Las ACSC se han utilizado para medir el impacto del desarrollo de determinados programas en el medio ambulatorio sobre las HE (55). Su uso ha puesto en evidencia que la tasa de médicos generales por habitante y la proporción de especialistas y médicos de familia tienen un impacto apreciable en las hospitalizaciones por ACSC especialmente en grupos de población con bajo nivel socioeconómico (57;70;82). Las tasas de HE por ACSC suelen ser mayores en situaciones de menor acceso a la atención extrahospitalaria, menor nivel socioeconómico y en grupos poblacionales con menor cobertura de seguro médico.
En los sistemas de salud públicos de cobertura universal, los problemas de accesibilidad a la APS deberían ser mínimos, aunque no pueden descartarse por completo. En estos casos el impacto esperado en la reducción de la HE atribuible a la APS puede depender más del problema de salud de que se trate. Así, el volumen potencial de hospitalizaciones reducibles puede variar desde un nivel prácticamente cero en el caso de patologías infecciosas (excepto para grupos poblacionales deprimidos en los que la intervención sanitaria es todavía incipiente como por ejemplo en población inmigrante procedente de países poco desarrollados) hasta un nivel considerado mínimo aceptable para patologías crónicas. En estas últimas será importante tener en cuenta la variable
edad que puede constituirse como un factor independiente y limitante de lo verdaderamente evitable.
Las limitaciones de las HE por ACSC como herramienta de medición son ampliamente reconocidas en la literatura. Entre ellas se incluyen la dificultad para definir la fracción verdaderamente evitable dentro de cada patología (54), las derivadas del grado de precisión de las fuentes de información hospitalarias utilizadas para la selección de un caso, y el control incompleto de variables influyentes externas al proceso asistencial (83).
Entre el conjunto de factores estudiados que pueden influir sobre la incidencia de HE se encuentran los relacionados con características socioeconómicas, el nivel de salud de la población y con la disponibilidad de los servicios homogéneos de APS (3;51;76). Por otro lado se reconocen factores que se alejan aún más del control de los profesionales de APS como son los dependientes de las características intrínsecas de los pacientes (84), de la variabilidad de la práctica clínica o de las políticas de admisión de centros hospitalarios (58;85-87). Varios estudios han abordado la posible relación entre las diferencias geográficas existentes en las tasas de HE con el nivel de renta disponible en la población (68;88), con resultados cada vez más consistentes pero que continúan siendo variables, como también se ha observado en el ámbito de la Comunidad de Madrid (77). La influencia que pueden ejercer todos estos factores al establecer las tasas de HE hace que algunos autores propongan la necesidad de aplicar algún tipo de ajuste como por ejemplo por la edad, sexo y comorbilidad (58;89).
En la actualidad queda poco claro en qué medida los procesos asistenciales determinan por sí mismos la incidencia de HE o puedan estar sujetos a la influencia de todos estos factores mencionados. Incluso esta influencia puede seguir siendo muy variable en función de la patología a considerar. Así, es posible que los factores socioeconómicos puedan ser más influyentes en determinada patología mientras que los dependientes del proceso asistencial de APS sean mucho más determinantes en otra (figura 1.1)
Figura 1.1.- Factores que pueden influir sobre los procesos asistenciales para la ocurrencia de HE.
PROCESO ASISTENCIAL AMBULATORIO
HOSPITALIZACIÓN EVITABLE POR ACSC NIVEL DE SALUD DE LA POBLACIÓN FACTORES DEMOGRÁFICOS -Edad -Sexo -Etnia -Ruralidad -Lengua
-etc
FACTORES
SOCIOECONÓMICOS -Renta -Nivel Educativo -Desempleo -Tipo Seguro
-Creencias -etc
ATENCIÓN PRIMARIA -Oferta -Organización
ATENCIÓN ESPECIALIZADA -Oferta -Organización
CARACTERÍSTICAS ASISTENCIA AMBULATORIA
CARACTERÍSTICAS CENTRO HOSPITALARIO
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
Todo lo anterior induce a seguir estudiando el comportamiento de la tasa de HE enfermedad por enfermedad y en entornos específicos de cara a lograr un indicador de la mayor validez y fiabilidad posibles. En suma las HE deberán siempre considerarse como de origen multicausal pues aunque estén directamente relacionadas con decisiones médicas, éstas a su vez dependen de otros factores de tipo estructural que trascienden a la práctica clínica en APS como la disponibilidad de recursos diagnósticos, terapéuticos y sociosanitarios del área de actuación. No en vano es de sobra reconocido que el retraso en la realización de pruebas diagnósticas puede influir en la tasa de HE (90). Independientemente de todo, el modelo conceptual de partida asume que la ocurrencia de un episodio de HE por ACSC constituye un resultado no deseado del proceso asistencial ambulatorio en un contexto determinado por el nivel de salud de base de la
estructurales, organizativos y de utilización de servicios, y por otro lado los que intentan abordar la capacidad de resolución clínica en relación más directa con la práctica médica. La eficacia de ésta puede estar ligada de forma importante a la edad y presencia de comorbilidad. Cada patología a considerar precisa definir criterios de manejo clínico adecuado, en razón a la evidencia científica, y así identificar las intervenciones específicas que pueden evitar la hospitalización de los pacientes. Sólo así se podrán establecer relaciones de fuerza entre el grado de adecuación de los procesos asistenciales ambulatorios para esa patología y la ocurrencia de hospitalización para la misma.
El hecho que la relación entre la calidad de la APS y la HE por ACSC cada vez sea más consistente hace que diferentes agencias e instituciones recomienden las ACSC como posible indicador de calidad y seguridad de los pacientes. Sin embargo persisten ciertas resistencias tanto por parte de los profesionales como de los gestores sanitarios para su instauración como instrumento de medida. Entre los factores que pueden explicar dichas resistencias se encuentran, el uso de datos secundarios, los factores relacionados con el proceso de hospitalización ajenos al control de la APS o la cadencia entre el tiempo de la actuación médica de APS y la hospitalización por ACSC entre otros. Sin embargo se acepta que la mayoría de ellos deberían ser minimizables mediante la aplicación de criterios metodológicos apropiados, pero éstos están aun pendientes de desarrollo lo cual hace recomendable continuar con un uso prudente del indicador y con su investigación (91).