Stents autoexpandibles

Los stent balón expandibles se plegarían con los movimientos normales del cuello, produciendo la oclusión o estenosis de éstos, por lo cual se crearon los stent autoexpandibles que son usados para el “stenting” carotídeo extracraneal. Hay diferentes sistemas disponibles. El primero en obtener la aprobación de la FDA (NA Food and Drug Administration) fué el sistema Guidant Acculink (Boston Scientific Corporation Natick, USA), el cuál se usa con o sin dispositivo de protección distal (Accunet) [281].

 Stent autoexpandibles pequeños:

El primer stent aprobado por la FDA (NA Food and Drug Administration) para uso intracraneal fué el Neuroform (Boston Scientific Corporation Natick, USA) en el año 2002, el cuál era un stent autoexpandible de celda abierta, hecho de una aleación de níquel y titanio llamada nitinol, con alto grado de elasticidad, deformable y con memoria. No reenvainable. Los problemas que tenía este sistema eran que era más susceptible de migrar por su constitución y no daba un buen soporte para la liberación de los coils, que en ocasiones se herniaban debido a su baja fuerza radial. Tratando de solucionar los problemas que presentó este primer dispositivo un año después, sale el Neuroform 2 que empleaba un microcrocatéter hidrofílico, de mejor maniobrabilidad y en los años siguientes mejoras con los dispositivos Neuroform 2 Treo y Neuroform 3 con mejor navegabilidad, hasta llegar al Neuroform EZ en el 2010, el cual es de más fácil liberación y con el que se pueden usar varios microcatéteres para una más fácil manipulación. Disponible en diámetros de 2.5 a 4.5 mm y longitudes de 10 a 30 mm. El stent Enterprise (Cordis Neurovascular, Miami Lakes, FL), con aprobación de la FDA en el año 2007, es un stent autoexpandible hecho de nitinol, de celda cerrada, lo

Figura 32 Planeación de colocación de stent autoexpandible en 3D

que da más fuerza radial y proporciona un mayor soporte para minimizar el prolapso de los coils, además tiene un sistema de liberación que permite la recaptura y el reposicionamiento del stent hasta con un 70% de su despliegue. Otra característica es que se puede liberar con microcatéteres estándar, lo que diminuye el riesgo de perforación de pequeños vasos por desplazamiento de la guía. Son similares los porcentajes de recubrimiento metálico respecto al Neuroform pero puede presentar importante acortamiento durante su liberación (desde 1.1 a 4.7 mm), dependiendo del tamaño del stent y del diámetro del vaso aferente. Disponible en diámetro de 4.5 mm que puede ser usado en vasos de 2.5 a 4 mm y longitudes de 14, 22, 28 y 37 mm.

En el 2008 surge una modificación del stent Neuroform, llamado Wingspan (Boston Scientific) con mejoría en el sistema de liberación, aumento de la fuerza radial, con indicación para el tratamiento endovascular de la estenosis arteriosclerótica. También es un stent de celda abierta, no reenvainable.

El stent Leo (Balt, Montmorency, France) de uso en Europa desde el año 2008, no probado por la FDA para uso en Norte América, es un stent autoexpandible, hecho de nitinol, de diseño trenzado, de celda cerrada, que permitía el reenvainamiento y reposicionamiento del stent con hasta un 90% de liberación. Con gran cobertura metálica y con un efecto hemodinámico de stent diversor de flujo [362]. Posteriormente se comercializó una nueva generación llamada Leo +, con un ángulo de trenzado de 60 grados (Leo previo de 45 grados). Disponible en diámetros de 2.5, 3.5, 4.5 y 5.5 mm para vasos de 2.0 a 6.5 mm. Con longitudes de 12 a 75 mm. Tiene buena visibilidad pero puede tener acortamiento significativo tras la liberación.

El LVIS -Low profile Visualized Intraluminal Support- (MicroVention Incorporation, Tustin, USA), es un stent autoexpandible híbrido (celda cerrada/abierta), trenzado y con bordes acampanados, hecho de nitinol, buena aposición con la pared vascular, buena visibilidad, disponible en varios diámetros y longitudes. Con alta cobertura metálica para ayudar a promover la neoendotelización. Es reenvainable hasta el 80% de su despliegue.

Una reciente versión como micro-stent, el LVIS Jr. (MicroVention, Tustin, CA, USA), fué aprobado para uso en Europa, ofreciendo ventajas en el uso en arterias pequeñas de 2mm o menos [300].

El dispositivo Pconus “bifurcation aneurysm implant” (Phenox GmbH, Bochum, Germany), diseñado para uso en bifurcaciones arteriales, es autoexpandible, con estructura “stent like” , hecho de nitinol, de celda cerrada, formado por 4 pétalos distales y la base de éstos es como una corona hecha de fibras de polímero lo que previene la migración de coils al vaso parental. Indicado para aneurismas complejos de cuello ancho ubicados en bifurcaciones.

El stent Pharos (Micrus, San Jose, CA USA) fué lanzado en Europa en el 2006 para el tratamiento de la enfermedad isquémica. El Pharos Vitesse es una segunda generación de éste stent balón expandible para uso en estenosis isquémica y tratamiento de aneurismas de cuello ancho. Hecho de cobalto-cromo, con geometría de doble hélice, buena visibilidad, buena fuerza radial, buena aposición con la pared y poco acortamiento en el despliegue. Disponible en varios diámetros y longitudes. Hay pocos reportes sobre su uso [503].

Los stent cubiertos o “stent-grafts”, fueron dispositivos introducidos a finales de los 90`s para el tratamiento de enfermedad coronaria ateromatosa, aneurismas y pseudoaneurismas de arterias coronarias y manejo de la perforación vascular iatrogénica.

El uso neuroendovascular fué limitado a la exclusión de aneurismas extracraneales, los intracraneales proximales y pseudoaneurismas. El uso de este tipo de stents tuvo una serie de limitaciones, por lo cual actualmente estan en desuso, son relativamente rígidos y tienen un perfil pobre para la navegación intracraneal, no pudiendo ser posicionados donde se originan ramas arteriales, lo que impide su utilización intracraneal [396].

Smith y cols. [428] reportaron estenosis intra-stent u oclusión en 3 de 4 stents implantados para tratar pseudoaneurismas carotídeos.