Cefalea atribuida a trastorno de los ojos

El dolor ocular debido a procesos oftalmológicos es un problema frecuente y uno de los

síntomas más difíciles de evaluar (17)_{. No es infrecuente que este dolor sea referido como una}

enrojecimiento e inflamación que ayudarán a realizar el diagnóstico. Por otra parte, algunas cefaleas primarias se pueden manifestar por dolor orbitario e inyección conjuntival unilateral lo cual nos puede inducir a errores o retrasos en el diagnóstico con consecuencias irreparables.

Cefalea atribuida a glaucoma agudo

El glaucoma agudo o cerrado (GA) es la forma menos frecuente de glaucoma y se produce cuando el flujo de humor acuoso es bloqueado en su paso de la cámara posterior del ojo a la anterior a nivel del ángulo iridocorneal, ocasionando un aumento brusco de la presión intraocular. Frecuentemente es precipitado por la dilatación pupilar. Existen diversos factores predisponentes: edad avanzada, antecedentes familiares y ángulo iridocorneal estrecho. En raras ocasiones ocurre como una reacción idiosincrática a medicaciones, tales como topiramato y acetazolamida. A diferencia del glaucoma crónico, generalmente indoloro, típicamente el GA se manifiesta por ataques intermitentes de dolor ocular grave, cefalea, náuseas, vómitos, y fotofobia. Suele acompañarse también de visión borrosa o de halos alrededor de la luz, haciendo pensar que se trate de una crisis de migraña con aura. El examen oftalmológico revela presión intraocular elevada (típicamente superior a 30 mmHg), inyección conjuntival, aplanamiento de la cámara anterior, edema corneal y pupila dilatada fi ja o ligeramente reactiva.

El dolor del GA puede mejorar con analgésicos y se resuelve cuando la presión intraocular es controlada (medicación tópica, iridotomía periférica con láser).

Cefalea atribuida a defectos de refracción

La cefalea por defectos de refracción es poco frecuente y se produce por c ontracción prolongada de determinados músculos: músculo ciliar para mantener la acomodación prolongadamente (hipermetropía), músculos corrugadores y orbiculares para conseguir un efecto estenopeico al cerrar parcialmente los ojos (miopía). En el caso de la anisometropía y el astigmatismo, el mecanismo no está claro, aunque posiblemente se relacione con la visión borrosa.

Clínicamente suele tratarse de una cefalea de intensidad leve, frontal o supraorbitaria, que se desarrolla a lo largo del día o con las actividades que requieren fijar la mirada.

Remite al corregir el defecto de refracción.

Cefalea atribuida a heteroforia o heterotropía

El estrabismo manifiesto o heterotropía se caracteriza por una desalineación de los ejes visuales oculares mantenida en todo momento. Este problema se asocia a cefalea debido al mecanismo de supresión, que impide la diplopía binocular, produciéndose un sobreesfuerzo de músculos oculares para conseguir la fusión de imágenes.

En la heteroforia el estrabismo es latente y puede ocasionar cefalea frontal crónica y fatiga ocular con los esfuerzos visuales. La desviación ocular se puede apreciar con diversos tests (cristal rojo

de Maddox,cover-uncover, cover-cover ). La corrección del problema con prismas o cirugía hace

remitir los síntomas.

Cefalea atribuida a trastorno ocular inflamatorio

Diversos procesos inflamatorios oculares pueden originar dolor local y cefalea:

-Uveítis: Afecta a la úvea o capa vascular del ojo, que consta a su vez del iris, cuerpo ciliar y coroides. La inflamación del iris (iritis, uveítis anterior) es el tipo más frecuente, aunque cualquier capa de la úvea puede afectarse (uveítis media, posterior y panuveítis). Pueden se idiopáticas o secundarias a trauma, infecciones, procesos inmunológicos o granulomatosos. Los síntomas típicos incluyen inyección conjuntival, dolor ocular, lagrimeo, fotofobia y pérdida de visión.

-Escleritis: Es la infla mación de la esclera o capa más externa del ojo. Comparte causa s y síntomas

similares a la uveítis. El diagnóstico de ambas requiere un examen oftalmológico completo y el tratamiento dependerá de la causa. La aplicación de antiinflamatorios tópicos mejora los síntomas locales.

-Queratitis: Debido a su alta inervación, los procesos inflamatorios corneales producen un

intenso e identificable dolor que mejora parcialmente al cerrar los párpados y puede asociar fotofobia, lagrimeo, hiperemia conjuntival y visión borrosa o con halos. Las causas más frecuentes incluyen traumas, infecciones, síndrome ojo seco, exposición solar. El diagnóstico requiere examen con lámpara de hendidura.

-Enfermedad inflamatoria de la órbita: Puede tener un origen primario (pseudotumor orbitario)

o secundario (granulomatosis, infecciones o enfermedades inflamatorias sistémicas). Además de dolor en la órbita puede producir proptosis, inyección conjuntival, edema de palpebral y limitación de movimientos oculares. La RM de la órbita constituye la técnica de elección para el diagnóstico diferencial que debe hacerse principalmente con tumores, enfermedad de Graves, malformaciones vasculares y abscesos (celulitis orbitaria).

Cefalea atribuida a trocleitis

La tróclea es una estructura cartilaginosa en forma de anillo que sirve como punto de inflexión al tendón del músculo oblicuo superior y recibe inervación sensitiva de la primera rama del trigémino. Se puede presentar como:

a) Cefalea troclear primaria que afecta predominantemente a mujeres (90 %) y se caracteriza por

dolor opresivo en ángulo superior interno de la órbita, intensidad leve a moderada, irradiación a región frontal ipsilateral y exacerbación con la palpación y la supraducción del ojo afecto. No se asocia a síntomas autonómicos ni mejora con tratamientos antimigrañosos. Puede presentarse aislada o asociada a otras cefaleas, principalmente la migraña, pudiendo influi r en la modulación y el curso clínico de esta.

b) Cefalea troclear secundaria: El origen del dolor es un proceso inflamatorio de la región troclear

(trocleitis) que puede ser primaria o en el contexto de procesos inflamatorios sistémicos (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis). También se deben excluir tumores o sinusitis.

El diagnóstico exige la realización de TC o RM y estudios analíticos. Las infiltraciones trocleares con corticoides y anestésicos alivian rápidamente el dolor tanto en las formas primarias como

secundarias de cefalea troclear(nivel de evidencia: I; grado de recomendación: A)(18)_.