1.1 Citoquinas pro-inflamatorias

Los aspectos que determinan el desarrollo de manifestaciones graves en algunas personas infectadas por DENV, han sido parcialmente identificados. Entre éstos se encuentra la producción de citoquinas, las cuales son moléculas necesarias en la modulación de la respuesta inmunitaria ante la presencia de infecciones; sin embargo pueden desencadenar respuestas inadecuadas en las personas. Los eventos generados debido a la desregulación de la respuesta tipo-1 (pro-inflamatoria) puede contribuir a múltiples aspectos en la patogénesis de la forma grave del dengue

(Chakravarti A. & Kumaria R., 2006). En el presente estudio se objetivó un incremento significativo de las concentraciones séricas de TNF-α, IL-6, IL-12 e IL-17 en los pacientes con dengue en la fase aguda (FA) y de recuperación precoz (FRP) de la enfermedad, con respecto al grupo control representado por individuos sanos, excepto los valores de la IL-17 que se normalizaron a valores basales en esta fase (FRP). Además, TNF-α e IL-6 mostraron asociación significativa con la severidad de la enfermedad. Las concentraciones de IL-1β permanecieron en niveles equivalentes en todos los grupos analizados (FA, FRP, FRT y en los controles sanos y con OIVF).

El TNF es uno de los más importantes mediadores, fundamental en el desencadenamiento de reacciones inflamatorias del sistema inmunitario innato (Hehlgans T. et al., 2005). Nuestros hallazgos concuerdan con los descritos por Braga E. et al., (2001);Chakravarti A & Kumaria R., (2006); y más recientemente por Levy A. et al., (2010), al observar concentraciones séricas de TNF-α e IL-6 incrementadas en pacientes con dengue. Sin embargo, otros estudios describen concentraciones de TNF-α inalteradas, en pacientes con dengue en el Oeste de la India (Priyadarshini D. et al., 2010) y en Gaboneses infectados con DENV-2 (Becquart P. et al., 2010), quienes sugieren que las diferencias en las características de la población o en el estatus inmunológico previo, pudieran explicar estas discrepancias.

Se evidenció incremento prolongado y significativo de las concentraciones de TNF-α predominantemente en los pacientes con DCSA y DG con respecto al grupo control sano, datos similares a los descritos por varios autores quienes relacionan

esta citoquina con la severidad de afectación, encontrando sus valores más elevados en los pacientes con DG (Houghton-Triviño N. et al, 2010; Nguyen T. et al, 2004; Braga et al., 2001). Otros investigadores, han demostrado un incremento plasmático de IL-6, TNF- α e IL-1β en pacientes con dengue, pero no hallaron asociación del TNF con la severidad de la enfermedad (Bozza F., 2008). Estos datos sugieren una inconsistencia en los niveles de TNF-α encontrados en las diferentes formas clínicas de dengue leve y grave.

Los niveles de TNF-α incrementan por síntesis de la célula diana activada por el DENV y por sobreproducción del IFN-γ en los pacientes con dengue (Kurane I., 2007). La persistencia de los niveles elevados de TNF en la fase de recuperación precoz comparada con el grupo control sano, puede indicar alteración de la homeostasis y astenia, sugiriendo que aun en esa fase evolutiva persiste la activación celular.

El origen del incremento de TNF-α durante la infección por DENV es un aspecto fisiopatológico relevante. Algunos autores, señalan que aunque las células T son las responsables de la erradicación del virus, también tienen un importante papel en la patogénesis, a través de la producción de citoquinas y mediadores los cuales actúan sobre el endotelio vascular para producir aumento de la permeabilidad y como consecuencia DG (Fink J. et al. 2006).

Asimismo, se ha observado que las células T CD4+ y CD8+ reactivas al DENV producen predominantemente TNF-α, TNF-β y quimioquinas, incluyendo la proteína 1β inhibidora de macrófagos, al interactuar con las células presentadoras de antígeno (CPA) infectadas por este virus, incrementando la eficiencia de la lisis de las células infectadas in vitro (Rothman A., 2004). Este estudio demuestra que la interacción de los diferentes serotipos de DENV con el monocito es suficiente para inducir a estas células a producir TNF-α, y establece la posibilidad de su contribución en el incremento sérico de esta citoquina en los pacientes con DG. Aunado a esto y como posible causa de incremento de la infectividad del virus, el TNF-α no interfiere en la capacidad de replicación del DENV en el sistema monocito/macrofágico (Wati y col., 2007).

El TNF-α es un potente desencadenante de síntesis de IL-6 (Couderc R. et al., 2004), y se le caracteriza por provocar indirectamente daños en dengue mediante la producción de IL-6 (Andersen K. et al., 2008).

Se han descrito concentraciones altas de la IL-6 en las etapas tempranas del dengue (Becquart P et al., 2010) y asociadas con la severidad de la enfermedad (Juffrie M. et al, 2001). Nuestros resultados demuestran, que tanto en la fase aguda como en la de recuperación precoz o convaleciente los pacientes con dengue independientemente de la gravedad de la enfermedad tienen aumentada de manera significativa la concentración de IL-6 al compararlos con el grupo control sano. Sin embargo, el incremento de esta citoquina fue significativamente mayor en los grupos

con DCSA y DG, con respecto a las encontradas en los pacientes con DSSA y con grupo control, lo que corrobora que esta citoquina está involucrada en la forma grave de dengue, hallazgos que concuerdan con los obtenidos por otros autores recientemente (Levy A. et al., 2010; Bozza FA., 2008).

La IL-6 puede causar lesión tisular, dado que sus concentraciones altas están implicadas en la patología de algunas enfermedades, especialmente en pacientes con DG. Además, desempeña un papel crucial en aumentar la producción local y sistémica de auto-anticuerpos anti-plaquetas y anti-endoteliales, valores elevados del activador de plasminógeno tisular (tPA), y deficiencias en la coagulación que conducen a la extravasación plasmática, hemorragias y muerte en los pacientes con DG (Rachman A. et al., 2006;Suharti C. et al., 2002).

Estudios previos han demostrado que el TNF-α y la IL-6 están asociados con la severidad de la enfermedad en la infección por dengue, mientras que las concentraciones de IL-1β no (Levy A. et al., 2010, Kuno l. et al., 1994, Hober D. et al., 1993), estos hallazgos coinciden con los encontrados en el presente estudio, donde los niveles de IL-1β en suero de los pacientes con dengue se mantuvieron en valores basales.

Otra citoquina proinflamatoria evaluada en los pacientes con dengue fue la IL- 12, la cual es producida por los fagocitos mononucleares y células dendríticas (Chen Y. et al., 2002; Libraty D. et al., 2001), estimulados por infecciones bacterianas,

parasitarias o virales (Abbas A. et al., 2009). La IL-12 es un potente inductor de citoquinas, particularmente de IFN-γ, en células T y NK. Existen evidencias que demuestran la presencia de un cambio que va desde una respuesta de tipo TH1 observada en pacientes con dengue leve hasta la de tipo TH2 en DG (Chaturvedi U. et al., 2006, 2000). La respuesta TH1 está relacionada con la defensa mediada por los fagocitos y linfocitos T citolíticos CD8+, frente a las infecciones, especialmente las

ocasionadas por microorganismos intracelulares (Abbas A. et al., 2009).

En nuestros datos se observó un incremento de IL-12 en los pacientes con dengue en FA y FRP, con respecto a los pacientes en FRT y al grupo control sano. Estos hallazgos apoyan en parte lo demostrado en la India por Pacsa A et al., (2000),

quienesdeterminaron en pacientes con dengue los niveles más altos de IL-12 en los primeros cuatros día después del inicio de síntomas, a partir de los cuales se observó disminución progresiva hasta el día 9, en la que no se detectó la misma. De igual manera, Masaki H. et al (2002) señalan aumento transitorio de esta citoquina en un viajero japonés infectado por DENV-3. Contrario a esto, en Indonesia se indicó en un estudio, ausencia de respuesta mediada por IL-12-p40 en pacientes con dengue comparado con los controles negativos al virus (Juffrie M. et al., 2002).

Al asociar las concentraciones de IL-12 con la severidad de la enfermedad, no se encontró relación de esta citoquina con las diferentes formas clínicas de los pacientes estudiados. Sin embargo, se observó que los pacientes con DSSA presentan concentraciones séricas superiores a las encontradas en los grupos con

DCSA y DG en la FA, manteniéndose hasta la FRP. Esta observación podría ser un indicio de que esta citoquina tiene un efecto protector para el paciente con dengue, si este es el caso, se podría asomar la posibilidad de que IL-12 pueda utilizarse como marcador predictivo de la evolución clínica de pacientes infectados por DENV.

La clasificación de las células T CD4+ colaboradoras ha sido revisada actualmente debido a la identificación de la familia de la IL-17 y sus funciones efectoras. Las células reguladoras TH 17 productoras de IL-17 desempeñan un papel fundamental en la respuesta contra bacterias de crecimiento extracelular y hongos. Asimismo, se ha descrito para ellas un efecto pro-inflamatorio que le permite hacer de puente entre la inmunidad innata y la inmunidad adquirida (Betteli E. et al., 2007; Matsuzaki G. et al., 2007). Aunque estas células se han descubierto recientemente, su hiperfunción ya se ha asociado a procesos inflamatorios crónicos y autoinmunes promovidos, fundamentalmente por su efecto pro-inflamatorio (Korn T. et al., 2007). Se han sugerido implicaciones de autoinmunidad en la patogénesis del dengue. Se ha demostrado la reacción cruzada de los anticuerpos anti-NS1 del DENV con células endoteliales y plaquetas humanas, conduciendo al daño celular e inflamación (Lin C. et al., 2006).

Nuestros resultados revelan un incremento significativo de las concentraciones de IL-17 en el suero de los pacientes con dengue en la FA de la enfermedad al compararlas con las del grupo control sano. Estos datos relevantes, coinciden con los recientemente descritos por Becquart P. et al (2010) en pacientes con dengue

durante los primeros días de la infección. Así mismo, se ha descrito que las células TH17 a través de la secreción de la IL-17 parecen tener potencial en la patogénesis del DG por inducción de varias citoquinas (Gupta N & Chaturvedi UC, 2009). Sin embargo, previo a estos reportes otros autores observaron valores indetectables de IL-17, IL-5 e IL-12 en pacientes con dengue en Niterói (Río de Janeiro) (Bozza F. et al., 2008).

Es muy poca la información que existe sobre la función de la IL-17 en las infecciones virales y muy específicamente en la infección por DENV. Asimismo, no se encontró asociación de la IL-17 con la severidad de la enfermedad. Sin embargo, se observó un incremento de esta citoquina proinflamatoria en los pacientes con infección secundaria y en el grupo con OIVF cuando se compararon con el grupo control sano.

En general, ningún parámetro estudiado en los pacientes con dengue fue asociado con un solo serotipo del virus. La intensidad y el patrón de respuesta de TNF-α, IL-6 e IL-17 no variaron de manera relevante al asociarlas con el serotipo viral infectante. Los niveles circulantes de IL-12 incrementararon en los pacientes con infección por DENV-1 y DENV-3, no se esperaba que un serotipo viral específico pudiesa ser responsable de las alteraciones en la infección por DENV.

Tambien, las cuatro citoquinas estuvieron incrementadas en la IP por el virus; mientras que en la IS sólo los valores séricos de TNF-α e IL-6 se observaron

elevados, sugiriendo que ambas citoquinas están involucradas en la infección forma grave de dengue.