Una vez realizada la exodoncia de la pieza dental seleccionada, el alveolo requiere una atención apropiada. Si hay una lesión periapical visible en la radiografía preoperatoria y no había granuloma unido al diente cuando este fue extraído, es sumamente necesario que la región periapical debe legrarse meticulosamente con una cureta periapical para extraer el granuloma o quiste. Por otro lado, si hay restos visibles, como cálculos, amalgama o fragmentos dentarios en el alveolo, se procede a extraer cuidadosamente con una cucharilla de legrado o una cánula de aspiración si fuese necesario. Sin embargo, es importante considerar que cuando no existen lesiones periapicales ni restos, el alveolo no debe legrarse ni ser manipulado. Por lo general los restos del ligamento periodontal y las paredes óseas sangrantes son la mejor condición para la formación del respectivo coagulo y una rápida cicatrización. 24
Inmediatamente después de la exodoncia dental, las tablas óseas vestibulolinguales expandidas deben comprimirse hacia su configuración original mediante la aplicación de una leve y firme presión digital, lo que ayuda a evitar las depresiones óseas que pueden haber sido causadas por una expansión excesiva de las corticales y más frecuentemente de la cortical vestibular.
Por otro lado, los órganos dentarios pueden ser indicados para extracción dental a causa de una enfermedad periodontal, en los cuales se puede visualizar tejido de granulación en exceso situado alrededor del rodete gingival. Si es el caso, debe prestarse especial atención a la hora de extraer este tejido de granulación mediante una cureta, tijeras de disección o una pinza mosquito con la finalidad de evitar un molesto sangrado por no haber retirado el exceso de tejido de granulación.
Finalmente es indispensable que el profesional odontólogo palpe el hueso a través de la mucosa que lo recubre para buscar proyecciones cortantes. Si existe
alguna, es necesario levantar inmediatamente la mucosa y alisar con precaución los bordes afilados con una lima de hueso o una gubia si fuese necesario. 24 1.2.- CONTROL INICIAL DE LA HEMORRAGIA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE GASAS y APÓSITOS
El control inicial de la hemorragia se consigue mediante el uso de gasas cuya dimensión irá variando de acuerdo a la zona a ser utilizada, estas se deben colocar húmedas sobre el alveolo post extracción.
La gasa debe colocarse de manera que cuando el paciente cierre la boca, encaje y presione ligeramente en el espacio previamente ocupado por el órgano dentario extraído. Al cerrar la boca, inmediatamente los dientes hacen presión sobre la gasa, y esta se transmite al alveolo post extracción dando lugar a la hemostasia. Si la gasa está colocada superficialmente o simplemente sobre la tabla oclusal, la presión aplicada al alveolo sangrante es insuficiente para conseguir una adecuada presión y una posterior hemostasia. Puede necesitarse una gasa mayor si se han extraído varios dientes o si la arcada antagonista es edéntula, todo dependerá de la cantidad de órganos dentales extraídos.25 1.2.1.- Elección del apósito
El objetivo principal es aliviar el dolor siguiendo con reducción de la inflamación y prevención de una infección crónica de tal manera que se mejore la sintomatología del paciente.26
Principios para la selección de apósitos
• Desbridación de la herida cuando se va a utilizar cierta clase de apósitos como los enzimáticos o de hidrogel, se debe considerar desbridar la herida cuando se utiliza un apósito altamente absorbente si la herida es altamente exudativa
• Considerar si la herida está infectada o con colonización crítica
• En heridas profundas o con cavidad
• Cantidad de exudado que produce la herida
• Necesidad de la herida de un recubrimiento Errores en la colocación de los apósitos
Los errores que se puede cometer a la hora de colocar un apósito son:
• No limpiar bien las heridas de tal manera que no se obtendrá ningún beneficio con el mismo.
• Realizar cambios inadecuados del apósito en tiempos erróneos.
• Olvidar si el apósito es reabsorbible o no reabsorbible
• No tomar en cuenta las indicaciones del fabricante en caso de usar una marca comercial.
• No explicar indicaciones al paciente acerca de la ingesta de comidas irritantes. 1.2.2.- CICATRIZACIÓN POSTEXTRACCIÓN
Posterior a una exodoncia dental, el proceso reparativo de los tejidos blandos, tales como encía y ligamento periodontal, así como tejido duro (hueso alveolar) da inicio inmediatamente.27
Una vez realizada la extracción del órgano dentario, el alveolo se cubre de sangre iniciando la formación del coágulo. Una semana después, el coágulo se remodela completamente sustituyéndose por tejido de granulación. Después de 2-4 semanas, los eritrocitos pueden ser observados entre las células mesenquimáticas, a pesar de no existir componentes típicos del coágulo. Los tejidos dominantes son el tejido de granulación y la matriz provisional, conformando entre un 30% a 50% del total de tejido que cubre el alveolo. Posteriormente con 6-8 semanas de cicatrización, la mayor parte del tejido de granulación es sustituido por la matriz provisional y el hueso reticulado ocupando entre un 60% y 35% respectivamente del alveolo. De este modo, la organización y arquitectura ósea es obtenida a las 24 semanas posteriores a la extracción.28 1.2.2.1.- FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN
Fumar: Existe una gran desventaja entre la cicatrización posterior a una extracción dental y el hábito de fumar de ciertos pacientes. Se ha comprobado
que la reducción dimensional en la altura ósea es de 0.5mm más, comparado con personas que no tienen el hábito de fumar.27
Extracciones con colgajo: Usualmente, las exodoncias dentales complicadas que son realizadas con colgajo mucoperióstico causan una pérdida de inserción y resorción ósea de 0.6 mm. Posteriormente en aproximadamente dos meses, existe una disminución en el volumen de 0.5 – 0.7 mm comparado con la exodoncia simple realizada sin colgajo.29.
Localización de la zona edéntula: La reabsorción vertical de la cresta ósea va a ir variando según la zona de la extracción. Generalmente, en la región de molares se observa una reabsorción alveolar mayor en comparación con la zona de premolares, siendo factores considerables la edad y estado de salud en general del paciente a tratar. 27
1.2.2.2.- PRINCIPIOS DE CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS