Características de los dispositivos “flow diverter”

Los FD son dispositivos trenzados construídos con forma de stent, con baja porosidad y alta cobertura metálica, son desplegados a través de un microcatéter posicionándolos para hacer un puente sobre el cuello del aneurisma, extendiéndolo entre la parte proximal y distal normal del vaso.

Los aneurismas se rellenan por la trayectoria de los vectores de flujo de entrada y salida, y las ramas regionales se llenan sobre la base de una caída de la presión, de arterial a venosa. Los gradientes de presión conducen el flujo a través de las ramas y mantienen su permeabilidad a pesar grados sustanciales de cobertura metálica que producen los dispositivos sobre sus ostium. Los diversores de flujo óptimamente diseñados son de una porosidad que induce eficientemente a la oclusión del aneurisma, mientras que al mismo tiempo que permite de forma fiable la permeabilidad de las ramas regionales cubiertas por el stent (idealmente se busca baja porosidad y alta densidad del poro). Con estos dispositivos, el operador hasta cierto grado, puede personalizar el grado de cobertura de área de superficie metálica durante el procedimiento, mediante la aplicación de tensión variable al microcatéter durante el despliegue, dando compresión de la malla sobre los segmentos del vaso parental, pero por otro lado, esta maniobra también causaría heterogenicidad en la porosidad a lo largo del dispositivo [244]. Una adecuada técnica de despliegue es fundamental, una inadecuada aposición con la pared puede producir disminución del flujo, formación de trombos en la interfase, seguido de

Figura 45 Efecto biológico

eventos tromboembólicos y posteriormente potenciales oclusiones incompletas, para intentar solucionarlo se puede usar un balón de angioplastia.

En cuanto a las características particulares de cada dispositivo diversor de flujo, el stent Silk + (Balt, Montmorency, France) (Fig. 46) y el Pipeline Embolization Device (PED; Covidien, Mansfield, MA), que son los dispositivos que llevan más tiempo en uso, tienen ambos 48 hilos para todos los diámetros disponibles y se ha dicho que ésto provoca que los dispositivos con diámetros más grandes tengan menor densidad de poro lo que puede condicionar menores tasas de oclusión aneurismática en el seguimiento, por lo cuál un diversor de flujo de más reciente aparición, el Surpass (Stryker

Neurovascular, Fremont, CA) hace cambios para intentar mantener la densidad del poro constante y aumenta en el diseño a 96 hilos para sus dispositivos de diámetro más grande, y así ofrecer tratamientos exitosos con un solo dispositivo manteniendo controlada la porosidad, sin aumentar el riesgo de oclusión de ramas arteriales realizando telescopaje de dispositivos [100]. Los reportes de las tasas de oclusión varían entre un 52% a >90% para el PED [134, 323, 397, 441], y para el Silk+ la oclusión aneurismática a 6 meses varía entre 68 y el 86% [27, 265, 340, 471], con el Surpass hay reportes del 94% [100] y con el FRED de un 100% [354], este último con muy pocos casos en su serie [105, 354].

Para aumentar las tasas de oclusión, algunos operadores telescopan los dispositivos (más frecuente con uso del PD), sobre todo en aneurismas muy grandes o de cuello muy ancho, y así aumentan la densidad del poro. Pero esto también produce que la porosidad y la densidad del poro no puedan ser controlados en las zonas de superposición, por lo

Figura 47 Uso de coils coadyuvantes en el tratamiento de un aneurisma basilar grande

tanto, el efecto diversor de flujo en los segmentos solapados del stent no puede ser determinado y se ha visto en estudios con aorta de conejo que al telescopar los dispositivos se pueden producir oclusiones inadvertidas de pequeñas ramas arteriales o perforantes [206, 422]. En el caso del stent Silk +, la casa comercial recomienda desplegar un stent Leo+ (Balt, Montmorency, France) antes del Silk + para dar más estabilidad o aumentar el efecto diversor del flujo, lo cual también podría tener influencia sobre la densidad del poro. Los resultados experimentales sugieren, que una alta y constante densidad del poro en toda la longitud del cuello aneurismático produciría una más eficiente diversión del flujo y una oclusión aneurismática duradera [399].

Con éstos dispositivos se podrían posicionar coils previos al despliegue del stent, si se requiere (Fig. 47). El uso de coils adicionales como se ha descrito para aneurismas grandes o rotos agudamente con la intención de inducir trombosis intrasacular temprana, se ha encontrado que no se asocia con un aumento de las tasas de oclusión aneurismática, pero se ha descrito el uso de coils en aneurismas grandes y gigantes para evitar la rotura aneurismática tardía como complicación, pero no se ha comprobado su efectividad [441].

La visibilidad fluoroscópica es mejor con los dispositivos más recientes (Surpass y Fred). El stent FRED (MicroVention, Tustin, California, USA) ofrece como ventaja, la habilidad del dipositivo de mantener su diámetro interno, disminuyendo el riesgo de plegamiento en zonas tortuosas como el sifón carotídeo y la experiencia que se ha tenido es que tiene pocas dificultades de despliegue, respecto a lo encontrado con los otros diversores de flujo, pero con éste dispositivo aún hay poca experiencia [105].

Otra de las ventajas generales con el uso de estos dispositivos es que se evita la manipulación intra-aneurismática reduciendo así el riesgo de rotura, también se dice que al no usar coils se pueden evitar el empeoramiento de los síntomas producidos por el efecto masa, pero contrariamente, los cambios inflamatorios producidos por la trombosis aneurismática podrían causar edema perianeurismático y empeoramiento transitorio de los síntomas, por lo cual este punto es relativo.

Sin embargo, aparte de las características de diseño del stent, hay mucha variabilidad en cuanto a las características anatómicas del aneurisma e individuales de cada paciente, lo que sumado a la experiencia del operador, es lo que influenciará el resultado final.