INSTRUCTIVO DE LLENADO
Página 2 de 12 Clave: 3220-005-003 DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES
COORDINACIÓN DE GUARDERÍAS INFORME DE INCIDENTES GRAVES DE NIÑOS EN GUARDERÍA Guardería: Fecha: Delegación: Localidad: Región:
Capacidad instalada de la guardería: U.M.F. de apoyo:
Nombre de la directora: Nombre de la madre o padre:
Nombre de la empresa o adscripción: Nombre del niño(a):
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Fem
Masc Diagnóstico del examen médico de admisión:
¿Se cumplió con el período de adaptación? Sí No
Número de días de adaptación: Total de horas de adaptación:
¿El niño(a) manifestó estrés emocional previo al incidente? Sí No
¿Al dejar al niño(a) en la guardería la madre manifestó estrés emocional? Sí No
Fecha de ingreso a la guardería: Sala:
Capacidad instalada de la sala: Asistencia del día en la sala:
¿La sala está fusionada? Sí No
Especifique la capacidad autorizada para cada sala:
Especifique la asistencia de cada sala, el día del incidente grave:
Fecha del deceso: Hora del deceso:
Relato circunstanciado:
Nota: Para efectos de este documento se entenderá por incidente grave deceso o perdida de la vida.
1 2 6 4 5 3 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
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Área física donde sucedió el incidente grave:
Momento educativo en el que se encontraba el niño(a):
Actividad pedagógica: Actividades higiénicas: Actividades recreativas:
Sueño o descanso: Tiempo de alimentación: Otro especifique:
Tipo de alimentación que recibía el niño(a):
Seno materno: Fórmula: Ambas: Otro:
Especifique:
Alimentos que ingirió el niño(a) el día del deceso:
Hora en que ingirió el niño(a) el último alimento:
¿Anterior al deceso, el niño(a) se ausentó de la guardería?
Sí No Número de días:
Motivo: Enfermedad Vacaciones Otro:
Especifique:
¿Convalecía el niño(a) de algún padecimiento? Sí No
Especifique:
¿Cuántos días previos al deceso el niño(a) presentó el padecimiento? ¿Antes del deceso el niño(a) ingirió algún medicamento?
Sí No Hora:
Especifique:
Signos y síntomas que presentó el niño(a) cuando sucedió el incidente: Posición en que se encontraba el niño(a):
Nombre y categoría de la persona que reportó el incidente, así como la hora del reporte :
Nombre y categoría de la persona que recibió el reporte, y hora en que tomó conocimiento del incidente grave:
Especifique las acciones realizadas al tomar conocimiento del incidente grave:
¿En la guardería quién y a qué hora se proporcionaron los primeros auxilios al niño(a)? 31 32 33 34 35 36 37 39 40 41 42 43 44 45 38
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Nombre y número de personal que estaba al cuidado de los niños de la sala donde sucedió el incidente:
Total de niños(as) presentes en la sala donde sucedió el incidente:
Número de oficiales de puericultura o asistentes educativas asignadas ese día en la sala donde sucedió el incidente:
Total de oficiales de puericultura o asistentes educativas de la sala donde sucedió el incidente según plantilla:
¿Quién proporcionó la primera atención médica?
Médico del IMSS Médico particular
Resultado del dictamen del médico:
Diagnóstico:
Nombre y matrícula o cédula profesional del médico: Hora en que se emitió el diagnóstico:
¿Se le realizaron al niño(a) estudios médicos adicionales? Sí No
Rx Laboratorio Otros
Especifique:
¿Sé practicó necropsia? Sí No Motivo especifique:
Dictamen del médico forense (necropsia):
¿Se realizó algún tipo de proceso legal? Sí No
Especifique: 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
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Comentarios adicionales que considere relevantes para el seguimiento del caso:
Plantilla de personal:
Asignadas
Categoría Según
plantilla Asistencia de niños ese día Fecha y motivo del ausentismo Horario de trabajo asignado Directora Administrador Educadora
Técnico en puericultura o Coordinadora del área educativa
Oficial de puericultura o Asistente educativa
Auxiliar de enfermería general o Coordinadora del área de salud Médico
3220-009-035(FS)
Colaboró Elaboró
Responsable del Servicio de Directora de la Guardería
Promoción y Fomento de la Salud
Vo.Bo.
Jefe(a) del Departamento de Guarderías
NOTA: La categoría de administrador y médico requisitar sólo en caso de las guarderías que cuenten
con esta plaza.
59
60
61 62
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INSTRUCTIVO DE LLENADO
No. Dato Anotar
1 Guardería Número asignado a la guardería
2 Fecha Día, mes y año en que la guardería elaboró el formato “Informe de incidentes graves de niños(as) en guardería” 3220-009-035 (anexo 17)
3 Delegación Número y nombre de la delegación del IMSS a la que corresponde la guardería
4 Localidad Nombre completo y sin abreviaturas, donde está ubicada la unidad operativa
5 Región Nombre completo y sin abreviaturas, donde está ubicada la delegación y la unidad operativa
6 Capacidad instalada de la guardería
Número de capacidad autorizada por la Coordinación de Guarderías
7 U.M.F. de
apoyo Número asignado de la unidad de medicina familiar que brinda el apoyo a la guardería 8 Nombre de
la directora Nombre completo y sin abreviaturas de la directora de la unidad operativa 9 Nombre de la
madre o padre Nombre asegurado(a) al que se le proporciona el servicio completo y sin abreviaturas del 10 Nombre de la
empresa o adscripción
Nombre del centro de trabajo del asegurado(a) al que se le proporciona el servicio
11 Nombre del
niño(a) Nombre completo y sin abreviaturas del niño(a) 12 Fecha de nacimiento Día, mes y año de nacimiento del niño(a)
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No. Dato Anotar
13 Edad Número de días, meses o años cumplidos del niño(a)
14 Sexo Una (x) en el recuadro que corresponda
15 Diagnóstico del examen médico de admisión
Resultado del hallazgo del examen médico practicado al niño(a), previo al ingreso
16 ¿Se cumplió con el periodo de adaptación?
Una (x) en el recuadro que corresponda
17 Número de días
de adaptación Total de días cubiertos por la madre y el niño(a), previo al ingreso 18 Total de horas
de adaptación Total de horas cubiertas por la madre y el niño(a), previo al ingreso 19 ¿El niño(a) manifestó
estrés emocional previo al incidente?
Una (x) en el recuadro que corresponda
20 ¿Al dejar al niño(a) en la guardería la madre manifestó estrés emocional?
Una (x) en el recuadro que corresponda
21 Fecha de ingreso
a la guardería Día, mes y año en que el niño(a) ingresó a la guardería 22 Sala Siglas de la sala en la que se encuentra inscrito el
niño(a) 23 Capacidad instalada
de la sala Número de capacidad autorizada de la sala a la que corresponde el niño(a) 24 Asistencia del
día en la sala Número de niños(as) asistentes físicamente de la sala a la que corresponde el niño(a) 25 ¿La sala está
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No. Dato Anotar
26 Especifique la
capacidad autorizada para cada sala
Número de capacidad autorizada por la Coordinación de Guarderías para cada sala que esté fusionada
27 Especifique la asistencia de cada sala, el día del incidente grave
Número de niños(as) asistentes físicamente de cada sala fusionada
28 Fecha del deceso Día, mes y año en que sucedió el deceso 29 Hora del deceso Hora en que sucedió el deceso
30 Relato
circunstanciado Detalladamente lo sucedido al niño(a), sin omitir ningún dato 31 Área física
donde sucedió el incidente grave
Lugar exacto donde sucedió el incidente
32 Momento educativo en el que se
encontraba el niño(a)
Una (x) en el recuadro que corresponda
33 Tipo de alimentación
que recibía el niño(a) Una (x) en el recuadro que corresponda, si la opción elegida es otro, especifique 34 Alimentos que
ingirió el niño(a) el día del deceso
Detalladamente la información que se solicita
35 Hora en que ingirió el niño(a) el último alimento
Hora exacta del último alimento ingerido por el niño(a)
36 ¿Anterior al deceso, el niño(a) se ausentó de la guardería?
Una (x) en el recuadro que corresponda, si la respuesta es afirmativa indique el motivo, así como el total de días que el niño(a) permaneció ausente, si la opción elegida es otro especifique
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No. Dato Anotar
37 ¿Convalecía el niño(a) de algún padecimiento?
Una (x) en el recuadro que corresponda, si la respuesta es afirmativa, especifique el padecimiento
38 ¿Cuántos días previos al deceso, el niño(a) presentó el padecimiento?
Número de días que el niño(a) presentó el padecimiento
39 ¿Antes del deceso, el niño(a) ingirió algún medicamento?
Una (x) en el recuadro que corresponda, así como la hora exacta de la ministración, especificar detalladamente el nombre del medicamento, la dosis, la vía y nombre de la persona que lo ministro. 40 Signos y síntomas
que presentó el niño(a) cuando sucedió el incidente
Detalladamente la información que se solicita
41 Posición en
que se encontraba el niño(a)
Detalladamente la información que se solicita
42 Nombre y categoría de la persona que reportó el incidente, así como la hora del reporte
Nombre completo y sin abreviaturas de la persona que reportó lo sucedido, así como la hora exacta
43 Nombre y categoría de la persona que recibió el reporte y hora en que tomó conocimiento del incidente grave
Nombre completo sin abreviaturas de la persona que recibió el reporte, así como la hora exacta
44 Especifique las acciones realizadas al tomar conocimiento del incidente grave
Detalladamente las acciones realizadas por la persona que recibió el reporte
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No. Dato Anotar
45 ¿En la guardería quién y a qué hora se proporcionaron los primeros auxilios al niño(a)?
Categoría de la persona que proporcionó los primeros auxilios, así como la hora exacta
46 Nombre y número de personal que estaba al cuidado de los niños(as) de la sala donde sucedió el incidente
Nombre completo y sin abreviaturas del personal de la sala donde se presentó el incidente, así como el total de personal que se encontraba físicamente al cuidado de los niños(as) y hora del incidente
47 Total de niños(as) presentes en la sala donde sucedió el incidente
Número de niño(as) que se encontraban físicamente en la sala, a la hora en que presentó el incidente
48 Número de oficiales de puericultura o asistentes educativas asignadas ese día en la sala donde sucedió el incidente
Número exacto de personal asignado a la sala el día en que se presentó el incidente
49 Total de oficiales de puericultura o asistentes educativas de la sala donde sucedió el incidente según plantilla
Número exacto de personal de acuerdo a la plantilla autorizada para la sala
50 ¿Quién proporcionó la primera atención médica?
Una (x) en el recuadro que corresponda
51 Resultado del
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No. Dato Anotar
52 Diagnóstico El emitido por el médico que atendió al niño(a) 53 Nombre y matrícula
o cédula profesional del médico
Nombre completo y sin abreviaturas del médico que atendió al niño(a), así como la matrícula en caso del ser del IMSS o número de cédula profesional si es particular
54 Hora en que se
emitió el diagnóstico Hora exacta en que el médico emitió el diagnóstico 55 ¿Se le realizaron
al niño(a) estudios médicos adicionales?
Una (x) en el recuadro que corresponda. Si la respuesta es afirmativa indique cuáles, si la opción elegida es otros, especifique cuales
56 ¿Se practicó
necropsia? Una (x) en el recuadro que corresponda, si la respuesta en negativa, especifique detalladamente el motivo
57 Dictamen del médico forense (necropsia)
Lo descrito por el médico que realizó al niño(a) la necropsia
58 ¿Se realizó algún tipo de proceso legal?
Una (x) en el recuadro que corresponda, especifique detalladamente en cualquiera de las dos opciones que elija 59 Comentarios adicionales que considere relevantes para el seguimiento del caso
Detalladamente la información que no esté considerada en este documento y que sea relevante para el seguimiento del caso
60 Plantilla de personal Los datos que se solicitan en cada recuadro
61 Colaboró Nombre de la responsable del servicio de Promoción y Fomento de la Salud, del turno en que sucedió el incidente y que colaboró con la directora en la elaboración del documento
Página 12 de 12 Clave: 3220-005-003
No. Dato Anotar
62 Elaboró Nombre completo y la firma de la directora de la guardería
63 Vo.Bo. Nombre completo y firma del jefe(a) del
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Anexo 18 Formato
“Informe de exámenes microbiológicos practicados a los alimentos, mobiliario y utensilios de la guardería”
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL Coordinación de Guarderías
Guardería: Fecha:
Delegación: Localidad: Mes que informa:
Cultivo realizado a: Resultados Patógeno Medidas de control
3220-009-036(FS)
Vo.Bo. Vo.Bo. Determinó Acciones
Directora de la Guardería Director(a) de la U.M.F. Responsable de la Vigilancia
de apoyo Epidemiológica INFORME DE EXÁMENES MICROBIOLÓGICOS PRACTICADOS A LOS ALIMENTOS, MOBILIARIO Y UTENSILIOS DE LA GUARDERÍA 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Página 3 de 4 Clave: 3220-005-003
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No. Dato Anotar
1 Guardería Número asignado a la guardería
2 Fecha Día, mes y año en que la responsable del servicio de Promoción y Fomento de la Salud, elaboró el formato de “Informe de exámenes microbiológicos practicados a los alimentos, mobiliario y utensilios de la guardería” 3220-009-036 (anexo 18)
3 Delegación Número y nombre de la delegación del IMSS a la que corresponde la guardería
4 Localidad Nombre completo y sin abreviaturas, donde está ubicada la unidad operativa
5 Mes que informa Mes que corresponde realizar los exámenes, de acuerdo a las indicaciones del responsable de la vigilancia epidemiológica
6 Cultivo realizado a El nombre del alimento, mobiliario o utensilio al que se le tomó la muestra para el estudio microbiológico, por indicaciones del responsable de la vigilancia epidemiológica
7 Resultados Número de colonias de microorganismos
encontrados
8 Patógeno Nombre del microorganismo detectado en el laboratorio
9 Medidas de control Las que se aplicarán en la guardería de acuerdo a las indicaciones del responsable de la vigilancia epidemiológica
10 Vo.Bo. Nombre completo y firma de la directora de la guardería
Página 4 de 4 Clave: 3220-005-003
No. Dato Anotar
11 Vo.Bo. Nombre completo y firma del director(a) de la unidad de medicina familiar de apoyo
12 Determinó acciones Nombre completo y firma del responsable de la vigilancia epidemiológica designado por la unidad de medicina familiar de apoyo, que dictó las medidas de control
Página 1 de 4 Clave: 3220-005-003
Anexo 19 Formato
“Informe de exámenes microbiológicos practicados al personal de guardería”
Página 2 de 4 Clave: 3220-005-003
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL Coordinación de Guarderías
Guardería: Fecha:
Delegación: Localidad: Mes que informa:
Nombre y área de
trabajo Tipo de examen Resultado Patógeno Medidas de control
Exudado faríngeo Coproparasitoscópico Coprocultivo Exudado faríngeo Cproparasitoscópico Coprocultivo Exudado faríngeo Coproparasitoscópico Coprocultivo Exudado faríngeo Coproparasitoscópico Coprocultivo Exudado faríngeo Coproparasitoscópico Coprocultivo 3220-009-037(FS)
Vo.Bo. Vo.Bo. Determinó Acciones
Directora de la Guardería Director(a) de la U.M.F. Responsable de la Vigilancia
de Apoyo Epidemiológica INFORME DE EXÁMENES MICROBIOLÓGICOS PRACTICADOS AL PERSONAL DE GUARDERÍA 11 12 13 1 6 10 2 3 4 5 7 8 9
Página 3 de 4 Clave: 3220-005-003
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No. Dato Anotar
1 Guardería Número asignado a la guardería
2 Fecha Día, mes y año en que la responsable del servicio de Promoción y Fomento de Salud, elaboró el formato de “Informe de exámenes microbiológicos practicados al personal de guardería” 3220-009-037 (anexo 19)
3 Delegación Número y nombre de delegación del IMSS a la que corresponde la guardería
4 Localidad Nombre completo y sin abreviaturas donde está ubicada la unidad operativa
5 Mes que informa Mes que corresponde realizar los exámenes, de acuerdo a las indicaciones del responsable de la vigilancia epidemiológica
6 Nombre y área
de trabajo Nombre del trabajador(a) que el responsable de la vigilancia epidemiológica determinó, y área de la guardería en la que desarrolla su actividad
7 Tipo de examen Una (x) en el recuadro del examen microbiológico a realizar al trabajador(a), que el responsable de la vigilancia epidemiológica haya indicado
8 Resultado Número de colonias de microorganismos
encontrados
9 Patógeno Nombre del microorganismo detectado en el laboratorio
10 Medidas de
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No. Dato Anotar
11 Vo.Bo. Nombre completo y firma de la directora de la guardería
12 Vo.Bo. Nombre completo y firma del director(a) de la unidad de medicina familiar de apoyo
13 Determinó acciones Nombre completo y firma del responsable de la vigilancia epidemiológica designado por la unidad de medicina familiar de apoyo, que dictó las medidas de control
Página 1 de 4 Clave: 3220-005-003
Anexo 20 Formato
“Solicitud de tratamiento al núcleo familiar del trabajador(a) de guardería”
Página 3 de 4 Clave: 3220-005-003
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No. Dato Anotar
1 Guardería Número asignado a la guardería
2 Fecha Día, mes y año en que la responsable del servicio de Promoción y Fomento de la Salud, elaboró el formato “Solicitud de tratamiento al núcleo familiar del trabajador(a) de guardería” 3220-009-038 (anexo 20)
3 Director(a) de unidad de medicina familiar No.
Número de la unidad de medicina familiar asignada al trabajador(a) que se le aplicará el tratamiento
4 Trabajador(a) Nombre completo y sin abreviaturas del trabajador(a) que se enviará a tratamiento, por indicaciones del responsable de la vigilancia epidemiológica
5 No. de seguridad
social El asignado al trabajador(a)
6 Fecha Día, mes y año en que se realizó el examen microbiológico al trabajador(a)
7 Unidad de medicina
familiar No. Número de la unidad de medicina familiar asignada al trabajador 8 Fue detectado como
portador de Nombre del microorganismo encontrado en el trabajador(a) en el laboratorio 9 Directora de
guardería Nombre completo y la firma de la directora de la guardería 10 Sello de la
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No. Dato Anotar
11 Directora de
la guardería No. El número de la guardería a la que se le enviará el resultado del tratamiento médico 12 Fecha Día, mes y año en que el médico da de alta al
trabajador(a) por concluir el tratamiento
13 Trabajador(a) Nombre completo y sin abreviaturas del trabajador(a) que recibió el tratamiento
14 UMF No. Número de la unidad médica que otorgó el tratamiento
15 Nombre y firma Nombre y firma del director(a) de la unidad médica que otorgó el tratamiento al trabajador 16 Sello de la UMF El correspondiente a la unidad de medicina
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Anexo 21
Página 2 de 8 Clave: 3220-005-003
Ministración de medicamentos
Medicamento: Toda sustancia o mezcla de substancias de origen natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacéutica y se identifique como tal para su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas. Cuando un producto contenga nutrimentos será considerado como medicamento, siempre que se trate de un preparado que contenga de manera individual o asociada: vitaminas, minerales, electrólitos, aminoácidos o ácidos grasos, en concentraciones superiores a las de los alimentos naturales y además se presente en alguna forma farmacéutica definida y la indicación de uso contemple efectos terapéuticos, preventivos o rehabilitatorios. (Ley General de Salud)