Se consideran dos características generales de los diseños de casos y controles que facilitan la introducción de sesgos: que los casos y los controles provengan de poblaciones diana distintas, y que la información sobre la exposición se recoge de forma retrospectiva.
Los grupos de casos y controles estudiados no han estado sujetos a muestreo probabilístico sino que las herramientas de explotación de información han permitido disponer de datos exhaustivos. Aun a riesgo de no ganar en eficiencia y de no ser necesarios más de cuatro controles por caso en este tipo de estudios, no se apreciaron inconvenientes en mantener los tamaños de muestra obtenidos. El tamaño muestral en estos estudios es además sensible al proceso de estratificación por múltiples variables que subyace en el análisis multivariante. Como se tuvieron en cuenta más de tres variables en los análisis, se optó por respetar el tamaño de los grupos obtenido y así no amenazar la capacidad de estimar los diferentes efectos. La potencia estadística alcanzada correspondiente al número obtenido de casos se establece como una garantía añadida.
Algunos casos han podido ser atendidos en otros centros hospitalarios del Servicio Madrileño de Salud o incluso en el ámbito de la sanidad privada, ya que los eventos cardiovasculares pueden ocurrir en cualquier tiempo y lugar. También algunos pacientes de los grupos de controles pueden estar en seguimiento por otro tipo de servicios distintos de los de APS. Aunque tanto casos como controles han podido no ser detectados en el proceso de configuración de los grupos, éstos pueden considerarse representativos de las poblaciones origen dadas las características de cobertura universal del sistema nacional de salud.
Ambos grupos pertenecen a una población fuente del mismo origen geográfico, con cobertura sanitaria de APS homogénea y adscrita a un mismo hospital de referencia lo cual permitió minimizar la posibilidad de confusión por factores socioeconómicos o de accesibilidad a servicios.
Los criterios de inclusión y selección definidos garantizaron que sólo fueran incluidos casos y controles que potencialmente hayan podido estar expuestos por igual al presunto factor de riesgo, en este caso un determinado proceso asistencial.
Es de destacar el considerable número de posibles casos de hospitalización perdidos que no se han podido incluir en el análisis incurriendo en un posible sesgo de selección con repercusión en los datos. Dentro de ellos se encuentran 105 pacientes (6,08% del total de pacientes ingresados) que constituyen pérdidas atribuibles principalmente a cambios de residencia, de médico o de CS no totalmente controlables con el proceso de actualización de información de las bases de datos de los centros. Algunos pudieron ser pacientes fallecidos o incluidos en archivos ‘históricos’ de difícil incorporación al procedimiento de explotación de información automatizada que requería trabajar solamente con HCEAP activas.
En un segundo grupo, de posible mayor trascendencia, se excluyeron 858 pacientes (49,73% del total de pacientes ingresados) por ser o bien nuevos registros por nuevos eventos cardiovasculares, o porque el intervalo de tiempo entre el registro de antecedentes médicos de IC o ECV en la HCE y la fecha de ingreso fuera inferior a un año. Hubiera sido interesante conocer cuántos de cada una de estas dos circunstancias. De haber sido mayoritarios los del segundo grupo podría haber hecho replantear el criterio de inclusión (tener al menos un año de evolución de la enfermedad) aunque por otro lado es reconocida la escasa fiabilidad de los registros temporales en la HCEAP en lo que respecta al registro de antecedentes médicos. En muchas ocasiones la fecha de los mismos es la fecha del día de consulta en que se registra o del día que se abre la historia. En ese sentido cuanto mayor es el intervalo de tiempo entre ambas fechas parece que aumenta la fiabilidad. Por lo tanto el criterio de al menos un año de antigüedad en los antecedentes se ajustaría más a la realidad.
Por otro lado este criterio de al menos un año de evolución entre el registro de los antecedentes y la fecha de ingreso establece limitaciones de interpretación al englobar en un mismo grupo los que tienen un diagnóstico relativamente reciente junto a los que tienen larga historia de enfermedad y por lo tanto una posible mayor vulnerabilidad para
valoración del riesgo de ingreso ajustada por estas variables no controladas en el estudio.
Para intentar minimizar el sesgo en la estimación del riesgo en los estudios de casos y controles es importante garantizar la comparabilidad de los grupos lo cual se fundamenta en los siguientes principios:
Conseguir que los controles sean representativos de la población de referencia de donde proceden los casos.
Conseguir controlar los posibles factores de confusión.
Obtener información válida tanto para los casos como para los controles.
El grupo de controles estudiado puede considerarse representativo de la población de donde provienen los casos ya que se le asume la misma posibilidad de ser caso. El estudio puede considerarse de base poblacional porque se han seleccionado todos los casos que se desarrollan en una zona determinada durante un tiempo preestablecido a partir de registros exhaustivos de eventos que, si se producen, irremediablemente van requerir hospitalización. Los pacientes del grupo de controles pertenecen a los mismos CS y tienen el mismo hospital de referencia que los del grupo de casos; además son evaluados en intervalos de tiempo similares. Los criterios de inclusión para ser considerado control son comunes a los de ser considerado caso con la excepción de no haber requerido hospitalización y así se garantiza que los controles tienen la misma probabilidad de haber estado expuestos (de haber recibido los mismos procesos asistenciales) que los casos. Por lo tanto la selección del grupo de controles quedó notablemente simplificada.