1 5 Complicaciones de la osteogénesis a distracción
1.5.5. Complicaciones de la osteotomía y del callo de elongación
El procedimiento de la osteogénesis a distracción implica la formación de un callo de elongación sin que se produzca una consolidación precoz de la osteotomía. Sin embargo una maduración más lenta de lo debido puede conducir a una consolidación tardía y una prolongación de la duración del procedimiento. Durante el procedimiento se pueden dar desviaciones axiales por mala alineación de los fragmentos o mala realización de la osteotomía. Bien durante el procedimiento como tras la retirada del fijador se pueden sufrir fracturas de hueso neoformado, lo que se suele deberse a una precaria maduración ósea.
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a) Consolidación precoz de la osteotomía
La osteotomía puede consolidar precozmente como una fractura, debido a una osteotomía incompleta, a un período de latencia prolongado o a una velocidad de elongación insuficiente (16,76,77). Otro factor es la edad del paciente, ya que el potencial regenerador de la edad pediátrica puede condicionar una consolidación precoz (97). Para evitar esta complicación debe asegurarse la correcta realización de la osteotomía y debe adaptarse tanto el período de latencia como la velocidad de elongación a la edad biológica del paciente.
b) Retraso de consolidación
El retraso de consolidación puede atender a causas técnicas o biológicas (97). Para el grupo del Profesor Cañadell el retraso de consolidación supone un 5% de los casos, y la pseudoartrosis entre el 1 y el 2%. No existe una clara definición temporal del retraso de consolidación. El tiempo medio que se considera necesario para una consolidación es de 36 días por centímetro alargado para el fémur y 40 días para la tibia (16). Hay autores que consideran el retraso de consolidación cuando se superan los 50 días por centímetro (99). La actitud inicial cuando se observa una escasa formación de callo es disminuir la velocidad de distracción (74). El empleo de campos electromagnéticos parece no haber resuelto este problema (100). El empleo de sistemas de dinamización axial parece disminuir los retrasos de consolidación y aumentar la maduración del callo de elongación (27). Las escasas pseudoartrosis suelen requerir cirugía abierta con aporte de injerto y osteosíntesis (76,97).
c) Fracturas del regenerado
Debido a los largos períodos de inmovilización y restricción de la carga, junto con las peores propiedades biomecánicas del segmento alargado estos pacientes presentan riesgo de sufrir fracturas una vez se ha retirado el fijador (97). La fractura puede darse de modo agudo, como una desviación axial progresiva o como una pérdida de longitud del segmento elongado (75,77,89,97). Existen descritas diversas incidencias de fracturas tras un alargamiento, dependiendo de las series revisadas las incidencias son del 0 al 10% (16,76,78). Las fracturas descritas son casi todas precoces, apareciendo la mayoría durante la semana después de la retirada del fijador. Entre algunos de los factores que se han
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relacionado con las fracturas tras la retirada del fijador se encuentra la deformidad en varo del hueso elongado, la rigidez de rodilla y situaciones de osteoporosis u osteopenia (75).
Los patrones de fractura descritos son diversos, fracturas en el callo de elongación, en la unión entre el callo y la diáfisis o colapso progresivo de la zona alongada. Aunque la mayoría de las fracturas se dan en las semanas siguientes a la retirada del fijador conviene advertir al paciente y su familia sobre la mayor fragilidad de la extremidad durante meses, puesto que se han descrito fracturas tardías (Figura 29) (24,32).
Figura 29. Fractura a los 13 meses tras la retirada de fijador (24).
La causa más importante por la que se producen estas fracturas es la retirada precoz del fijador, presentando el callo una situación de insuficiencia biomecánica. Aspectos que deben evitarse son las deformidades axiales, la osteopenia y la rigidez articular, debiéndose realizar carga sobre la extremidad afectada (101). El criterio radiológico de retirada del fijador suele ser la presencia de tres corticales en proyecciones antero- posterior y lateral o la corticalización de tres cuartas partes del callo (32,76). Entre las pruebas complementarias que se pueden emplear adicionalmente se encuentra la Tomografía Computerizada, que además de definir mejor la morfología cortical del callo puede estimar la densidad mineral ósea (102,103). Aldegheri proponía demorar la retirada de los clavos una vez se ha retirado el sistema de fijación-distracción, para comprobar la estabilidad entre los segmentos óseos y poder corregir alguna desviación axial que apareciese en las siguientes semanas (104).
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d) Deformidades angulares
Uno de los problemas más frecuentes en los alargamientos es la tendencia a la desviación axial. Se siguen presentando desviaciones axiales pese al uso de dos o tres clavos por fragmento o el uso de fijadores circulares (Figura 30) (23,24,47,74-76,101).
La deformidad angular que se observe depende especialmente del tipo de osteotomía y del hueso en el que se ha realizado. Las osteotomías femorales a nivel proximal tienden a deformarse en varo en el plano coronal y en antecurvatum en el plano sagital. Cuando se realizan a nivel distal la deformidad suele ser en valgo y antecurvatum. La osteotomía tibial proximal tiende a desviarse al valgo y antecurvatum, mientras que las distales tienden a deformarse en varo y antecurvatum (74-76). Las osteotomías humerales distales a la V deltoidea la tendencia angular es al varo (57).
Figura 30. Deformidad en valgo por angulación y translación (23).
Aunque la desviación angular se da con más frecuencia con fijadores monolaterales también están descritos en circulares (86,88,99). Sin embargo el fijador circular permite la corrección angular de un modo más eficaz durante el mismo procedimiento de elongación, puesto que se puede realizar distracción asimétrica. Aunque la mayoría de las deformidades angulares se dan durante el proceso de la distracción, también se pueden dar tras la retirada del fijador, como se ha comentado en el anterior apartado (85).
Al igual que el resto de complicaciones la incidencia varía de las deformidades angulares varía con las series, estando descritas incidencias desde el 0 al 58% (77,85,86,95). De las series realizadas con fijador circular se ha publicado una incidencia del 10% con deformidades angulares de 5 a 10º (95), aumentando la incidencia hasta el
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45% en otra serie publicada en la que se habían llevado a cabo elongaciones de mayor magnitud (105). Con fijador monolateral se publicó una incidencia de deformidades angulares del 29% en fémur, todas en varo, y del 22% de deformidades en tibia, todas en valgo (24). Sin embargo Leyes calculó una incidencia superior a la citada en tibia con fijador monolateral, del 54% en 93 pacientes (23).
Algunos autores consideran deformidades angulares significativas angulaciones superiores a 5º en el plano coronal (74), otros establecen el límite en 10º (23,85,101). Uno de los argumentos a favor de establecer el límite entre las angulaciones citadas viene de los trabajos de Sarmiento del tratamiento conservador de las fracturas de tibia, en los que afirmaba que deformidades de 5º no alteraban la función de la extremidad (106). Otros autores establecen el límite tolerable en 10º de varo y 15º de valgo.
Se han ido desarrollando distintas medidas para prevenir las deformidades angulares. Algunos autores han propuesto colocar los clavos con una inclinación entre 5 y 10º contraria a la deformidad esperada para esa osteotomía y segmento óseo (74,76). Otros autores han propuesto fijar tras la tibia en leve varo y el fémur en valgo (47). El fijador de alargamientos de Orthofix! ha incluido las mordazas de anclaje de los clavos dentro del cuerpo, para evitar el micromovimiento entre piezas móviles de la mordaza y el cuerpo, y así aumentar la rigidez del montaje (99). También se han propuesto dobles osteotomías y elongación a dos niveles, que pueden aumentar la complejidad del procedimiento (107).
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