Cistectomía radical y derivación urinaria.

a) Indicaciones para CR: La CR abierta (CRA) con linfadenectomía pélvica bilateral (LNPB) es el tratamiento de elección con un excelente control locorregional en los pacientes con TVMI localizado (cT2N0M0) o localmente avanzado (cT3a-T4a, N0-NX, M0). También puede ser un tratamiento inicial para pacientes con TVNMI de alto riesgo y recurrentes, TVNMI (Tis, Ta-1G3)

32 refractarios a instilaciones con BCG o pacientes con enfermedad papilar extensa que no puede ser controlada con RTUv o terapia intravesical31,69, _. b) Tiempo de CR: Según un estudio poblacional estadounidense de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), se ha llegado a la conclusión de que un retraso de más de 12 semanas tiene un impacto negativo en la SCE70_.

No obstante, existen variantes histológicas que nos harían cambiar la actitud inicial. Las variantes anidada y micropapilar, así como el carcinosarcoma tienen peor pronóstico, con lo que la CR se debe considerar en el momento del diagnóstico, independientemente del estadio tumoral. Sin embargo, el carcinoma urotelial de células pequeñas y el ADC deben ser tratados con NAC antes de la cirugía69_.

c) Técnica y extensión de la CR: En los hombres, incluye la extirpación de la vejiga, próstata, vesículas seminales, los uréteres distales y los ganglios linfáticos regionales31_{. En las mujeres la CR incluye una exenteración pélvica} anterior (vejiga, uretra, vagina adyacente, útero, uréteres distales y los ganglios linfáticos regionales).

Son importantes los márgenes ureterales positivos, ya que presentan un mayor riesgo de recurrencia del tracto superior. El análisis de la muestra congelada de los uréteres y la uretra tiene una alta sensibilidad y especificidad para la detección de márgenes quirúrgicos71_.

La LNPB es parte integral de la CR. En un estudio reciente se objetivó que el cruce del drenaje linfático era muy común, con lo que si se realizaba una linfadenectomía pélvica unilateral se perdía hasta el 40% de las adenopatías positivas72_{. La extensión de la disección ganglionar y la experiencia individual}

33 de cada cirujano influye significativamente en la morbilidad perioperatoria y en la supervivencia tras la CR.

La extensión de la linfadenectomía no se ha establecido hasta la fecha. La LNPB estándar (nivel 1) se define como la extirpación de las adenopatías alrededor de la ilíaca común, con el uréter como borde medial, así como de iliaca externa, iliaca interna, obturador y presacros de manera bilateral (un tercio de los ganglios positivos se sitúan alrededor de la arteria ilíaca común). La LNPB ampliada o extendida (nivel 2) incluye todos los ganglios linfáticos en la región de la bifurcación aórtica y vasos ilíacos presacros y comunes medial al cruce de los uréteres. Los bordes laterales son el nervio genitofemoral, caudalmente la vena ilíaca circunfleja, el ligamento lacunar y el ganglio linfático de Cloquet, así como la zona descrita para la linfadenectomía estándar. Una LNPB súperextendida (nivel 3) se amplia cranealmente al nivel de la arteria mesentérica inferior31,69 _{(Gráfico 5).}

Aunque no existen datos sobre el número mínimo de ganglios que se debe obtener, parece que al menos 10 ganglios linfáticos son suficientes para evaluar el estado linfático73_{.Según diferentes estudios, la LNPB extendida} estaría asociada con una mejoría en la SLR a 5 años69_.

34 d) Tipos de abordaje en CR: Actualmente la CRA se considera el abordaje de elección para el tratamiento del TVMI. No obstante, la CR laparoscópica (CRL) y la robótica (CRR) son técnicas mínimamente invasivas con morbimortalidad y resultados oncológicos similares al procedimiento abierto. En general en los diferentes estudios comparativos como el de Aboumarzouk74_{, donde se realizó} una revisión sistémica según las directrices de Cochrane y PRISMA75_{, se han} objetivado en la CRL un tiempo quirúrgico más largo, aunque con menos pérdida de sangre, menor tiempo para iniciar la tolerancia, menos necesidad de analgesia y una menor estancia hospitalaria. No se han objetivado diferencias entre la CRL y la CRA en cuanto a rendimiento de la LNPB, principales complicaciones y resultados oncológicos. Sin embargo, la principal limitación de estos estudios es que se incluyen pequeñas cohortes de pacientes, con lo

Gráfico 5: Diferentes extensiones de la LNPB. (IMA: Arteria mesentérica inferior; AA: Aorta abdominal; RCIA y LCIA: Arteria iliaca común derecha e izquierda; R EIA y R IIA: Arteria iliaca externa e interna derecha; L EIA y LIIA: Arteria iliaca externa e interna izquierda)

35 que se necesitan más estudios aleatorizados que comparen dichas técnicas para equiparlas a la cirugía abierta.

e) Derivación urinaria (DU): Desde un punto de vista anatómico existen tres alternativas como DU tras la CR:

• Derivación abdominal: ureterostomia cutánea, conducto ileal o colónico,

diversos tipos de bolsas continentes abocadas al abdomen (derivaciones cutáneas continentes).

• Derivación uretral: que incluye varias formas de bolsas gastrointestinales

unidas a la uretra (derivación ortotópica o neovejigas).

• Derivación rectosigmoidea.

En la Reunión Internacional sobre el Cáncer de Vejiga de la European Association of Urology (EAU) de 201276_{, concluían que las derivaciones} rectosigmoideas no desempeñan ningún papel en EE.UU, aunque tienen cierto valor en pacientes pediátricos y el mundo en desarrollo; las derivaciones cutáneas tienen un papel secundario y que las DU más realizadas son el conducto ileal (42,2%) y las neovejigas (18-38%). Varios estudios han comparado ciertos aspectos de la calidad de vida (función sexual, continencia urinaria e imagen corporal), en cohortes de pacientes con diferentes tipos de DU. Cualquiera de ellas tiene sus problemas específicos. Continúan discutiéndose los criterios para la selección del procedimiento más adecuado para cada paciente, así como los resultados y las complicaciones asociadas con las opciones disponibles de DU.

En los centros con gran volumen la derivación ortotópica se ha convertido en la DU de elección. El íleon terminal es el segmento gastrointestinal más utilizado para realizar la neovejiga31_{, que debe ser un}

36 reservorio de baja presión con una capacidad adecuada y debe vaciar hasta su finalización. Se consigue mediante la detubulización del fragmento intestinal y dándole una forma esférica76_.

Si la recurrencia pélvica se desarrolla, por lo general no tiene un impacto significativo en la función del reservorio ortotópico. La recidiva uretral en estos pacientes parece rara y suele producirse en los tres primeros años77_.

Si nos planteamos una DU ortotópica o sospechamos afectación uretral es obligada la toma de biopsia en el momento de la RTUv. Estas biopsias se deben tomar desde el cuello vesical hasta el verumontanum a ambos lados en el hombre y en los límites inferiores del cuello vesical para las mujeres También se podrían tomar biopsias congeladas durante la CR, aunque la probabilidad de falsos negativos es de hasta el 50%78_{. El carcinoma urotelial presente en la} uretra, en los conductos o estroma prostático es la principal indicación de uretrectomía y por lo tanto excluye la realización de neovejiga. No obstante, si la uretra prostática distal está libre de cáncer, podría indicarse una DU ortotópica31,76_.

En general, se requieren tres requisitos para realizar una DU ortotópica: una función renal adecuada, un intestino sano y un esfínter uretral funcional. Las contraindicaciones para una DU ortotópica son similares para hombres y mujeres (Tabla VII)76_.

Los resultados oncológicos después de una sustitución vesical ortotópica o con conducto ileal son similares en términos de recurrencia local o metástasis a distancia.

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