Se encuentran situados en la región paraaórtica.

No confundir este sistema Japonés con el N o N 2 del Sistema TNM de los países occidentales.

A = Antro de estómago M = Cuerpo de estómago C = Fondo de estómago

N 1 = cadena ganglionar primaria N 2 = cadena ganglionar secundaria N 3 = cadena ganglionar terciaria 1a16 = grupos ganglionares 1 = paracardial derecho 2 = paracardial izquierdo 3 = de la curvatura menor 4 = de la curvatura mayor 5 = suprapilóricos 6 = infrapilóricos 7 = de la coronaria estomáquica 8 = del hilio hepático

9 = del tronco celiaco 10 = del hilio esplénico 11 = de la esplénica 12 = del hilio hepático 13 = retropancreáticos

14 = de la raíz del mesenterio 15 = de la cólica media

16 = paraaórticos

2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Una resección gástrica adecuada, de acuerdo a la localización del tumor, a la que se asocia una disección ganglionar correcta es la base para alcanzar un éxito bueno en la intención curativa del cáncer gástrico.

Frente a un “early cancer”, localizado en cualquiera de las tres regiones del estómago, lo correcto es, luego de la ablación del tumor, practicar una disección ganglionar del primero (nl) y segundo (n2) nivel ganglionar. Si se trata de un cáncer avanzado el cirujano está en la obligación de avanzar en su disección hasta un tercer nivel (n3).

Ampliando el párrafo anterior, para las neoplasias localizadas en el antro gástrico, si se trata de un cáncer incipiente o cáncer temprano, el cirujano tiene que remover la primera barrera ganglionar (R 1) donde están consideradas las cadenas

gan-glionares 3, 4, 5, 6, agregando luego la segunda barrera ganglionar (R 2) con las cadenas ganglionares 7, 8, 9, y 1. Si el paciente es portador de un cáncer

avanzado, la conducta quirúrgica es avanzar la disección hasta la tercera barrera ganglionar (R 3) comprometiendo las cadenas ganglionares 2, 10, 11, 12, 13, y 14. Los grupos ganglionares 2 y 10 pueden considerarse opcionales (Lámina 9:2). Para el cáncer de localización en el tercio medio (cuerpo del estómago), si es un cáncer temprano debe removerse la primera cadena ganglionar 3, 4, 5, 6, y 1, más la segunda barrera ganglionar 2, 7, 8, 9, 10, y 11 (R 2). Si se trata de un cáncer avanzado debe disecarse la tercera barrera ganglionar 12, 13, y 14 (R 3) (Lámina 10:1)

Para los cánceres del tercio superior (fondo del estómago) (Lámina 10:2), deben removerse la primera y segunda barrera ganglionar (R 1 y R 2) 1, 2, 3, 4, y 5, 6, 7, 8, 9, 10, y 11 si se trata de un cáncer temprano o incipiente. De no ser así, porque se trata de una neoplasia avanzada, la disección ganglionar debe completarse con la remoción de la tercera barrera (R 3), que comprende los grupos ganglionares 12, 13, y 14 (Lámina 11).

• GANGLIOS POSITIVOS EN “EARLY CANCER”

En 1137 pacientes con Early Cáncer de estómago tratados con resecciones D 1-D 2, la incidencia de ganglios positivos fue 9,5%; en 2,6% el cáncer asentaba sólo en mucosa y 16% en los que invadían hasta la submucosa.

La mayor incidencia fue en casos de lesiones microscópicas “mixtas” del tipo “difuso” y de gran tamaño.

La distribución de los ganglios afectados fue similar a los casos de cáncer avanzado. Es decir, los ganglios afectados se hallaron con mayor frecuencia ubicados en los ganglios de cadena primaria y correlacionadas con la ubicación del tumor

(Sopporo-Kosei).

Los mismos autores concluyen que los cánceres “O” sub-mucosos, mixtos, difusos, > 10mm deben ser tratados con Cirugía Convencional con Disecciones D 1- D 2 por lo menos.

Los “Early Cáncer” mucosos elevados, diferenciados,< 10mm pueden ser tratados mediante Cirugía Endoscópica o Laparos-cópica limitada, ya en 1985 Kitaoka proponía resecciones limitadas para casos de Early Cáncer Gástrico.

Early Cáncer Polipoideo 20mm mucoso = “D-O” Early Cáncer Ulcerado mucoso = “D-1” Early Cáncer Submucoso = “D-2”

Hoy en día, con la Sonografía endoscópica, estos postulados tienen mayor vigencia por eso se entiende que el tratamiento es “Multimodal” y se considera curativo cuando el Cáncer se extirpa totalmente, sin dejar “residuo” es decir sea “RO” pudiendo ser la resección DO, D1, DII, DIII-DIV.

3. ESTADIAJE DEL CÁNCER GÁSTRICO Y FACTORES PRONÓSTICOS

En general la Estadificación del Cáncer Gástrico es de utilidad solamente si tiene impacto sobre el tratamiento.

La aplicación de terapias multimodales, es decir el tratamiento neoadyuvante, coadyuvante o aditivo, requiere una meticulosa estadificación.

La Estadificación, para ser correcta y útil, debe incluir la totalidad de los factores de pronóstico.

Utilizando modernas técnicas tales como el ultrasonido endoluminal o la

videolaparoscopía se puede lograr una certeza diagnóstica y Estadiaje preoperatorio del orden del 85%, lo cual aporta un sólido fundamento para la toma de decisiones terapéuticas.

Es crucial la óptima valoración del Estadio T.N.M. (U.I.C.C.) y lograr la resección quirúrgica libre de tumor residual (U.I.C.C./R.O).

La evolución y estadificación preoperatoria consiste fundamentalmente en la exacta evaluación histopatológica del espécimen quirúrgico. Esta es la base definir la terapia postoperatoria coadyuvante o aditiva.

En todo paciente con sospecha de cáncer gástrico debe practicarse endoscopía y biopsia para confirmar la presunción diagnóstica más aún el sitio del tumor y en aspecto microscópico (clasificación de Bonmann)

• CLASIFICACION T.N.M.- ESTADIAJE Clínico-Patológico

Mucosa positiva

I

Submucosa positiva o negativa Muscularis propia, positiva o negativa Serosa negativa

Nódulos negativos

Mucosa positiva

II

Submucosa positiva Muscularis propia positiva Serosa positiva

Nódulos negativos

Mucosa positiva

III

Submucosa positiva Muscularis propia positiva Serosa positiva

Nódulos positivos

Resecado

IVA

a) Enfermedad local residual b) Metástasis residual

IVB No resecado

4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Hasta el día de hoy no existe ningún otro tratamiento que haya demostrado efectividad en el tratamiento de Cáncer Gás-trico.

Según Yamada y colaboradores, se considera curativo un tratamiento quirúrgico que sea lo suficientemente amplio como para que no quede remanente de cáncer en los tejidos (RO).

La resectabilidad total del tejido comprometido requiere que se realice en casos precoces y que la técnica quirúrgica se la correcta.

En todas las series publicadas, 85% a 95% de los cánceres gástricos precoces sobreviven más de 5 años a la operación. En los casos de cáncer gástrico avanzado sólo el 5% de pacientes tratados sobrevive más de 5 años.

Tomando como parámetro el compromiso ganglionar, en aquellos casos que fueron ganglios negativos (N0), la sobrevida mayor a 5 años fue 90%, mientras que aquellos que tenían ganglios positivos sólo sobreviven 35%.

PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS