La cicatrización es un proceso continuo mediado por proteínas solubles (citocinas y factores de crecimiento) y células encargadas de la proliferación celular para el restablecimiento del tejido que ha sido lesionado. Hay dos tipos de cicatrización, de primera intención, que ocurre durante las primeras 12-24 horas después de haber sido cerrada la herida, al aproximar sus bordes con suturas, cintas, o algún dispositivo mecánico. El segundo tipo, de segunda intención, el cual se caracteriza porque no se alcanza a regenerar la arquitectura normal de la piel, esto es a consecuencia de una pérdida extensiva de tejido ya sea por un trauma severo o una quemadura, y cuyo tiempo de resolución dependerá de la extensión de la herida.25
1.2.3.1.- Tipos de cicatrización, según la unión de los bordes
Cicatrización por primera intención: Es el tipo de cicatrización más deseable, ya que se produce en tiempos breves y reduce el riesgo de infecciones causadas por la penetración de gérmenes en los planos submucosos o subcutáneos. Durante la cicatrización por primera intención se reproducen las tres fases de la cicatrización descritas con anterioridad. Después de una primera fase inflamatoria con la formación de una red de fibrina, los cordones celulares provenientes de las células basales del epitelio se funden para cerrar la herida.
La migración y la proliferación del tejido conjuntivo subyacente llevan a la formación de un tejido de reparación cicatricial que madura y se reorganiza. 25 Cicatrización por segunda intención: Por otro lado, este tipo de cicatrización se produce cuando no es posible acercar los márgenes de la herida y estos se encuentran distanciados (como, por ejemplo, en el caso de laceración o pérdida traumática de los tejidos blandos, o cuando se verifica una dehiscencia precoz de los márgenes de los colgajos). En este tipo de cicatrización el espacio que separa los márgenes de la herida será reparado por un tipo de tejido de neoformación denominado tejido de granulación. El mismo que es inicialmente rico en células hemáticas, bien vascularizado y en 24-48 horas se enriquece con fibroblastos provenientes de los tejidos adyacentes, responsables de la formación de tejido cicatricial. En los días sucesivos, el tejido de granulación evoluciona en un tejido fibroso denso caracterizado por fibras colágenas neoformadas y apiñadas entre sí. El proceso de cicatrización se concluye con la total transformación del tejido de granulación en un tejido cicatricial en el que los fibroblastos se transforman en miofibroblastos.30
El proceso de cicatrización de los tejidos puede estar influenciado por diversos factores generales y locales. Entre los factores generales que puede reducir las capacidades reparativas de los tejidos dañados, es necesario tomar en cuenta: las condiciones de salud del paciente, como las enfermedades debilitantes, las infecciones sistémicas, tratamiento con medicamentos esteroideos, respuesta inmunitaria alterada, radioterapia, diabetes, etc. Por otro lado en los factores locales tenemos, la presencia de material extraño y de tejido necrótico, la tensión del colgajo, la isquemia y la infección, la falta de sostén de los colgajos por parte de un tejido subyacente sano y bien vascularizado representan condiciones que pueden determinar una disminución de la fase de cicatrización.32
1.2.3.2.- Cicatrización de los alvéolos dentarios posterior a la exodoncia Se señala que la extracción dentaria reúne una serie de eventos que la convierten en una herida única en nuestro entorno odontológico. Por lo que es considerada primer una fractura abierta con una ruptura del recubrimiento superficial que deja expuesto al hueso. Se la considera también como una herida
infectada, pues se abre a una cavidad séptica donde conviven, aunque en forma saprofita, una serie microorganismos que pueden romper su equilibrio biológico, ante el hecho traumático de una extracción. En tercer lugar corresponde a una fractura con pérdida de sustancia, ya que la exodoncia dental interrumpe definitivamente la continuidad ósea. Además, el periodonto en su totalidad va a ser dañado irreversiblemente. La exodoncia activa la misma secuencia de inflamación, de epitelización, fibroplasia y de remodelación vista como prototipo en la piel, o en las heridas de la mucosa bucal. Como previamente se señaló, la cicatrización ocurre por segunda intención, y debe pasar un largo periodo de tiempo antes de que la herida se cure.25
Cuando un diente es extraído queda un alvéolo remanente, consistente de cortical ósea con un ligamento periodontal rasgado. El alvéolo se llena con sangre producto de la extravasación hemática como consecuencia de la ruptura de los vasos sanguíneos que nutren al diente, la cual se coagula para sellar el alvéolo y protegerlo así del medio ambiente bucal. La etapa de inflamación ocurre durante la primera semana de curación. Los leucocitos entran en el alvéolo para remover bacterias del área de la lesión y comenzar a eliminar restos tales como fragmentos de hueso, que se pudieran encontrar dentro del alvéolo. El tejido de granulación de aspecto blanquecino, se va transformando en tejido fibroso conforme disminuye la inflamación. Posteriormente surgen focos de osificación por acción de los osteoblastos y al mismo tiempo se pone en acción la reparación del epitelio mucoso proliferando y cubriendo todo el defecto, apoyándose en la matriz conectiva y osteoide. El epitelio migra sobre el tejido de granulación (capilares y fibroblastos) hasta hacer contacto con el otro borde de epitelio. Finalmente, durante la primera semana los osteoclastos se acumulan a lo largo de la cresta de hueso. Dos semanas después de la exodoncia, la cicatrización se caracteriza por una gran cantidad de tejido de granulación que llena el alvéolo. El proceso que comenzó durante la segunda semana se continúa durante la tercera y cuarta semana, tiempo en el cual culmina la epitelización del alvéolo. La cortical de hueso continúa reabsorbiéndose en las crestas y paredes del alvéolo y un nuevo trabeculado óseo se forma a lo largo del alvéolo. No es hasta el 4 o 6 mes después de la extracción, que la cortical de hueso cubre todo el alvéolo. Como el hueso llena el alvéolo, el epitelio migra a través de la cresta.
La única evidencia visible en el alvéolo después de un año es una pequeña cicatriz en el borde alveolar. El hueso alveolar ha sido remodelado y cubierto por periostio y mucosa quedando solo unos relieves en la cresta alveolar ósea perceptibles si esta es descubierta.32