lactante de 8 meses de edad, sexo femenino, con antecedentes de una prima materna con marcha claudicante, ser producto de embarzo gemelar a termino, resuelto por cesarea, sin datos de hipoxia neonatal. su desarrollo psicomotriz normal. solo ha padecido cuadros catarrales, sin complicacion aparente. esquema de inmunicacion al corriente. es presentada a consulta por que su madre le nota un pliegue mas profundo en muslo derecho, con dificultad para la abduccion de caderas y queja discreta a esta maniobra.
en la exploracion que se corrobora lo mencionado y ademas aparienciade acortamiento del muslo. el resto de la exploracion es normal.
1- en el caso anterior, ¿cuál es el estudio mas practico a solicitar para avanzar en su diagnostico?
a)-resonancia magnetica. b)- tomografia axial.
c)- radiografia simple y ultrasonido. d)-artografia.
179 2- si un reporte radiologico describe: ausencia del nucleo cefalico femoral derecho,
ubicación de metafisis femoral en el cuadrante infero-externo de hilgenreiner y angulo acetabular de 40º, sin lesion oseas liticas o neoformativas, ¿su diagnostico es?
a)- secuela de artritis infecciosa en cadera. b)- hipogenecia femoral derecha.
c)- secuela de fractura obstetrica femoral. d)- displasia del desarrollo de cadera. e)- son correctas c y d.
3- en el caso de un diagnostico de displasia de cadera ¿la conducta correcta es? a)- tratamiento quirurgico inicial.
b)- colocar dispositivo de abduccion de caderas. c)- explicar la importancia de un tratamiento temprano. d)- referir al especialista.
e)- todas son correctas excepto a.
4- en la displasia del desarrollo de cadera ¿los factores de riesgo son? a)- antecedente familiar y sexo femenino.
b)- embarazo gemelar y presentacion pelvica. c)- oligohidramnios.
d)- hiperlaxitud ligamentaria. e)- todas son verdaderas.
respuestas:
180 3.- FRACTURAS COMUNES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
El miembro superior por tener una gran movilidad y por ocuparse en forma constante de las más variadas actividades está sujeto a una gran diversidad de lesiones.
Analizaremos las más frecuentes .
Mano: Las lesiones de la mano a menudo cursan con incapacidad, por no darles la importancia que tienen y potencialmente pueden dejar una invalidez permanente.
Las lesiones por aplastamiento de las falanges son frecuentes y particularmente dolorosas.
Las fracturas de las falanges deben ser cuidadosamente alineadas y fijadas ya sea con férulas externas o bien mediante osteosíntesis. La inmovilización no debe ser prolongada, ya que la mano desarrolla rigidez con extrema facilidad. Las “3 B” son: la fractura del beisbolero (avulsión del tendón extensor de los dedos ) la del boxeador (fractura del 5º metacarpiano) y la fractura de Bennett (fractura luxación del 1er. metacarpiano).
Las fracturas del escafoides se producen en adultos jóvenes por una caída con la mano en dorsiflexión y desviación radial. Son lesiones potencialmente graves ya que con frecuencia desarrollan seudoartrosis y quedan secuelas dolorosas.
Fractura de Colles: Es una fractura de la metafísis distal del radio y ocurre en mujeres maduras con osteoporosis postmenopausica y senil, por una caida sobre la mano en extensión y pronación.
Clínicamente presenta la deformidad clásica en “dorso de tenedor”, con edema tumefacción y dolor.
Radiográficamente hay 2 tipos principales que son la estable y la inestable, con gran conminución .
181 Tratamiento, se efectúa la reducción cerrada y la inmovilización con yeso por 6 - 8
semanas. Posteriormente se efectúan ejercicios de rehabilitación, ya que existe tendencia a la rigidez de la mano y la muñeca. Muchos casos ameritan tratamiento quirúrgico .
Las fracturas diafisarias del cúbito y del radio son muy inestables debido a las diversas acciones musculares que ahí actúan por lo que requieren osteosíntesis la mayoría de las veces.
Fractura de Galeazzi: Fractura distal de radio con luxación del cúbito.
Fractura de Monteggia: Fractura proximal del cúbito con luxación de la cabeza radial.
La fractura del olécranon se debe a una caída con flexión súbita del codo y es del tipo avulsión. Los fragmentos se separan por la fuerte tracción del triceps. A menudo el tratamiento es quirúrgico, con fijación interna y compresión.
Las fracturas de la cabeza radial son frecuentes en adultos jóvenes por una caida con la mano y el codo en extensión presenta dolor, tumefacción y limitación dolorosa de la pronosupinación.
El tratamiento puede ser reducción cerrada e inmovilización con yeso por 4 - 6 semanas, seguido de una rehabilitación eficaz. Cuando hay una gran fragmentación o desplazamiento será preferible la extirpación de la cabeza del radio.
La luxación del codo ocurre por caida sobre la mano con ligera flexión o con hiperextensión del codo. La deformidad y la incapacidad son evidentes y se comprueba con las radiografias simples. Se trata mediante reducción cerrada e inmovilización con férula de yeso.
La fractura luxación del codo es una lesión más grave que requiere reducción quirúrgica y deja secuelas de rigidez articular.
182 Las fracturas intercondileas del húmero suceden por caidas sobre el codo flexionado. Son
lesiones articulares y pueden dejar graves secuelas de rigidez articular.
Su tratamiento es quirúrgico y no siempre es posible efectuar osteosíntesis satisfactorias, sobre todo cuando existe mucha conminución.
Las fracturas de la diáfisis del húmero por lo común son producidas por un golpe directo y presenta un trazo transversal.
Cuando existe un trauma indirecto regularmente es una fuerza torsional que produce una fractura helicoidal.
Habitualmente las fracturas del húmero consolidan sin problemas.
Debido a que el nervio radial se adosa íntimamente a la diafisis del húmero con frecuencia se
lesiona, sin embargo su recuperación es la regla.
El tratamiento debe intentarse en forma cerrada con inmovilización con férulas y en la mayoría de los casos será suficiente. Otros casos requerirán tratamiento quirúrgico.
Las fracturas del cuello y cabeza del húmero son comunes en ancianos con osteoporosis. Habitualmente son impactadas y por consecuencia estables y sólo requieren un breve período de inmovilización seguido de rehabilitación temprana.
Luxaciones del hombro. La anterior es la más frecuente, ocurre en adultos jóvenes y deportistas.
Su tratamiento es la reducción cerrada e inmovilización con vendaje tipo Velpau por 3 semanas.
Las maniobras para reducción son la hipocrática, que está proscrita porque puede dañar el plexobraquial. La maniobra de Kocher es la indicada para efectuar la reducción. Las complicaciones son la rigidez articular y la luxación recidivante.
Fracturas de la clavícula: ocurren por una caida sobre la mano o bien directamente sobre el hombro.
183 El tratamiento habitualmente es conservador mediante vendajes en “8”. Estas lesiones
cursan sin secuelas.
Cuando son segmentarias o expuestas está indicado el tratamiento quirúrgico.
Bibliografía.
Salter R. B. Trastornos y lesiones del sistema musculosqueletico 2a. De. Salvat. Magge.- Ortopedia 2a. De. Interamericana McGraw-Hill
Skinner.- Diagnóstico y tratamiento en ortopedia.- Manual Moderno. AH Creenshaw.- Cirugía ortopédica de Campbell Intermédica.
PREGUNTAS.
1.- La fractura del escafoides del carpo puede dar como secuelas: a) Seudoartrosis
b) Necrosis avascular c) Muñeca dolorosa d) Deficiencia funcional e) Todas las anteriores
Respuesta correcta (E)
2.- La fractura de Colles: a) Es común en los niños
b) Ocurre en mujeres con osteoporosis c) Es muy rara
d) Su tratamiento es siempre quirúrgico e) El hueso afectado es el cúbito
184 Respuesta correcta ( B )
3.- La maniobra hipocrática para reducir las luxaciones del hombro: a) Es muy efectiva y no produce dolor
b) Está proscrita por riesgo de lesión nerviosa c) Es de primera elección
d) Es más efectiva en lesiones del codo e) Se debe hacer sin anestesia
Respuesta correcta ( B )
4.- La fractura de Galeazzi consiste:
a) Fractura proximal del cubito con luxación del radio b) Fractura del húmero con luxación del cubito c) Fractura distal del radio y luxación del cúbito d) Deformidad en dorso de tenedor
e) Avulsión de la estiloides cubital
Respuesta correcta ( C)
Bibliografía.
Salter R. B. Trastornos y lesiones del sistema musculosqueletico 2a. De. Salvat. Magge.- Ortopedia 2a. De. Interamericana McGraw-Hill
Skinner.- Diagnóstico y tratamiento en ortopedia.- Manual Moderno. AH Creenshaw.- Cirugía ortopédica de Campbell Intermédica.
185 4.- FRACTURAS DE CADERA
(Fémur Proximal)
Consideraciones generales
Estudios epidemiológicos actuales indican que estas fracturas van en aumento, dado que las expectativas de vida han aumentado considerablemente en la última década.
La mayoría de estas fracturas se producen en pacientes ancianos, en relación con la osteoporosis y como resultado de traumas menores. Sin embargo, en pacientes jóvenes habitualmente se producen por traumatismos de alta energía.
Estas fracturas tienen una morbi-mortalidad elevada de entre el 15-20%.
Desde el punto de vista biomecánico, la cadera es un área crítica por la conjunción de fuerzas de carga, cizallamiento y torsión que ahí se suceden
on más frecuentes en mujeres que en hombres en proporción de 4:1, como resultado de varios factores. Las mujeres tienen pelvis más ancha y con tendencia a la coxa-vara, son menos activas, sufren con mayor frecuencia de osteoporosis y viven más que los hombres. Las fracturas de cadera suelen
Clasificarse en 2 grupos, Las
intracapsulares (Cabeza y
Cuello femoral) y las extra-
capsulares (trocantéreas
y subtrocantéreas). Las primeras comprometen mayormente la
circulación de la cabeza femoral y por lo tanto son las que con
186 (fig.1)
Fig-1
Clasificación:
En general, las fracturas de cadera se clasifican ante todo por su ubicación anatómica, sin embargo los avances en las técnicas de tomografía axial computarizada han permitido una clasificación y definición más precisa. Otras clasificaciones de importancia se basan en la estabilidad o inestabilidad del trazo de fractura.
Las fracturas aisladas de trocánter mayor y menor no son comunes, y raras veces requieren de cirugía por lo que no se incluyen en la mayoría de las clasificaciones.
Fracturas trocantéreas (50-60%)
Es la más frecuente de las fracturas de cadera e involucran una mayor área de hueso esponjoso, por lo que su reducción y fijación adecuadas tienen un mayor índice de consolidación que las otras variedades (de cuello femoral y sub-trocantéreas).
La mayoría de estas fracturas se presentan entre los 65 y 75 años de edad y son de 3-4 veces mas frecuentes en la mujer que en el hombre.
187 Las fracturas trocantéreas tienen un mayor índice de mortalidad que las otras variedades
y esto se debe a que el paciente promedio es de mayor edad, por lo general el traumatismo es mas severo, la pérdida de sangre es mayor y finalmente el tratamiento quirúrgico es mas extenso.
Las dos clasificaciones mas aceptadas son las de Evans y la de la A-O. La de Evans se basa en la estabilidad o inestabilidad de la fractura.
Tipo I (Evans)
a) Fractura no desplazada
de trazo único (estable) b) Fractura desplazada que
al reducirse presenta buena aposición medial (calcar) y es estable. (fig.2).
c) Fractura desplazada, que al reducirse no tiene buena aposición medial (inestable). d) Fractura conminuta (inestable).
Clasificación de la A-O, de Müller: Fig. 2
Se basa en el patrón del trazo de fractura y en la estabilidad o inestabilidad de la misma. a) A1, Fractura transtrocantérea
con buen contacto medial b) A2, Fractura conminuta, con corticales medial y dorsal afectadas,
pero con corteza lateral integra. c) A3, Fractura conminuta que incluye la corteza lateral. (Fig. 3)
188 Representan del 10-30% de todas las fracturas de cadera y la mayoría de los autores
restringen el término a las fracturas entre el trocánter menor y el istmo de la diáfisis. Estas fracturas presentan un patrón de distribución por edades bimodal 20-40 años y mayores de 60. En los jóvenes se deben a traumas de alta energía y por lo común se acompañan de otras fracturas del área y, en los viejos son secundarios a traumas mínimos.
Son fracturas con alta incidencia de pseudo-artrosis y de fracasos por falla del implante. Sin embargo en la actualidad esto ha disminuido en gran medida por nuevos implantes y mejores técnicas quirúrgicas.
La clasificación de Fielding es la más simplista de todas y se basa solamente en el nivel de la fractura. Así tenemos: Fig. 4
Tipo I, se producen a nivel del trocánter
menor (Fig. 4)
Tipo II, se producen entre 2.5 y 5 cm. por abajo del trocánter menor
Tipo III, se producen entre 5 y 7.5 cm Del trocánter menor.
Fracturas del cuello femoral: (sub-capital, transcervical y basicervical)
Son fracturas intra-articulares y comprenden un área limitada de poco hueso esponjoso y un periostio delgado o ausente. Por tal motivo la pseudo artrosis en dicha área es frecuente.
Además es la fractura de cadera con mayor índice de necrosis avascular por el compromiso vascular que ahí se da. Estas complicaciones se dan del 10-15%, aún con una adecuada reducción y fijación.
Son fracturas que por ser intrarticulares, se encuentran inmersas en liquido sinovial que es interfiere con una rápida y adecuada formación de callo óseo, el cuál siempre es endóstico por la ausencia de periostio.
189 Su frecuencia es similar a las sub-trocantéreas o ligeramente mayor, y es la fractura que
con mayor urgencia debe resolverse por el compromiso vascular que ahí se presenta.
Una de las clasificaciones mas aceptadas para este tipo de fracturas, por su comprensión es la A-O de Müller que se basa en el desplazamiento y la impactación de la fractura.
B1, es una fractura sub- Fig. 5 capital con desplazamiento
mínimo. (Fig. 5)
B2, Son las fracturas trans- cervicales.
B3, Son fracturas subcapitales no impactadas y desplazadas.
Cada una de estas variedades tienen subgrupos de acuerdo al grado de impactación, desplazamiento, varo o valgo.
Las fracturas de la cabeza femoral, es raro que se presenten en forma aislada y por lo general es una complicación de una luxación o fractura luxación de cadera. En general se tratan conservadoramente y con frecuencia, el fragmento que esta proximal al trazo tiende a la necrosis avascular.
Tratamiento:
Los métodos cerrados son satisfactorios en cuanto a la consolidación de la fractura, pero por la edad de estos pacientes la mortalidad es elevada (35%) por la necesidad de la confinación en cama. Por lo tanto, la gran mayoría de las fracturas de cadera, tienen mejor pronóstico y, la mortalidad disminuye considerablemente hasta un 10% cuando son tratadas quirúrgicamente por la movilización temprana fuera de la cama.
No se mencionaran el sinnúmero de técnicas quirúrgicas existentes para cada variedad de fracturas de cadera, pero las premisas fundamentales de todas ellas, incluyen la cuidadosa evaluación prequirúrgica con estabilización general del paciente, una atención minuciosa del tipo y detalles quirúrgicos, una reducción estable y lo más “anatómica”
190 posible con una fijación rígida, un buen monitoreo postoperatorio y una movilización
temprana que incluya deambulación asistida. Todo lo anterior dará la pauta para el tipo de cirugía ya sea de reconstrucción, osteosíntesis o substitutiva prótesis.
Dentro de las complicaciones inmediatas, mediatas y tardías, destacan: hemorragia, infección, trombo-embolia pulmonar, neumonías y falla cardiaca. Lo anterior, aunado a la edad del paciente, mal estado general y enfermedades concomitantes (diabetes, hipertensión, osteoporosis ) explican la morbi-mortalidad elevada de esta patología. En cuanto a la hemorragia, es sabido que en estas fracturas pueden acumularse de 500cc a 1500cc de sangre alrededor del foco de fractura, lo cual sumado a las perdidas trans y postoperatorias pueden significar mas del 50% del volumen circulante.
El uso de antibiótico-terapia profiláctica ha disminuido de manera importante los índices de infección post-operatoria.
La movilización temprana y el uso de mejor terapia anticoagulante minimiza el riesgo de por si alto de accidente trombo-embólico.
Terapia y Rehabilitación:
Esta se inicia desde el post-operatorio inmediato con ejercicios activos y pasivos asistidos de ambos miembros pélvicos. Lo ideal es sentarla fuera de su cama después de 24 horas e iniciar deambulación asistida por muletas o andadera dentro de los primeros 3 días del post-operatorio. Esto último dependerá del tipo y calidad del procedimiento quirúrgico. Deberá evitarse que el paciente se siente en lugares bajos por ejemplo el WC y subir o bajar escaleras durante los primeros 3 meses.
Por lo general se les entrega a estos pacientes un instructivo de ejercicios en casa pues en nuestro medio raras veces se envía a estos pacientes a los servicios de rehabilitación por los problemas que implica su traslado continuo.
De cualquier manera, la fractura de cadera representa un gran desgaste físico, mental y económico para el paciente y su familia.
191 Caso clínico:
Paciente masculino de 30 años de edad, sufre caída de su bicicleta con trauma directo sobre cadera izquierda. Dolor e incapacidad funcional. Es llevado a hospital donde se aprecia actitud antálgica en rotación lateral de miembro pélvico izquierdo y dolor intenso que impide maniobras de exploración.
1.- Si se tratara de una fractura de cadera, en que variedad pensaría? a) Sub-capital
b) Basicervical c) Trocantérea d) Sub-trocantérea
e) Fractura de la cabeza femoral. 2.- Cual tratamiento esta indicado?
a) Conservador con reposo en cama por mes y medio y posteriormente uso de muletas por 2-3 meses más.
b) Quirúrgico con prótesis de cadera.
c) Quirúrgico mediante reducción abierta y osteosintesis. d) Conservador, con tracción esquelética por mes y medio. e) Ninguna de las anteriores.
192 5.- FRACTURAS EN EL NIÑO.
La característica fundamental del niño es su constante crecimiento, y por ello, cada fractura es diferente en cada etapa de su vida. Su esqueleto consiste en un tejido de gran potencial regenerativo y de remodelación, propiedades que se atenúan conforme se avanza en edad.
La fractura es definida como pérdida de la solución de continuidad del hueso, pero interesa mas el concepto de que se trata de la rotura de un tejido conectivo, con lesión en mayor o menor grado a los tejidos vecinos o circundantes (músculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos, etc.), por lo que en su atención inicial, diagnostico y tratamiento, se debe ser lo mas preciso posible.
Al igual que en el adulto, las fracturas en el niño son mas frecuentes en el sexo masculino, en las extremidades y por causa violenta, aunque también ocurren por fatiga y patológicas pero son raras.
En su clasificación se consideran los tipos de fractura en forma semejante a las del adulto, con algunas variaciones en su incidencia, pero además se incluyen las fracturas fisiarias o de la lamina de crecimiento, lo cual constituye una peculiaridad de importancia para su tratamiento y diagnostico.
La fisis también llamada lamina de crecimiento, cartílago epifisiario de crecimiento y lamina epifisiaria, se encuentra ubicada entre la metafísis y epifisis del hueso largo, siendo la responsable del crecimiento longitudinal del hueso y sus lesiones hasta en el 15% de los casos de fracturas, detienen o alteran el crecimiento del hueso afectado; histológicamente consta de 4 zonas celulares: la primera y proximal a la epifisis, llamada germinativa o de células cartilaginosas en reposo y que provienen del pericondrio que envuelve a la fisis. La segunda o zona de cartílago proliferativo, la tercera se llama zona de células hipertróficas y la cuarta, zona de calcificación provisional que da crecimiento al hueso y que a medida que se calcifica esta zona, se produce fostasa alcalina. La zona hipertrófica es la mas débil y donde se producen los deslizamientos epifisiarios de tipo traumático.
193 Otras zonas de crecimiento son: el cartílago articular, el periostio y las apofisis oseas de
algunas inserciones tendinosas.
Las fracturas óseas en el niño difieren en varios aspectos a las del adulto:
1- perturbación del crecimiento si se afecta la fisis, produciendo acortamiento y/o deformidad angular progresiva del hueso.
2- remodelación ósea propia que permite alinear fragmentos mal unidos, mediante tensoacción de músculos, fisis y perostio, pero no se corrigen deformidades torsionales o cuando la fractura esta desplazada, ya sea intra-articular o que atraviese la fisis en forma perpendicular.
3- El crecimiento del hueso fracturado se incrementa al aumentar el aporte sanguíneo a la fisis y epifisis, por lo que en caso de fracturas diafisiarias, el “cabalgamiento” de fragmentos no mayor de 2 cm puede dejarse así, sobre todo en miembros inferiores. 4- Existe rapidez de unión de las fracturas, porque los niños cuentan con un periostio más grueso y mayor riego sanguíneo. En términos generales una fractura diafisiaria femoral tarda en consolidar: 2 semanas en el neonato, 4 semanas en el lactante mayor, 6 semanas en el pre-escolar, 8 en el escolar y 10 en el adolescente.
5- La falta de unión de una fractura es rarísima dada a la gran capacidad osteogénica del