CIRUGÍA

La cirugía sigue siendo el “gold estándar” en el tratamiento del cáncer esofágico; de hecho es el único tratamiento que en algunos pacientes puede dar alguna posibilidad de supervivencia a los 5 años. La esofagectomía es la operación estándar que se usa en el tratamiento de los tumores esofágicos en sus estadios más tempranos 40,57,75,223,225-226.

El abordaje quirúrgico depende de las características del tumor, de su localización y de la experiencia del cirujano y su equipo, pues existen centros donde se especializan en este tipo de intervenciones. Básicamente el abordaje puede ser transtorácico (el más usado) o transhiatal, usándose este último más en el mundo occidental 57.

La esofagectomía vía transtorácica derecha supone una laparotomía y una toracotomía del lado derecho, y esto conlleva una anastomosis en el tórax superior (técnica de Ivor-Lewis que se suele usar para los tumores del tercio inferior y de la UEG) o en el cuello (técnica de los tres campos –cuello, tórax, abdomen- o de McKeown que se usa para tumores de tercio medio y superior) 40,57,223.

La resección del esófago distal y su ulterior reconstrucción se puede abordar también vía torácica izquierda o vía toracoabdominal. Estas técnicas se suelen emplear en el tratamiento del AC esofágico.

La esofagectomía vía transhiatal evita la toracotomía pero no la laparotomía y la anastomosis que se realiza ahora en el cuello. Esta técnica presenta como principal ventaja su menor agresividad y menor compromiso cardiorrespiratorio 40,223_{. También parece tener} menos complicaciones tipo quilotórax e infección de la herida quirúrgica que son más frecuentes en la otra técnica 228.

La transtorácica permite una visualización mejor del tumor facilitando así una disección completa tanto del órgano como del tejido adyacente y de los ganglios linfáticos 223. Su principal inconveniente es que presenta muchas complicaciones sobre todo respiratorias (neumonías nosocomiales) y no se recomienda en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ni en cardiópatas con historia de infarto antiguo o de isquemia 223,228.

No se han encontrado diferencias en cuanto a morbilidad, mortalidad operatoria y supervivencia a largo plazo entre ambas técnicas, siendo la mortalidad en muchos casos en torno al 10% y en algunos estudios en menos del 5%. Sin embargo los dos procedimientos se acompañan de complicaciones en 30-50% de los casos 40.

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Una complicación importante en el abordaje transhiatal es la afectación del recurrente que podría llegar a parálisis, siendo esta lesión relativamente frecuente (10% de los operados con esta técnica) 223. También en esta operación son más frecuentes las pérdidas que se producen por la anastomosis 57.

Para la anastomosis se puede usar tanto el estómago como el colon ya ascendente, ya descendente. Algunos cirujanos prefieren el estómago por ser este órgano fácilmente movilizable, tener una vascularización supletoria y alcanzar el cuello y la base de la lengua en el momento de la unión quirúrgica. Otros prefieren el colon teniendo en cuenta que esta técnica implica 3 anastomosis en el tracto digestivo, lo que conlleva una mayor morbilidad aunque los resultados sean excelentes.

Para la reconstrucción se puede usar el lecho que deja el esófago extirpado o la localización subesternal, que facilitaría el que el propio paciente sea el que empuje por medios mecánicos (manualmente) el bolo alimenticio hacia el abdomen 223_.

En los últimos años se han realizado resecciones más radicales que son las que se conocen como esofagectomías en bloque. Aunque no suelen dar recurrencias implican una gran experiencia en esta técnica por lo que la practican cirujanos muy selectivos. Consiste en una resección radical del tubo esofágico, llevándose un bloque de tejido de 10 cm. por encima y por debajo del tumor que incluya el esófago torácico, el conducto torácico, la vena ácigos, el pericardio posterior y partes blandas del mediastino posterior.

A pesar de lo aparatosa y radical de la intervención las esofagectomías en bloque han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes incluso con la enfermedad ligeramente avanzada (T3N1) y menos de 9 ganglios afectados, en comparación con la técnica transhiatal 228-229_.

Una completa linfadenectomía incluye disecciones a nivel cervical, torácico y abdominal (linfadenectomía en tres campos). Se han encontrado metástasis en el 20% al 30% de los ganglios cervicales extirpados por esta técnica, razón por la cual muchos de los cirujanos japoneses prefieren esta intervención y algunos logran demostrar un alargamiento de la supervivencia al aplicarla 230.

Un inconveniente importante de la linfadenectomía en tres campos es el aumento de la broncorrea y la aplicación necesaria de ventilación mecánica, además de la posible afectación del nervio recurrente. La esofagectomía transhiatal incluye la resección de los ganglios abdominales y mediastínicos inferiores, mientras que la transtorácica permite la realización de una linfadenectomía en dos campos (torácico y abdominal) 223_.

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Los dos ítems más importantes tras la resección quirúrgica son la supervivencia y la calidad de vida con que quedan los pacientes. La supervivencia parece ser similar en los dos tipos de tumores más frecuentes (AC y CCE) y en líneas generales es bastante corta si no se ha abordado el tumor en un estadio precoz (I ó IIA) 57,223.

Dado que en muchos casos la esofagectomía es paliativa, la calidad de vida se convierte en el principal objetivo tras la cirugía. Las limitaciones físicas más frecuentes son la incapacidad para realizar actividades cotidianas y síntomas como fatiga o dificultades en la deglución. En muchos casos hay que esperar de 6 a 9 meses para comprobar alguna mejoría en estos síntomas, lo cual choca con la poca expectativa de vida que tienen muchos de estos pacientes 223,231.

El factor más determinante para la calidad de vida en el postoperatorio es la aparición o no de recurrencias. El tener que volver a tratar el tumor obliga en muchos casos a tratamientos paliativos en los que puede incluirse la cirugía, pero siempre ensombreciendo lamentablemente el pronóstico. También supone una merma en la calidad de vida el que aparezcan estrecheces en las anastomosis practicadas 231.

El vaciamiento gástrico retardado y el RGE son síntomas más frecuentes en la vía transtorácica. La eritromicina podría ser útil para mejorar el vaciamiento pero el RGE es muy difícil de tratar por contener bilis 232. También puede aparecer diarrea por la vagotomía aunque ésta se suele resolver con el tiempo. Otros síntomas como náuseas y sensación de plenitud pospandrial se pueden controlar con variaciones en la dieta 223.