Clasificación de los patrones de la frecuencia cardiaca fetal

Una variedad de sistemas para la interpretación de registros fetales se ha extendido alrededor del mundo.82-84 Estos sistemas han ido evolucionando a lo largo del tiempo en terminología y clasificación.

En el año 2001, los sistemas preponderantes eran el sistema Dublín y el sistema FIGO. El sistema Dublín85 (Tabla 1) clasificaba los registros fetales en cuatro categorías: (1) Normal, (2) No tranquilizador, (3) Sospechoso y (4) Ominoso.

Ante un trazado sospechoso u ominoso, se recomendaba toma de pH de calota y si esta técnica no era posible o no estaba disponible, parto en la mayor brevedad posible.

El sistema FIGO86 clasificaba los registros en tres categorías: (1) Normal, (2) Sospechoso y (3) Patológico, tal y como se describe a en la Tabla 2. Ante un trazado sospechoso o patológico se recomendaba toma de pH de calota y si no se disponía de esta técnica, parto en la mayor brevedad posible.

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Cualquier sistema de interpretación debe estar basado, en la medida de lo posible, en la evidencia existente (teniendo en cuenta que en algunas áreas hay ausencia de la misma), además de ser simple y aplicable a la práctica clínica.

Tabla 1. Sistema Dublín para la clasificación de RCTG

Categoría Características

Normal Línea de base 120-160 lpm Variabilidad normal ( > 5 lpm) Presencia de aceleraciones Ausencia de desaceleraciones No

tranquilizador

Taquicardia moderada (160-180 lpm) con variabilidad normal Patrón de desaceleraciones variables leves

Patrón de desaceleraciones precoces Variabilidad reducida (3-5 lpm) Sospechoso Taquicardia marcada ( > 180 lpm)

Taquicardia moderada con variabilidad reducida Bradicardia moderada (100-120 lpm) con variabilidad reducida Variabilidad mínima ( < 3 lpm)

Patrón de desaceleraciones variables moderadas Ominoso Taquicardia marcada con variabilidad mínima

Bradicardia marcada (< 100 lpm) prolongada Patrón de desaceleraciones tardías

Patrón de desaceleraciones variables severas

Dado que la respuesta cardiaca fetal es un proceso dinámico, el análisis del trazado será evolutivo, ya que las anomalías pueden agravarse, combinarse o prolongarse. La evaluación del trazado debe ser por tanto continua y regular en el tiempo.

La categorización del trazado queda limitada al periodo de tiempo durante el cual es evaluado. El trazado debería ser interpretado en el contexto clínico global. Situaciones como la hiperdatia, la fiebre intraparto, o anomalías del desarrollo fetal, van a garantizar la aparición de patrones anómalos de la FCF intraparto en un gran número de gestantes.

39 Tabla 2. Sistema FIGO de clasificación de RCTG

Categoría Características

Normal Línea de base 110-150 lpm Variabilidad 5-25 lpm

Sospechoso Línea de base entre 100-110 lpm o 150-170 lpm Variabilidad entre 5-10 lpm > 40 minutos o > 25 lpm Desaceleraciones variables

Patológico Línea de base < 100 lpm ó > 170 lpm Variabilidad < 5 lpm durante > 40 minutos Desaceleraciones variables severas

Desaceleraciones precoces repetitivas severas Desaceleraciones prolongadas

Desaceleraciones tardías Patrón sinusoidal

El sistema actualmente vigente, y más utilizado alrededor del mundo, se estableció según la reunión celebrada en 2008 por el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD).36 Este grupo de trabajo recomendó para la categorización de los patrones de la FCF un sistema dividido en tres categorías:

Categoría I

Estos trazados deben incluir todos los siguientes supuestos:

Línea de base:

 Frecuencia cardiaca normal entre 110-160 lpm Variabilidad de la línea de base:

 Moderada entre 5 y 25 lpm Aceleraciones:

 Presencia o ausencia de las mismas Desaceleraciones:

 Ausencia de desaceleraciones tardías y de desaceleraciones variables  Presencia o ausencia de desaceleraciones precoces

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Categoría II

Incluye aquellos trazados que no se encuadran ni en la categoría I ni en la categoría III, pudiendo ser cualquiera de las siguientes combinaciones:

Línea de base:

 Bradicardia (< 110 lpm) no acompañada de variabilidad mínima  Taquicardia (> 160 lpm)

Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal:  Variabilidad disminuida (3-5 lpm)

 Variabilidad ausente no acompañada de desaceleraciones recurrentes  Variabilidad marcada (> 25 lpm)

Aceleraciones

 Ausencia de aceleraciones tras estimulo fetal Desaceleraciones

 Desaceleraciones periódicas o episódicas

 Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad mínima o normal

 Desaceleración prolongada (más de 2 minutos pero menos de 10)  Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad normal  Desaceleraciones variables atípicas

Categoría III

Los trazados de la categoría III incluyen tanto:

Ausencia de variabilidad y uno de los siguientes:  Desaceleraciones tardías recurrentes  Desaceleraciones variables recurrentes  Bradicardia

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Los trazados incluidos dentro de la Categoría I son normales. Un trazado dentro de esta categoría es fuertemente predictivo de un estatus acido-base fetal normal en el momento de la observación, sin compromiso de bienestar, con resultados neonatales, test de Apgar y pH normales.

Los trazados incluidos dentro de la Categoría II son indeterminados. Estos trazados no son predictivos de un estatus bioquímico fetal anormal, pero identifican fetos que pueden estar potencialmente en peligro, aunque no han desarrollado un grado de hipoxia o acidemia que pueda resultar en una encefalopatía neonatal.87

Dado que un objetivo importante de la monitorización intraparto es la extracción del feto antes del desarrollo de grados dañinos de hipoxia, el manejo correcto de estos trazados es primordial para conseguir un buen resultado neonatal.

Requieren una identificación temprana, la instauración de medidas de resucitación intraútero (comentadas más adelante) y un periodo de observación variable en función de la fase del parto, teniendo en cuenta todas las circunstancias clínicas asociadas (Algoritmo 1).

Los trazados incluidos en la Categoría III son anormales. Estos trazados son predictivos de un estatus fetal ácido-base anormal en el momento de la observación. Requieren una evaluación y actuación temprana, y preparación para un parto inminente.

La presencia de elementos tranquilizadores mejora el pronóstico en la valoración del trazado respecto a la existencia o no de compromiso fetal:

I. Presencia de aceleraciones II. Una variabilidad moderada

III. Normalización de la FCF tras aparición de patrón anómalo: el retorno a la línea de base anterior al evento con variabilidad normal y desaparición de desaceleraciones.

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La aparición de elementos no tranquilizadores en el trazado supone una mayor posibilidad de afectación fetal. Dentro de estos incluimos:

I. Pérdida de aceleraciones

II. Disminución de variabilidad (mínima o ausente) con aplanamiento del trazado III. Dificultad para evidenciar la línea de base (trazado pseudo-ondulatorio) IV. Persistencia y agravación de anomalías del trazado: severidad y repetición

En la Conferencia de Consenso celebrada en 2008 por el NICHD36 los expertos reconocieron que a pesar del uso ubicuo de la monitorización fetal, prácticamente no se había realizado ningún trabajo que examinara los patrones de la monitorización fetal y estimara su asociación y capacidad predictiva para acidemia y resultados neonatales en una gran cohorte no seleccionada.