Clínica de los helomas interdigitales de los dedos menores del pie

Los helomas interdigitales en los dedos menores del pie siempre tendrán su origen en estas hiperpresiones óseas que hemos descrito. Sin embargo, clínicamente, no siempre se formarán estos helomas en la piel que cubre las dos superficies óseas implicadas, es decir,

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en los dos dedos que forman ese espacio interdigital. En una gran mayoría de ocasiones, únicamente se formarán en uno de los dedos, en aquel que la superficie ósea está causando una mayor hiperpresión o presión primaria, mientras que la superficie ósea del dedo contiguo, solo actúa como plano rígido contra el que se recibe esa hiperpresión, pero no es el causante primario de esa fuerza mecánica de compresión. En otros casos, encontramos que el heloma interdigital se forma en los dos dedos implicados, en la piel que cubre las prominencias óseas causantes, pero uno de los dos helomas es el único que tiene repercusión clínica, mientras que el otro es asintomático. Por último, también podemos encontrar casos, en los que el heloma interdigital se forme en los dos dedos implicados, sobre las prominencias óseas que están causando la hiperpresión y los dos helomas sean sintomáticos, aunque es muy probable que el paciente refiera mayor sintomatología en uno. Esta variabilidad clínica será determinante tenerla correctamente identificada para establecer el principal agente etiológico y, por tanto, planificar adecuadamente el tratamiento.

Las características clínicas de los helomas interdigitales en los dedos menores del pie serán el principal factor para su diagnóstico. Todos los helomas, independientemente de su lugar de formación, tienen características en común, ya que se trata de lesiones hiperqueratósicas

circunscritas y bien definidas.16 _{Los helomas presentan una forma cónica,}46 _{con una}

proliferación de queratina que se dirige hacia la dermis, la cual se define como núcleo. La presión de este tejido hiperqueratósico será la causante del dolor, por tanto, el dolor será definido por la mayoría de pacientes como un dolor punzante. Los helomas ejerce presión debido a que, de media, están un 73% menos hidratados que la piel normal y, por tanto, es

un tejido menos elástico.47 _{El dolor que produce el heloma digital se produce por la}

compresión de nervios sensitivos en la dermis e hipodermis.16 _{El dolor fisiológico en el pie,}

se experimenta como una respuesta aguda a la lesión o lesiones, desencadenado por el

funcionamiento normal del sistema nervioso central y periférico.48-50 _{De este modo,}

entendemos que cuando las características del heloma, en lo referente a tamaño y localización, cumplen las condiciones para producir un grado de compresión que provoque la irritación de los nervios sensitivos alojados en la piel, en condiciones normales de funcionamiento del sistema nervioso central y periférico, aparecerá el dolor. El tamaño del heloma será un factor directamente proporcional en el desencadenamiento del dolor. A mayor tamaño, mayor compresión de los nervios sensitivos de la piel. Sin embargo, a nivel interdigital, los helomas no suelen presentar un gran tamaño y si suelen provocar un dolor

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exacerbado. Esto es debido al segundo factor que influye en la aparición del dolor provocado por los helomas interdigitales, su localización.

Las prominencias óseas de las falanges que desencadenan la hiperpresión sobre la piel, son un foco activo de presión sobre estos nervios sensitivos de la piel. Por tanto, la suma de estas dos presiones serán las causantes de la aparición del dolor. El dolor puede tener una intensidad variable pero éste dificultará o imposibilitará calzarse y caminar con normalidad. Los síntomas pueden ser los suficientemente intensos como para afectar gravemente la

marcha de una persona.20 _{Si el dolor afecta a la marcha de la persona se desencadenará una}

marcha antiálgica que puede tener repercusiones clínicas en el resto del aparato locomotor.

Mentz et al.,51 _{establecen una clara relación entre el dolor en el pie, por cualquier causa, y el}

equilibrio y la capacidad funcional de la persona. De modo que, en el caso de las personas mayores, cuando se erradica el dolor en el pie, mejora la movilidad y la independencia de

dichas personas.51

Los helomas interdigitales en los dedos menores del pie, como ya hemos indicado anteriormente, reciben el término de heloma de molle o heloma blando, por gran parte de la bibliografía, pero esta terminología se debe principalmente al aspecto clínico del heloma interdigital. En el examen clínico de estos helomas se observa una lesión circunscrita, con una sobreelevación variable, una coloración blanquecina y un aspecto esponjoso. La coloración blanquecina y el aspecto esponjoso, es debido a la maceración del tejido por la

falta de evaporación de la humedad que se produce en los espacios interdigitales. 15, 16, 46, 52, 53

Esta humedad no contribuye como causa de formación del heloma, solo contribuye dando

la característica blanda a la lesión.18, 32 _{Se trata esencialmente, de un heloma que ha}

absorbido una cantidad considerable de humedad por la transpiración insuficiente de la zona, lo que lleva a la maceración característica. El uso del calzado, unido a la proximidad de los dedos, hace que la piel de los espacios interdigitales carezca de una adecuada transpiración, favoreciendo la humedad que dará ese aspecto al heloma interdigital (Figura 16 y 17).

70 Figura 16. Heloma interdigital blando 4º

dedo

Figura 17. Heloma interdigital blando 5º dedo

En los espacios interdigitales de los dedos menores del pie, no solamente vamos a encontrar helomas con estas características clínicas de heloma blando, también podemos encontrar helomas duros. Aunque la bibliografía, tradicionalmente asocia el heloma blando digital o de molle a los espacios interdigitales, y el heloma duro digital al dorso o, en menor medida, al pulpejo de los dedos, el heloma duro también puede aparecer en los espacios interdigitales (Figura 18). La coloración y la textura vendrán dadas por la humedad presente en la zona donde se localice el heloma, de modo que, si no está presente esa humedad, el heloma interdigital será igual que el localizado en otras zonas de los dedos. Los helomas

duros, presentan una coloración amarillenta y se caracterizan por ser duros y secos.54-57

Figura 18. Heloma interdigital duro

Los helomas interdigitales en los dedos menores del pie, como los formados en otras zonas de los dedos del pie, suelen tener un borde bien definido de color rojo. Esta piel que rodea inmediatamente el heloma, por lo general presenta este aspecto eritematoso, debido a la irritación y congestión en la dermis. Por el contrario, el núcleo del heloma, suele presentar

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un color más oscuro, debido a la mayor acumulación de queratina. En ocasiones, en el núcleo del heloma, aparecen manchas oscuras, que no son más que pequeños hematomas, totalmente deshidratados debidos a la rotura de capilares por la hiperpresión recibida en la zona (Figura 19).

Figura 19. Hematoma en heloma interdigital

Los helomas en el pie, incluidos los interdigitales, presentan una evolución común, la cual podemos entender como diferentes estadíos del heloma. Previamente a la formación del heloma, se produce un área de eritema, la cual dará paso a la formación de la hiperqueratosis y el heloma. Si la presión persiste en niveles elevados se producirá la inflamación de la bolsa serosa y un higroma, llegando a evolucionar a la formación de una

úlcera cuando la presión supera el límite soportable por la piel.16 _{Es frecuente, que los}

helomas, se acompañen de inflamación. La infección aparece en los casos más graves, donde la ulceración es subyacente, quedando ésta en evidencia cuando se procede a

deslaminar la queratosis (Figura 20 y 21).17

Figura 20. Heloma interdigital infectado Figura 21. Heloma interdigital infectado tras deslaminar heloma

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La asociación entre helomas e hiperqueratosis y la formación de úlceras en pacientes diabéticos está ampliamente descrita en la bibliografía y son varios los estudios que indican el aumento del riesgo de desencadenar una úlcera en el lugar de formación de un heloma,

en los pacientes diabéticos.58, 59 _{García Morales et al.}60 _{realizaron un estudio en el que}

midieron la calidad de vida a través del cuestionario SF-36 a pacientes diabéticos con y sin úlceras en el pie, mostrando una evidencia significativa de mayor calidad de vida en los

pacientes diabéticos que no presentan úlceras en el pie.60 _{Por tanto, el correcto diagnóstico}

de los helomas en el pie, así como su adecuado manejo, será un factor necesario para prevenir la formación de úlceras y, por tanto, mejorar la calidad de vida de los pacientes diabéticos.

Los helomas interdigitales, pueden desencadenar otro tipo de lesiones asociadas como

infecciones fúngicas,52 _{dado el grado de maceración de los tejidos que frecuentemente}

encontramos en el espacio interdigital. Aunque coexistan las dos lesiones, presentan una sintomatología muy diferenciada, en la que el heloma interdigital será doloroso a la presión, mientras que las tinea pedís, no cursarán con dolor, siendo su principal sintomatología el

picor y escozor.61-63

Los helomas interdigitales, en el momento de su diagnóstico clínico, debe de realizarse un diagnóstico diferencial con otras lesiones que cursen también con la formación de tejido queratósico o tengan un aspecto macerado. El diagnóstico diferencial debe realizarse

principalmente con infecciones fúngicas de los espacios interdigitales,64 _{aunque como ya}

hemos indicado, la sintomatología tan diferenciada, no causará gran dificultad para su diagnóstico diferencial. Otra lesión con la que se debe de realizar el diagnóstico diferencial es con la verruga ocasionada por el virus del papiloma humano. Estas verrugas, cuando

aparecen en el pie no suelen tener una gran incidencia en los espacios interdigitales,65 _{lo que}

puede dificultar su diagnóstico. Presentan un aspecto clínico hiperqueratósico, blanquecino

y con un punteado hemorrágico,66 _{de modo que comparte características con los helomas}

interdigitales. En los atletas especialmente, las verrugas en el pie deben de ser una de las

lesiones dérmicas con la que se realice el diagnóstico diferencial.67 _{A pesar de un aspecto}

clínico coincidente con los helomas interdigitales y una sintomatología común, ya que las dos lesiones provocarán un dolor punzante, que se exacerba al presionarlas, tenemos varias características clínicas que permitirán su diferenciación. De esta manera, los helomas interdigitales se localizarán sobre las superficies óseas prominentes de las falanges. Si el heloma interdigital presenta un punteado negro por la formación de un hematoma en el

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heloma, cuando deslaminemos el heloma no habrá sangrado, ya que el hematoma está deshidratado, mientras que si deslaminamos la hiperqueratosis de la verruga y llegamos hasta el puenteado negro, sí habrá sangrado, ya que en el caso de la verruga, el puenteado negro está ocasionado por capilares dérmicos que se alojan en el interior de la verruga. Otras características que nos permiten realizar este diagnóstico diferencial será la presencia de papilas dérmicas hipertróficas en el interior de la verruga, mientras que en el heloma veremos su núcleo, el cual podemos diferenciar aplicando alcohol sobre la lesión y observando cómo adquiere un tono traslúcido. Además en el caso de la verruga, el paciente nos refiere un aumento de su tamaño constante, mientras que en el heloma interdigital su formación dependerá de la hiperpresión en la zona.

Las lesiones queratósicas que aparezcan en los espacios interdigitales de los dedos menores del pie, son susceptibles de realizar un correcto diagnóstico diferencial con el heloma

interdigital, ya que podemos encontrar casos como el descrito por Genovese,68 _{en el que un}

paciente fue tratado de heloma de molle desde 1969 hasta que en 1972, y mediante una biopsia fue diagnosticado con la enfermedad de Bowen, teniendo que recurrir a la

amputación de toda la zona afectada por el carcinoma.68

El diagnóstico y registro del heloma interdigital en los dedos menores del pie se puede complementar con diferentes herramientas para poder establecer un correcto tratamiento,

así como para poder evaluar su pronóstico y evolución.20 _{Dentro de estas herramientas}

destacamos:

ƒ Fotografía clínica. Es a veces una herramienta útil para la documentación de la lesión y el seguimiento.

ƒ Pruebas de laboratorio. Necesaria para la diabetes o la artritis reumatoide si se sospecha.

ƒ Biopsia. En raras ocasiones, una evaluación microscópica de los hallazgos histológicos podría ser necesaria para diferenciar un heloma interdigital de otras lesiones, pero si existen sospechas de otra lesión queratósica o una evolución tórpida del heloma interdigital con el tratamiento adecuado serán motivos de indicación de la biopsia.

ƒ Estudios de radiodiagnóstico. Son útiles para identificar la presencia y magnitud de las prominencias óseas causantes del heloma interdigital y/o deformidades digitales implicadas en la hiperpresión de la zona.

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ƒ Estudios biomecánicos del pie. Determinan la posibilidad de alteraciones biomecánicas implicadas en la formación de los helomas interdigitales.

El principal elemento de radiodiagnóstico utilizado, como prueba complementaria, en el diagnóstico de los helomas interdigitales en los dedos menores del pie, es la radiografía convencional. Pero para la realización de estas radiografías utilizaremos marcadores

cutáneos radiopacos situados sobre el heloma interdigital.19, 36, 37, 64, 69, 70 _{De este modo,}

podemos identificar en la radiografía la localización del heloma, y así relacionarla con la o las prominencias óseas de las falanges implicadas en su formación (Figura 22 y 23). Con proyecciones dorso-plantares, y ocasionalmente oblicuas internas y/o externas, tendremos las series radiográficas necesarias para el diagnóstico de los helomas interdigitales de los dedos menores. Estas series radiográficas deben realizarse con el paciente en carga, ya que no se da la misma disposición digital en carga que en descarga.

Figura 22. Heloma sobre el que se coloca testigo radiopaco

Figura 23. Testigo radiopaco en radiografía

En la actualidad, en el mercado se disponen de instrumentos que permiten medir las propiedades biofísicas de la piel, como el grado de deshidratación de la epidermis y la

elasticidad de la piel. Hashmi et al.72 _{utilizan algunos de estos instrumentos, concretamente}

el Corneometer®, Cutometer®, Visioline® y Visioscan®, en su estudio comparativo entre

la piel normal y la piel hiperqueratósica en el pie.72 _{Sin embargo, estos instrumentos no}

tienen una gran utilidad clínica para el diagnóstico y clasificación de los helomas, de modo que mantenemos el diagnóstico clínico como el principal elemento de diagnóstico de los helomas interdigitales en los dedos menores del pie y el diagnóstico radiológico con testigo

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radiopaco, como la principal prueba complementaria para identificar la prominencia ósea implicada como factor etiopatogénico.