CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

 Incontinencia de esfuerzo significativa  Estenosis uretral compleja

 Comorbilidades severas que requieren un tiempo quirúrgico corto.  Radioterapia pélvica previa.

 Enfermedad localmente avanzada (estadio T4)  TVMI extenso en cuello vesical en la RTUv

f) Complicaciones tras CR: Cuando se describen las complicaciones quirúrgicas de la CR, independientemente del medio de abordaje, se requiere un sistema de clasificación estandarizado y reproducible de las mismas. El más utilizado es la clasificación de Clavien. La mortalidad se debe informar tanto para el postoperatorio de 30 y 90 días. Las complicaciones tempranas se definen como aquellas que ocurren dentro de los primeros 90 días después de la cirugía y las tardías las que ocurren a partir de entonces69_{. En diferentes} estudios se ha objetivado una mortalidad perioperatoria de aproximadamente el 1,2-3% a los 30 días y 2,3 a 5,7% en 90 días31,79_{. En cuanto a las} complicaciones tempranas se han descrito en torno al 58% de los pacientes y la morbilidad tardía dependerá del tipo de DU, aunque suelen oscilar en torno el 40,8%76_.

Se describen como FR de complicaciones la edad avanzada, el sexo femenino, la cirugía abdominal previa, la enfermedad extravesical y la RT previa69_{. Las complicaciones quirúrgicas pueden surgir de la cistectomía, la} linfadenectomía, la anastomosis intestinal o la DU. El íleo paralítico es común

38 durante el postoperatorio, mientras que la obstrucción del intestino delgado o fístula intestinal ocurre en el 8,7% de los pacientes80_.

En los conductos ileales hasta un 48% de los pacientes desarrollan complicaciones tempranas, incluyendo infecciones del tracto urinario, pielonefritis, fístulas urinarias y estenosis ureteroileales. A largo plazo se han descrito problemas del estoma hasta un 24% de los casos. En cuanto a la DU ortotópica caben destacar las complicaciones a largo plazo como la incontinencia diurna (10.8%) y nocturna (20-30%), la estenosis ureterointestinal (3-18%) y los trastornos metabólicos31_.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que las complicaciones médicas constituyen una gran proporción de la morbilidad después de la CR. Se incluyen complicaciones tromboembólicas, cardíacas, pulmonares, infecciosas, metabólicas y renales. Las tasas de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar son del 5% por lo que siempre se debe dejar profilaxis en forma de heparina de bajo peso molecular, así como fomentar la deambulación precoz69_.

g) Seguimiento tras CR: Los protocolos de seguimiento se basan normalmente en los patrones de recurrencia que se han objetivado en las series retrospectivas, puesto que los ensayos prospectivos descritos son insuficientes hasta el momento.

- Recurrencia local (RL): En los tejidos blandos en el área quirúrgica o en la zona de la LNPB. La afectación ganglionar por encima de la bifurcación aórtica se debe considerar recurrencia metastática. Existe una probabilidad de RL del 5-15%, sobre todo durante los primeros 24 meses. Sin embargo, la recurrencia tardía puede ocurrir hasta 5 años después de la cirugía. El estadio patológico y

39 la afectación ganglionar son factores predictivos de RL, así como los márgenes positivos, la extensión de la LNPB y la QT perioperatoria. Los pacientes con RL tienen mal pronóstico, con supervivencia de 4-8 meses incluso con tratamiento (QT, la cirugía local o la RT)31_.

- Recurrencia a distancia (RD): Ocurre hasta en el 50%. Es más frecuente en pT3/4 y en pacientes con N+. Los lugares típicos de RD son los ganglios linfáticos, pulmones, hígado y hueso. Casi el 90% de la RD aparece en los 3 primeros años después de CR, sobre todo en los primeros 2 años. La mediana de supervivencia de los pacientes con enfermedad metastática tratados con QT es de 9-26 meses31_.

Más del 50% de las metástasis se diagnostican después de la aparición de los síntomas. Hay que considerar la posibilidad de una mayor supervivencia en pacientes con enfermedad metastásica mínima sometidos a tratamiento multimodal, incluyendo metastasectomıa31_.

- Recurrencia como TTUS: Según diferentes series, los tumores uroteliales secundarios representan el 20% de todas las recidivas después de CR para TVMI81_{. Según un estudio retrospectivo de Volkmer et al.}82_{, donde se} analizaron 1420 CR, se han descrito cinco FR para la recidiva como TTUS (CIS vesical o ureteral, tumor multifocal, tumor uretral, margen positivo en el uréter distal en la CR y sexo masculino) con un riesgo del 0,8% de recidiva a 15 años de la CR si sólo tenían un FR, mientras que el riesgo aumentaba a 13,5% si tenían tres o cuatro FR.

Aproximadamente el 75% de las recidivas como TTUS se detectan cuando son sintomáticas, siendo en este caso la tasa de supervivencia significativamente menor que los pacientes con recurrencia asintomática83_{. En}

40 el seguimiento para la detección de TTUS, se pueden utilizar las citologías urinarias y el URO-TAC, aunque el intervalo óptimo para el seguimiento, aún no está estandarizado69_.

La ureterorrenoscopia (URS) con biopsia es el método de elección para el diagnóstico histológico de una recidiva como TTUS69_{. La nefroureterectomía} (NUR) es el tratamiento estándar para los pacientes con recurrencia invasiva del tracto superior y logra mejorar la supervivencia83_{. En cuanto a la} linfadenectomía regional en pacientes sometidos a NUR es de limitado valor diagnóstico y terapeútico31,69_.

- Recurrencia uretral (RU): El riesgo de RU es baja y se suele producir después de un tiempo medio de 14-24 meses en el 3,7 a 8,1% de los hombres sometidos a CR, con mayor riesgo en aquéllos con afectación prostática84_{, o} aquellos con CR por TVNMI o historia de TVNMI recurrente31_{. En las mujeres la} tasa de RU es del 0,8%-4,3% y es mayor cuando existe afectación del cuello vesical o de la vagina85_{. Además se ha objetivado que el riesgo de RU después} de una derivación ortotópica (0,9%-4%) es menor que tras una derivación no ortotópica (6,4%-11,1%)31,86_.

La uretroscopia con biopsia es el método de elección para el diagnóstico de la RU69,84_{. Si la RU es no invasiva, una estrategia de conservación uretral es} la resección transuretral87_{. En casos de CIS uretral, el uso de BCG intrauretral} semanal durante 6 semanas ha mostrado tasas de remisión completa del 80%, Para la RU invasiva la uretrectomía es la técnica de elección, proporcionando supervivencia a largo plazo31,69_{. No se ha encontrado que la uretrectomía} concurrente con la CR en varones ni mujeres otorgara ningún beneficio de supervivencia respecto a la uretrectomía de rescate69,87_.

41 En general, tras la CR se recomienda un seguimiento más estrecho en aquellos pacientes con enfermedad localmente avanzada o afectación ganglionar. Podría realizarse un TAC cada 4 meses durante el primer año tras la CR, cada 6 meses hasta el tercer año y anual a partir de entonces31_{. Además} de la vigilancia oncológica, los pacientes sometidos a DU requieren un seguimiento funcional. Las complicaciones relacionadas con la DU se detectan en el 45 % de los pacientes durante los primeros 5 años del seguimiento88_.

2.6.4. Quimioterapia adyuvante (QTAdy).

Actualmente, la QTAdy tras CR para los pacientes con enfermedad pT3/4 y/o N+ y M0 sigue siendo objeto de debate (Tabla VIII)31_.

A partir de la evidencia actual, no está claro si la QTAdy inmediata o la QT en el momento de la recidiva es superior o no, o si los dos enfoques son equivalentes en cuanto a SG90_{. Se han objetivado buenos resultados en cuanto} a SLR con regímenes de combinación con cisplatino, sobre todo en pacientes con afectación ganglionar única y buen estado funcional31_{. No obstante, según} la publicación de los metaanálisis más recientes como el de Leow et al91_{.; se ha} fortalecido el papel de la QTAdy para el CV, aunque aún con bajo nivel de evidencia.