La otitis media crónica supurada se define como una inflamación crónica del oído medio y mastoides, que supura a través de una perforación de la membrana timpánica durante un periodo mayor de 12 semanas, con o sin colesteatoma.
3.- EPIDEMIOLOGÍA
La otitis media crónica supurada afecta por igual ambos sexos y ocurre en cualquier edad, con un predominio en los niños y adultos jóvenes. La incidencia anual del colesteatoma es de 6 a 12 casos por 100,000 habitantes, y se presenta bilateralmente en el 10% de los casos. En los niños la incidencia de colesteatoma se estima entre 3 a 6 casos por cada 100,00 personas. Durante los últimos 40 años la prevalencia del colesteatoma adquirido ha disminuido considerablemente, circunstancia que coincide con la introducción de los tubos de ventilación.
157 FACTORES PREDISPONENTES
Al igual que la otitis media aguda, los factores de riesgo predisponentes de la otitis media crónica son la otitis media aguda recurrente, raza, sexo, inmunodeficiencias,
anormalidades anatómicas, actores genéticos, rinitis alérgica, infecciones de las vías aéreas superiores, asistencia a guarderías, familias numerosas, estaciones del año, alimentación del niño con leche no materna, factores socioeconómicos y tabaquismo pasivo.
CLASIFICACIÓN
La otitis media crónica se clasifica como patología tubotimpánica, de comportamiento benigno, relacionada con las infecciones a través de la trompa de Eustaquio, y como patología áticoantral, de comportamiento agresivo, relacionada con la formación de colesteatoma y tejido de granulación.
Las perforaciones de la membrana timpánica se consideran como crónicas, cuando persisten durante un periodo mayor de 3 meses. Las perforaciones timpánicas se clasifican, de acuerdo a su localización anatómica, como perforaciones centrales y perforaciones marginales. En la patología tubotimpánica generalmente se encuentran perforaciones centrales localizadas en la pars tensa de la membrana timpánica. Se subdividen de acuerdo al cuadrante que ocupen. Las perforaciones pueden medir desde cuantos milímetros de diámetro, hasta varios milímetros como en las perforaciones grandes subtotales que solo dejan una pequeña porción de la membrana en la periferia del anillo timpánico. Las perforaciones centrales rara vez se asocian con el colesteatoma.
En la patología áticoantral, se presentan bolsas de retracción posterosuperiores en la membrana timpánica y en la pars flácida en la región del ático. Las bolsas de retracción posterosuperiores de la pars tensa, al perforarse, dejan como secuela una perforación
158 marginal, en tanto que las bolsas de retracción del ático son más propensas a la
formación del colesteatoma. El colesteatoma es un saco epitelial lleno de epitelio escamoso y queratina, localizado en los espacios neumáticos del hueso temporal. Los colesteatomas tienden a crecer, infectarse crónicamente y provocan destrucción ósea.
Las atelectasias de la membrana timpánica se presentan en la otitis media crónica, al retraerse y atrofiarse la membrana, obliterando la caja del tímpano, pero sin adherirse al oído medio. En los casos severos, la membrana se adhiere a los huesecillos y
promontorio en forma irreversible, obliterando al oído medio, condición conocida como otitis media adhesiva.
FISIOPATOLOGÍA
La otitis media crónica generalmente se considera como una secuela de una infección aguda del oído medio, que deja como complicación una perforación. Posteriormente, la infección se presenta por la contaminación del oído medio, con la flora del conducto auditivo externo, a través de la perforación. Otros autores consideran que la persistencia crónica de una otitis media con derrame, provoca cambios degenerativos y degradación de la capa media fibrosa de la membrana timpánica que favorece la atrofia, retracción, perforación de la membrana y, finalmente, la otitis media crónica.
La persistencia de la infección provoca edema, inflamación, ulceración, necrosis de la mucosa respiratoria del oído medio y, posteriormente, formación de tejido de granulación y erosión de las estructuras óseas, lo que favorece la aparición de las complicaciones. Las atelectasias y la otitis media adhesiva, se atribuyen a una disfunción crónica de la trompa de Eustaquio. Las atelectasias favorecen la formación de colesteatomas adquiridos secundarios. La otitis media aguda recurrente se ha relacionado con la esclerosis, obliteración y una pobre neumatización de las células mastoideas, factor relacionado con la otitis media crónica.
El colesteatoma provoca reabsorción y erosión ósea a través de una degradación enzimática, cuando los osteoclastos y células mononucleares laterales al colesteatoma,
159 liberan diversas enzimas proteolíticas, hialuronidasas, colagenasas y fostatasas ácidas.
También se presenta erosión ósea en la otitis media crónica sin colesteatoma, causada por la presencia del tejido de granulación y la liberación de enzimas proteolíticas. El colesteatoma en los niños se comporta en una forma más agresiva que en los adultos, relacionado más con las diferencias anatómicas y fisiológicas del niño, que con la estructura molecular del colesteatoma.
La timpanosclerosis es causada por la hialinización de la colágena y por depósitos de calcio en la lámina propia de la membrana timpánica. Generalmente se limita a la
membrana, pero algunas veces invade el oído medio, provocando fijación de la cadena de huesecillos y obliteración de la ventana oval.
El granuloma de colesterol ocurre con frecuencia en la otitis media crónica, como resultado del edema, exudación y hemorragia de la mucosa del oído medio, células mastoideas y la acumulación de cristales de la membrana del eritrocito, lo que desencadena una reacción de cuerpo extraño y la formación de granulomas.
BACTERIOLOGÍA
La Pseudomonas aeruginosa se encuentra en el 48 a 98% de las secreciones de la otitis media crónica supurada. La Pseudomonas produce proteasas, lipopolisacáridos y otras enzimas que favorecen la persistencia de la infección y causan daño a la mucosa, necrosis y destrucción ósea. El Staphylococcus aureus se encuentra en el 15 a 30% de los pacientes con otitis media crónica supurada, seguido por los gérmenes 159ndo negativos como la Klebsiella pneumoniae (10 a 21%) y Proteus sp. (10 a 15%). En alrededor del 50% de los casos, la infección es polimicrobiana causada por gérmenes aerobios y anaerobios. Los gérmenes anaerobios mas frecuentes son los Bacteroides
fragilis, Prevotella, Peptostreptococcus y Peptococcus. Los anaerobios se encuentran en
el 20 a 50% de los pacientes con otitis media crónica supurada con colesteatoma.
Ocasionalmente en las secreciones se identifican hongos como el Aspergillus y Candida.
160 Los síntomas predominantes de la otitis media crónica supurada son la hipoacusia y la
otorrea. Cuando se agrega dolor intenso, fiebre, cefalea o vértigo, se debe pensar en una complicación intratemporal o intracraneana. La otorrea mucoide, profusa, continua o intermitente, se ve con mayor frecuencia en la otitis media supurada sin colesteatoma. La otorrea fétida, escasa pero persistente, se asocia al colesteatoma, en tanto que la otorrea sanguinolenta se relaciona con el tejido de granulación o pólipos. Si el paciente continúa con otorrea, a pesar de un tratamiento médico apropiado, se debe pensar en la existencia de un colesteatoma.
El grado de hipoacusia de conducción se relaciona con el tamaño de la perforación timpánica y la integridad de la cadena de huesecillos. La hipoacusia neurosensorial se relaciona con la absorción de toxinas inflamatorias a través de la membrana de la
ventana redonda, lo que provoca daño coclear. Si hay una perforación, se debe observar el tamaño, características y localización de la perforación. Cuando la perforación está seca, la mucosa se observa con características normales. Las perforaciones de la membrana timpánica en la otitis media supurada sin colesteatoma generalmente son centrales, en tanto que las perforaciones marginales y de la pars flácida, se relacionan con el colesteatoma.
En la otitis media crónica supurada se observa una otorrea fétida y purulenta en el piso del conducto auditivo externo o saliendo a través de la perforación. Después de aspirar las secreciones, descamación y costras, se valora la perforación de la membrana timpánica y se observa una mucosa edematosa y polipode en el promontorio. Con frecuencia, se observa tejido de granulación y pólipos en el conducto y oído medio. La cadena de huesecillos puede estar expuesta y revelar destrucción de la misma. En todos los pacientes con otitis media que se quejen de vértigo, se debe realizar la prueba de la fístula.