1. Si desea dejar UnitedHealthcare Community Plan
Puede probar el servicio durante 90 días. Puede pedir dejar nuestro plan por cualquier razón en cualquier momento durante esos 90 días, si existe otro plan FHPlus disponible en el lugar donde vive. Si no se retira en los primeros 90 días de su cobertura, debe permanecer en el plan durante nueve meses más, a menos que tenga una buena razón (“causa justa”). Al finalizar su primer año en nuestro plan, puede cambiar a otro plan si lo desea y si existe otro plan FHPlus disponible en el lugar donde vive.
Estos son ejemplos de “causa justa”: • Nuestro plan de salud no puede
proporcionar una atención médica primaria adecuada para usted con tiempos de
transporte aceptables (si los proveedores generalmente se encuentran a 30 minutos o 30 millas de su lugar de residencia). • Nuestro plan de salud no cumple con los
requisitos del estado de Nueva York y, en consecuencia, nuestros miembros resultan perjudicados.
• Se muda fuera del área de servicio.
• Usted, el plan y el Departamento Local de Servicios Sociales (Local Department of Social Services, LDSS) coinciden en que la cancelación es lo mejor para usted. • No ofrecemos un servicio de cobertura
FHPlus que pueda obtener de otro plan FHPlus.
• Necesita un servicio relacionado con un beneficio que decidimos no cubrir y obtener el servicio de forma separada arriesgaría su salud.
• No hemos podido proporcionar los servicios según lo estipulado en nuestro contrato con el estado.
Si vive en los condados de Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Richmond, Cayuga o Madison, llame a Medicaid CHOICE de Nueva York al 1-800-505-5678 e informe que desea cambiarse a otro plan de Family Health Plus. Puede cambiarse por teléfono o solicitar un paquete de transferencia. Se le informará que el cambio se llevará a cabo para determinada fecha. Proporcionaremos la atención necesaria hasta entonces.
Si usted vive en los condados de Herkimer, Oneida, Onondaga u Oswego, comuníquese con el Departamento local de Servicios Sociales. Dígales que desea cambiarse a otro plan de Family Health Plus y le enviarán los formularios necesarios para realizar su transferencia. Rellene los formularios y
envíelos por correo o llévelos al Departamento local de Servicios Sociales. Se le informará que el cambio se llevará a cabo para determinada fecha. Proporcionaremos la atención necesaria hasta entonces.
2. Podría dejar de reunir los
requisitos del programa FHPlus de UnitedHealthcare Community Plan
Usted podría tener que dejar
UnitedHealthcare Community Plan si: • Se muda fuera del condado o área de
servicio;
• Tiene una modificación en sus ingresos que le impide cumplir con los requisitos de FHPlus;
• Se afilia a HMO u otro plan de seguros a través del trabajo;
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Nueva York
• Recibe cobertura de Medicare;
• Se afilia a un programa de atención médica a domicilio a largo plazo;
• Es encarcelado;
• Cumple 65 años de edad.
Usted tiene una cobertura “garantizada” por UnitedHealthcare Community Plan durante los seis (6) primeros meses de su inscripción,incluso si ya no cumple con los requisitos de FHPlus. Las razones para perder su idoneidad no deben estar relacionadas con el fallecimiento, mudanza a otro estado ni encarcelamiento. Durante este tiempo puede recibir los servicios que cubre nuestro plan. La cobertura garantizada no se aplica si elige abandonar UnitedHealthcare Community Plan.
3. Podemos solicitarle que deje UnitedHealthcare Community Plan
También puede perder su membresía de UnitedHealthcare Community Plan si con frecuencia: • Se niega a trabajar con su PCP en relación a su atención médica; • No acude a las citas; • Acude a la sala de emergencia para una atención que no es de emergencia;
• No sigue las reglas de UnitedHealthcare Community Plan;
• No rellena los formularios de forma honesta o no provee la información verdadera (comete fraude);
• Comete abuso o causa daño a miembros, proveedores o personal del plan;
• Actúa de manera tal que nos impide realizar lo mejor para usted y otros
miembros, incluso después de intentar solucionar los problemas.
4. Tal vez desee cambiar de FHPlus a Medicaid con un “pago deducible”
FHPlus no cubre todos los servicios que Medicaid cubre (como suministros médicos), y algunos servicios de FHPlus tienen
limitaciones que Medicaid no tiene (como terapia física).
Si tiene necesidades médicas que Medicaid podría satisfacer mejor y reúne los requisitos, tal vez pueda recibir Medicaid con un “pago deducible”.
Si sus ingresos son más altos que los permitidos por Medicaid, pero usted tiene facturas médicas que son superiores al monto de los ingresos que está por encima del nivel de Medicaid, esas facturas podrían ayudarlo a recibir Medicaid. Esto únicamente se aplica a las personas que:
• Son menores de 21 años; • Son discapacitadas o ciegas; • Tienen hijos menores de 21 años; • Son mayores de 65 años; • Están embarazadas (consulte también más abajo).
Debe comunicarse con el Departamento local de Servicios Sociales o la Administración de Recursos Humanos (HRA) para ver si esta es un opción para usted. Si lo es, le pedirán que cancele su inscripción de UnitedHealthcare Community Plan para que pueda recibir los beneficios de Medicaid. Puede solicitar que esto se realice rápidamente, si cree que la espera afectará a su salud o si presentó una queja porque no estuvo de acuerdo con la inscripción para FHPlus.
30 Manual para miembros de Family Health Plus