Jaime Parra Gómez Rodrigo Rocamora Zúñiga
Tabla V . Factores potencialmente precipitantes de crisis
Alcohol
La intoxicación por alcohol puede desencadenar convulsiones debido a un efecto neurotóxico directo o al mayor riesgo de traumatismo craneal y complicaciones médicas. Los niveles de medicación anticonvulsiva también pueden reducirse sustancialmente en usuarios crónicos El consumo excesivo de alcohol agudo actúa como un agente proconvulsivo directo con un efecto dosis-dependiente, mientras que el efecto de la abstinencia de alcohol en la aparición de convulsiones es menos claro y posiblemente confundido por el efecto perjudicial de la exposición crónica al alcohol. El consumo social moderado rara vez se asocia con la precipitación de crisis en la epilepsia focal, pero puede afectar el control de las convulsiones en los síndromes generalizados, especialmente cuando se asocia con la privación del sueño. Se debe aconsejar a las PCE que tomen alcohol en cantidades moderadas (menos de dos unidades/día). Las personas con mayor ingesta deben ser advertidas de un mayor riesgo de crisis, especialmente de 7 a
48 h después de la última bebida. Nivel de evidencia II.
Cafeína
Controvertido. Estudios preclínicos sugieren que puede aumentar la susceptibilidad a las crisis. En algunos casos, el uso crónico de cafeína puede ser protector. Evitar ingestas excesivas (como el que incluyen las bebidas energéticas) y evitar que tenga impacto negativo en el sueño.
Drogas ilícitas
La cocaína, la heroína y los opiáceos, las anfetaminas y las anfetaminas sustituidas, incluida la metilendioximetanfetamina (MDMA), causan CE en la población general y exacerban las CE en PCE. El efecto del cannabis recreativo es controvertido. En general, la mayoría no informa de un efecto relevante sobre las crisis, aunque se ha descrito un efecto más negativo en personas con EMJ
Riesgos domésticos
En la vivienda, los mayores riesgos surgen en la cocina, el baño o las escaleras. Al- gunas medidas sencillas disminuyen estos riesgos: muebles sin aristas, camas bajas, sistemas de seguridad para el agua caliente, protección de placas de cocina, cocina de inducción, evitar puertas de cristal en casa y en los baños y colocar puertas que abran hacia fuera para no bloquear la salida en caso de que el paciente se quede apoyado sobre ella. En el caso del cuidado de bebés, se aconseja, a la hora de to- marlos en brazos, colocarse en el suelo rodeado de cojines o un entorno blando.
(Cont.).
Tabla V . Factores potencialmente precipitantes de crisis
Estímulos luminosos
Destellos luminosos entre 10 y 30 Hz en luz blanca o de color rojo saturado o alternante rojo y azul. 1/3 sensibles a patrones geométricos. Destellos de luz entre los árboles o el reflejo en las olas son situaciones naturales frecuentes. El uso de luz estroboscópica en los festivales musicales también es causa de crisis. Se puede disminuir el riesgo asistiendo durante el día en lugar de la noche.
La mayoría de los aparatos de TV funcionan con tasa de refresco de frecuencia > 50 Hz, pero el contenido de los programas de TV puede ser aún lo suficientemente potentes como para generar crisis. Los videojuegos son un factor frecuente de crisis sobre todo en niños y adolescentes. Además del componente visual, puede haber un componente de praxis asociado. No hay medidas legales que restrinjan su contenido y éste es además muy difícil de testar. Se recomienda visualizar la TV o los videojuegos a una distancia de al menos dos metros y jugar con luz ambiente.
La oclusión monocular con la palma de la mano puede evitar las CBTC* en situaciones comprometidas.
Estrés emocional
Mencionado por hasta el 80 % de las PCE como precipitante de las crisis. Esta asociación disminuye con la duración de la epilepsia, pero la mitad de las personas con epilepsia todavía la mencionan tras 30 años de evolución. Las crisis pueden ser precipitadas por el estrés agudo y algunas personas informan que pueden prever la aparición de crisis tras situaciones estresantes de determinado nivel, especialmente cuando experimentan cambios de humor prodrómicos preictales. El estrés crónico también puede afectar negativamente el control de la epilepsia. Privación de
sueño
Mencionada por 2/3 de las PCE, dormir sólo una hora menos de lo habitual es un factor de riesgo independiente para la aparición de crisis en pacientes hospitalizadas de forma aguda por convulsiones epilépticas. El riesgo mayor con epilepsias generalizadas, particularmente la EMJ. Fatiga
Referida por > 50 % de las personas con epilepsia farmacorresistente, ya sea como una condición previa inespecífica o como pródromo de riesgo elevado.
Actividades deportivas
Como en cualquier otra persona, la práctica de ejercicio físico tiene efectos positivos en las PCE, incluyendo una mejora de la autoestima, sociabilidad y mejora de la salud ge- neral a largo plazo, e incluso puede ayudar a un mejor control de las CE en algunas per- sonas. Con frecuencia se ha desaconsejado la práctica de estas actividades, por miedo, sobreprotección o ignorancia. Para la mayoría de estas actividades no existen regula- ciones específicas en este sentido. La ILAE21 reconoce estas carencias legales y aboga por individualizar la situación en cada persona según su estado de control de crisis y sus necesidades vitales e interés que muestre el paciente en determinadas prácticas deportivas, con mayores limitaciones en actividades deportivas que pueden poner en peligro la vida de otras personas (tabla VI). Respecto a las profesiones desaconsejables y la conducción de vehículos, remitimos al lector al capítulo correspondiente.
ADHERENCIA TERAPÉUTICA (AT)
22La evidencia existente muestra que la adherencia al tratamiento en PCE oscila entre el 50-70 % similar a otras patologías crónicas. Los factores que influyen en este patrón son múltiples y muy complejos. Una mala AT es responsable de un aumento del número y gravedad de las crisis llegando a duplicar los ingresos hospitalarios y los accidentes de tráfico y triplicando el riesgo de muerte, incluyendo SUDEP. Puede ser causa de pseudo- rrefractariedad de las crisis, sobre todo en jóvenes. Claras explicaciones de cómo usar los FAE, así como el uso de regímenes sencillos de medicación en monoterapia y con el me- nor número posible de dosis tienen un efecto positivo sobre la AT. Nivel de evidencia II.
EPILEPSIAS REFLEJAS
Estímulos precipitantes de crisis23,24
Los precipitantes externos de crisis, al ser referidos por los mismos pacientes, pueden ser muy subjetivos. Situaciones comunes pueden asociarse con el inicio de las crisis, lo que aumenta la posibilidad de falsos positivos. El estímulo precipitante de crisis más mencio- nado por las PCE es el estrés emocional. La privación del sueño y el cansancio también se mencionan con frecuencia, independientemente del tipo de epilepsia (tabla V).
Crisis reflejas25-27
Las crisis epilépticas reflejas son aquellas que ocurren segundos o minutos después de un estímulo precipitante bien definido. Epilepsias reflejas son aquellas en las que las crisis epilépticas son desencadenadas, a veces de forma exclusiva por un estímulo epi- léptico reflejo sensorial o cognitivo. Los estímulos precipitantes son cualitativamente, y
Tabla VI . Estratificación de riesgo de actividades deportivas21
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Atletismo (excepto los listados en grupo 2)
Esquí alpino Aviación
Bolos Tiro al arco Escalada
Deportes de contacto colectivos (judo, lucha)
Salto con pértiga Saltos de trampolín
Deportes colectivos en tierra (fútbol, baloncesto, hockey, rugby, voleibol, etc.
Triatlón, pentatlón Carreras de caballos
Esquí de travesía Deportes con canoa Deportes con vehículos a
motor
Curling Deportes colectivos de contacto que incluyan
posible daño serio cerebral (boxeo, kárate, etc.)
Paracaidismo y similares
Baile Ciclismo Rodeo
Golf Esgrima Submarinismo
Deportes con raqueta (tenis,
pádel, squash, etc.) Disciplinas gimnásticas Navegación en solitario
Hípica Surf, windsurf
Hockey sobre hielo Tiro deportivo Skateboarding Patinaje Natación Esquí acuático Levantamiento de peso
Grupo 1: actividades sin riesgo significativo adicional. Grupo 2: actividades con riesgo moderado para la persona con epilepsia, pero no para otras personas. Grupo 3: actividades de alto riesgo, también para otras personas además del paciente.
con frecuencia cuantitativamente, bien definidos y específicos para el tipo de crisis . Las crisis reflejas ofrecen posibilidades únicas para estudiar mecanismos de generación de crisis en epilepsias humanas. Además, su valor clínico es ahora más relevante ante la nueva definición de epilepsia de la ILAE que permite realizar el diagnóstico de epilep- sia ante una única crisis de este tipo. La fotosensibilidad, expresada como respuestas fotoparoxísticas en el EEG y crisis generalizadas o focales ante la presentación de de- terminados estímulos visuales constituye el rasgo reflejo más frecuente en las epilep- sias humanas, sin categoría de síndrome específico por parte de la ILAE (tabla VII).
Tabla VII . Epilepsias reflejas
Fotosensibles Epilepsia musicogénica Epilepsia de la lectura
Sexo/ prevalencia M > H (60 %) 1/ 4.000 (2-10 % PCE) 1:10.000.000 Muy rara, H > M 1,8:1 Herencia Probable AD con penetrancia reducida con la edad
Reportada en pacientes con ADTLE* y otras epilepsias genéticas raras (por ejemplo: Sd. Dravet)
AD con penetrancia incompleta
Genes/loci Múltiples
6p21, 7q32,13q31, 16p13, CHD2 LGI1/epitímpano SCN1A No descubierta aún Tipo de crisis Ausencias, Mioclonías, CBTC, Focales (occipitales) Habitualmente crisis automotoras de lóbulo temporal
Mioclonías orofaciales que pueden progresar a CBTC. Más raramente crisis focales con alexia y grados variables de disfasia
Síndromes asociados
EGG** (EMJ)
Epilepsia idiopática occipital Epilepsias mioclónicas progresivas
Sd. de Dravet Excepcional en casos lesionales
Epilepsias con lesión y ADTLE*
Considerada variedad de EGG**
Crisis similares pueden aparecer en EMJ
Pronóstico Habitualmente respuesta favorable.
Remisión espontánea en 25 % tras los 30 años
Variable, refractarias con frecuencia
Favorable respuesta al tratamiento en general
Tratamiento
Medidas preventivas (evitar estímulo, taparse un ojo) VPA, LEV, LTG
Evitar estímulos provocadores,
FAE para epilepsias focales
Evitar estímulo. Dejar de leer para evitar CBTC VPA, LEV y CZP *ADTLE: epilepsia temporal lateral autosómico dominante. **EGG: epilepsias generalizadas genéticas.