Complicaciones a Hemorragia

Está comprobado que entre el 15 y 20% de los pacientes con úlcera péptica, tendrán por lo menos un episodio hemorrágico durante su enfermedad.

A veces esta hemorragia es asintomática, y en un 85% cede espontáneamente. La mortalidad por úlcera hemorrágica aumenta con la edad. También el porcentaje es alto, llega al 70% cuando sobreviene durante su hospitalización.

La hemorragia puede ser mínima, pequeña, mediana y masiva. Es mediana cuando las pérdidas están entre 350 a 750 ml de sangre en 24 horas. En la masiva, está por encima de los 750 ml pudiendo en estos casos llegar al shock.

Estas pérdidas pueden ser compensables y no compensa-bles. Un hematocrito inferior a 30%, o una Hb menor de 8 grs aumenta la severidad del pronóstico. El tratamiento comienza con reposición de soluciones isotónicas, seguida de transfusiones de sangre. Si se dispone de una Unidad de sangrado, como suele llamarse a este sector de la emergencia, se monitorizará al paciente, instaurando medidas inmediatas de reanimación. Se continuará con la terapia farmacológica: vasopresores, bloqueadores H2, Omeprazole, etc., seguida de la terapia

endoscópica: coagulación térmica, láser de argón o de neodimio ( nd. Yag), fármacos esclerosantes, probeta caliente, etc. Si no se consigue una estabilidad hemodiná-mica, la cirugía es perentoria.

sangrado. Se considera:

I Lesión sangrante II Estigmas de sangrado III Ausencia de signos

activa reciente de sangrado IA Sangrado en chorro IIIA Vaso no visible sangrante

IB Sangrado en capa IIB Manchas o coágulo adherido

b. Perforación

La Perforación es otra de las complicaciones de la úlcera péptica, algo más frecuente en varones y en edades comprendidas entre los 30 a 50 años (Lámina 3:2).

En nuestra experiencia hospitalaria en las últimas tres décadas, hemos comprobado que el número de casos que se atiende en la Emergencia no ha disminuido, como sí ha sucedido con los pacientes que se internan para cirugía electiva.

Hay tres tipos de perforación:

a. Agudas: son las más comunes, localizadas en cara anterior de estómago y duodeno y que, al producirse, inundan la cavidad peritoneal.

b. Subagudas: bloqueadas parcialmente por adheren-cias, son poco frecuentes. c. Crónicas: horadan y penetran a vísceras sólidas como el páncreas o el

hígado y bazo.

El tamaño de la úlcera, o mejor dicho de la perforación, varía entre pocos

milímetros a un par de centímetros. El 10% a 20% de pacientes con perforación, refieren no haber tenido síntomas anteriormente. Un 20% acusan síntomas dispépticos. El 30% a 50% referían antecedentes de enfermedad ulcerosa. El síntoma principal es el dolor, que comienza generalmente como una urgencia abdominal: dolor súbito, agudo, intenso, que comenzando en epigastrio se difunde rápidamente a todo el abdomen, predominando en flanco y fosa ilíaca derecha. En pocas horas hay reacción peritoneal con su corte de náuseas, vómitos, fiebre, llegando a la contractura de la pared abdominal.

El diagnóstico es clínico, aunque debe confirmarse con una radiografía simple de abdomen. Puede emplearse la paracentesis. De ser posible una endoscopía alta, aclararía aún más el tipo y localización de la perforación.

El tratamiento es quirúrgico. Los procedimientos los describimos más adelante. Si por alguna circunstancia el paciente no aceptaría ser operado, como sucedió en alguna oportunidad, se procederá a una aspiración naso-gástrica continua, alimentación parenteral y antibioticoterapia masiva. El resultado es incierto, pero cuando el diagnóstico es temprano y la perforación es aguda pueden conseguirse resultados satisfactorios.

c. Obstrucción

La obstrucción por úlcera péptica se debe al proceso fibrótico que produce su cicatrización, impidiendo el pasaje del contenido gástrico. Esto ocurre con las úlceras duodenales y también con las pilóricas, y aun las situadas en la vertiente gástrica del canal pilórico. La obstrucción es gradual e intermitente, produciendo una dilatación gástrica progresiva. Si a esto agregamos el espasmo y el edema inflamatorio, nos explicamos por qué en un momento la obstrucción será total.

La sintomatología es variada. El dolor es irregular y de poca intensidad. En cambio aparecen las náuseas y vómitos progresivos, con pérdidas de líquidos y electrolitos, que pueden llevar a cuadros de alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica. Hay anorexia y pérdida de peso. En el examen clínico regional se pueden comprobar los movimientos peristálticos ( Signo de Kussmaul) y sucusión abdominal positiva. Nunca olvidar que estos mismos síntomas y signos se presentan en el cáncer gástrico.

La radiografía y la endoscopía altas, previa limpieza del estómago, darán más claridad al diagnóstico. La biopsia endoscópica es mandatoria.

d. Intratabilidad

Esta situación no es una complicación, pero se presenta en algunos casos. Pese a los adelantos en el tratamiento médico de la úlcera péptica hay pacientes que no responden a los esquemas. Una úlcera duodenal que no cicatriza a las ocho

semanas de tratamiento, se considera refractaria; en el caso de la úlcera gástrica, cuando no lo hace a las doce semanas. Claro que hay motivos para esta falla en la cicatrización, tales como una infección por Helico-bacter pylori, uso de AINES, incumplimiento de las indicaciones por parte del paciente, y condiciones como el gastrinoma. Todo esto puede dar lugar a complicaciones, que no sólo aumentan el factor costo-beneficio, sino ensom-brecen el pronóstico

1.7. Técnicas abiertas para el tratamiento de las complicaciones de la