Comorbilidad psiquiátrica en epilepsia69-72
Entre un 20-30 % de las PCE presentan comorbilidad psiquiátrica, siendo lo más frecuente: depresión, trastorno de ansiedad, déficit de atención y psicosis. Esta pre- valencia es mayor en pacientes con epilepsia farmacorresistente y antecedentes de enfermedad psiquiátrica. Se ha establecido una relación bidireccional entre la epi- lepsia y la depresión, pero también con el autismo o la esquizofrenia. Es importante que el neurólogo esté entrenado en detectar esta patología psiquiátrica en pacientes epilépticos, tenga pericia en su tratamiento y conocimiento sobre la repercusión que los FAE puedan tener sobre esta patología. De esa manera, mejorará el pronóstico de ambas patologías y la calidad de vida de los pacientes (tablas XVII y XVIII).
Tabla XV . Normativas específicas españolas que limitan el acceso del paciente epiléptico al desempeño de determinadas actividades laborales
Profesiones no permitidas Profesiones no recomendadas
• Profesiones que incluyen la tenencia y uso reglamentario de armas de fuego: ejército profesional, cuerpos de Policía, Guardia Civil, cuerpo de ayudantes de instituciones
penitenciarias, seguridad privada59-61.
• Pilotaje de aeronaves y helicópteros62.
• Responsabilidad en circulación aérea,
marítima o ferroviaria63,64
• Buceadores profesionales.
• Trabajo en atmósfera hiperbárica65.
En algunas circunstancias (si lleva más de 10 años sin tratamiento e informe favorable del neurólogo) puede ser considerado apto. • Bombero: los requisitos para ser bombero pueden variar de una comunidad a otra, pero en general la epilepsia es una causa
de exclusión66.
• Profesiones marítimas*.
• Conductor de vehículos pesados. • Conductor de transporte público u otras
profesiones basadas en la conducción de vehículos.
• Manejo de maquinaria peligrosa, o sustancias tóxicas o inflamables. • Trabajos que se realicen en altura
(2 metros o más).
• Trabajos nocturnos o a turnos que conlleven cambios en el ritmo del sueño. • Trabajos en instalaciones con circuitos
eléctricos abiertos.
• Exposición a altas temperaturas con riesgo de quemadura.
• Entrenadores de deportes de riesgo.
*El Instituto Social de la Marina será en organismo encargado de la realización de los reconocimientos médicos. a .- Actividad profesional en buque . No aptas. Excepcionalmente podrán ser considerados aptos con restricciones aquellos pacientes que no hayan presentado crisis en los últimos 2 años, con informe favorable del neurólogo. Para el caso de personal de puente dicho periodo se ampliará a 5 años67.
b .- Patrón de embarcación de recreo . No se permite obtención o renovación del título cuando hayan aparecido crisis epilépticas convulsivas o con pérdida de conciencia durante el último año68. En las crisis
durante el sueño, de deberá constatar que al menos ha transcurrido un año sólo con esta sintomatología. Si se trata de sacudidas mioclónicas que puedan afectar la seguridad en la navegación, existirá un periodo libre de sacudidas de, al menos, tres meses.
Tabla XVI . Normativa sobre epilepsia y conducción
Criterios para obtener o prorrogar el permiso de conducción en PCE
Grupo I:
Conductores de vehículos a motor de dos ruedas (categoría A) y turismos para uso particular (categoría B), con la posibilidad de utilizar un remolque que no exceda los 750 kg de peso (categorías A y B)
No se permite cuando hayan aparecido crisis epilépticas o con alteración de la conciencia en el último año.
En caso de crisis convulsivas, sólo durante el sueño se deberá constatar que al menos ha transcurrido un año sólo con esas crisis y sólo durante el sueño.
En caso de crisis epilépticas repetidas sin alteración de conciencia o sobre la capacidad de actuar, se deberá constatar que al menos ha transcurrido un año con sólo ese tipo de crisis.
En caso de crisis provocada por un factor causante: 6 meses sin crisis. Primera crisis única no provocada: 6 meses sin crisis.
Crisis durante cambio o retirada de tratamiento: 12 meses*. Grupo II:
Conductores profesionales dedicados al transporte de personas y mercancías (categorías C y D)
Sólo se permite conducir cuando las crisis epilépticas o crisis convulsivas de otras etiologías no han precisado tratamiento ni se ha producido en los últimos 10 años, esto es válido tanto para crisis diurnas como nocturnas.
La vigencia del permiso de conducir en estos casos será de 2 años. En caso de crisis convulsivas sólo durante el sueño se deberá constatar que al menos ha transcurrido 10 años solo con esas crisis y sólo durante el sueño, sin FAE y sin patología cerebral + EEG sin actividad epileptiforme.
En caso de crisis epilépticas repetidas sin alteración de conciencia o sobre la capacidad de actuar se deberá constatar que al menos ha transcurrido un año con sólo ese tipo de crisis y sin tratamiento. Periodo de vigencia del permiso de conducir será de un año. En caso de crisis provocada por un factor causante: 12 meses sin crisis. Primera crisis única no provocada: libres de crisis y sin tratamiento 5 años
Categoría A: ciclomotores y motocicletas Categoría B: automóviles particulares
Categoría C: automóviles de transporte público con 8 pasajeros o menos Categoría D: automóviles de transporte público de más de 8 pasajeros
*A criterio de neurólogo podrá impedirse la conducción desde el inicio de la retirada del tratamiento y durante el plazo de 6 meses tras el cese del mismo.
Si se usan FAE inductores, puede requerirse aumento de un 25-30 % la dosis de antidepresivos como: ISRS (sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram), IRSN (duloxetina) o antidepresivos tricíclicos.
Tabla XVII . Propiedades psicótropas de los FAE69
PROPIEDADES PSICOTROPAS DE LOS FAE69
FAE Beneficios psiquiátricos Efectos secundarios psiquiátricos
BZD Ansiolítico Depresión
Trastorno de conducta y/o TDHA CBZ/OXC
/ESL Estabilizador del ánimo Efecto antimaniaco No descritos
ESM No descritos Trastornos de conducta
Síntomas psicóticos GBP/
PGB
Ansiolítico
Efecto beneficioso en fobia social y ansiedad generalizada
No descritos
LTG Estabilizador del ánimo
Antidepresivo
Ansiedad
Trastorno de conducta en pacientes con déficit cognitivo
LEV No descritos Depresión
Ansiedad
Trastorno de conducta
PER No descritos Trastorno de conducta
Depresión Psicosis
PB Ansiolítico Depresión, trastorno de conducta, TDHA
TPM No descrito DepresiónAnsiedad
Trastorno de conducta
VPA Estabilizador del estado de ánimoAntimaniaco
Antipánico
Trastorno de conducta en niños a altas dosis
ZNS No descritos Depresión
BZD: benzodiazepinas, CBZ:carbamazepina, OXC: oxcarbazepina, ESL: eslicarbazepina, ESM: etosuximida, GBP: gabapentina PGB: pregabalina, LMG: lamotrigina, LVT: levetiracetam, PB: fenobarbital, PER: perampanel, TPM: topiramato, VPA: ácido valproico, ZNS: zonisamida.
Psicofármacos a evitar por posibilidad de aumento de crisis:
◗ Antidepresivos: clomipramina, maprotilina, amoxapina, bupropion.
◗ Antipsicóticos: clozapina, clorpromacina.
Litio: no sería considerado en el tratamiento de trastorno bipolar si hay otras opciones. Aspectos a tener en cuenta por el neurólogo ante la patología psiquiátrica que puede presentar un paciente:
◗ Identificar factores de riesgo de patología psiquiátrica: historia familiar y perso- nal, en caso de que exista, escoger FAE con adecuado perfil psiquiátrico.
◗ Vigilar la aparición de patología: identificando síntomas de trastorno del ánimo (in- somnio, disminución de apetito) o utilizando escalas adecuadas (Neurological Disor- ders Depression Inventory for Epilepsy [NDDI-E], o Generalized Anxiety Disorders-7). Tabla XVIII . Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en epilepsia70-72
Ataque de pánico ISRS (paroxetina, sertralina, fluoxetina) + TCCTCC (terapia cognitivo conductual)
Ansiedad generalizada Pregabalina
Paroxetina, venlafaxina, paroxetina
Trastorno de ansiedad social ISRS (sertralina, escitalopram, paroxetina).
Trastorno de stress postraumático ISRS (sertralina, paroxetina)
Trastorno obsesivo-compulsivo
TCC (terapia cognitivo-conductual) TCC + sertralina
TCC + clomipramina
Depresión aislada ISRS. Si falla un fármaco de este grupo se usa otro ISRS o usar un antidepresivo del grupo IRSN
Depresión + ansiedad ISRS (salvo sertralina, fluoxetina, citalopram)
Depresión + fatiga o lentitud de pensamiento
Depresión y disfunción sexual IRSN (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina)
Episodios depresivos con agitación Amitriptilina
Episodios depresivos con ataques de pánico Imipramina
Síntomas psicóticos Aripiprazol, risperidona
TDHA Metilfenidato
En caso de que una PCE presente un síntoma psiquiátrico se valorará:
◗ Relación del síntoma con la aparición de crisis (síntoma preictal, ictal, postictal o interictal).
◗ Valorar si su inicio tiene relación con introducción o retirada de algún FAE.
◗ Valorar si se relaciona con inicio de FAE inductor en paciente a tratamiento con psicofármacos.
Se recomienda tratar la patología psiquiátrica, iniciando fármaco a bajas dosis y ajustándolas a las 2-5 semanas. Continuar con el fármaco antidepresivo 6 meses tras curación del primer episodio depresivo y 2 años después de la recuperación del segundo o siguientes.
Se recomienda remitir a psiquiatría cuando:
◗ Aparecen síntomas psicóticos (pensamiento delirante, alucinaciones auditivas).
◗ Hay factores de riesgo de trastorno bipolar.
◗ Historia de abuso de alcohol o drogas.
◗ Riesgo de suicidio.
◗ Trastorno de personalidad.
◗ Síntomas que no remiten con dos intentos de tratamiento (uno con ISRS y otro con IRSN).
Discapacidad cognitiva y epilepsia73-75
La alteración de las funciones cognitivas en PCE disminuye la calidad de vida más que las propias crisis epilépticas. Los trastornos cognitivos pueden ser por factores estáticos, por lesiones cerebrales del desarrollo o adquiridas o por factores diná- micos como la epilepsia activa (crisis y descargas epileptiformes intercríticas), pero también por los efectos secundarios de los FAE y la comorbilidad psiquiátrica. La evaluación neuropsicológica formal sería deseable en PCE tanto al diagnóstico como durante la evolución de la enfermedad, ya que este aspecto genera mucha discapacidad que con frecuencia está infravalorada. La evaluación inicial puede guiar las opciones de tratamiento y servir como un indicador temprano de la necesidad de apoyo o rehabilitación; y la posterior al inicio del tratamiento permitiría la detección temprana de efectos secundarios cognitivos de los FAE.
Sin embargo, en muchas ocasiones esta evaluación neuropsicológica especializada no está disponible. El test EpiTrack, es un test rápido (10-12 minutos), sensible al efecto cognitivo de los FAE, abarca 6 pruebas (fluidez, inhibición de la respuesta, memoria de trabajo, anticipación, velocidad y flexibilidad) que se centran en aten- ción y funciones ejecutivas. Además, ha mostrado buena correlación con medidas de