Clase realizada por: Dr. Frank Dawson Transcrita por: Matías Nova Nova
ROTURA DEL LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL
En general, los ligamentos son restrictores de los movimientos, apoyando en esta función la arquitectura ósea.
La rodilla en si tiene pocos restrictores óseos, así que la mayor parte de la estabilidad de la rodilla, o sea el poder bloquear movimientos por ejemplo varo valgo, están dados por los ligamentos.
La lesión del ligamento colateral medial es lejos la más frecuente, se ve habitualmente en la práctica deportiva y en general tiene que ver con tipos de movimientos de valgo forzado:
CLINICA
Primero preguntarle donde le duele al paciente, ya que el cuadro tiene distintos pronósticos de tratamiento si es una lesión proximal, media o distal. Las lesiones proximales tienden a pegar muy bien, las distales producen más bien inestabilidad.
El grado de inestabilidad que expresa, tiene que ver con cuan roto está el ligamento: – Recordando:
Grado I: Es cuando un ligamento solo es estirado pero no se rompe, sin inestabilidad. Grado I I: Hay rotura parcial.
Grado III: Existe una rotura completa del ligamento. EXAMEN FISICO
– Lo que se hace es un estrés en valgo forzado entre 0 y 30°, Pero no es en 0º es en extensión, porque es ahí donde el pivote central (ligamentos cruzados) se tensa bloqueando el movimiento
Inestabilidad a 30°: rotura Ligamento Colateral Medial
Inestabilidad a 0° (a los 0º se produce el valgo): esto refleja rotura del Ligamento Colateral Medial y pivote central (cruzados). Si Por lo tanto es una inestabilidad más grave, requiere una derivación más precoz.
TRATAMIENTO Grado I
– Es sintomático, venda elástica diurna, hielo-calor local, antiinflamatorios. Grado II
– Se coloca una rodillera, no se bloquea el movimiento. Grado III
– En un grado tres, se bloquean los últimos 15° con la idea de no tensar el ligamento y que pegue mejor sin tensión, porque el objetivo es que no quede inestable.
– Tiempo con la rodillera: Habitualmente se controla al paciente a las 3 semanas y si persiste inestable, se mantiene la rodillera un par de semanas más. Y se empieza a hacer ejercicio de flexoextensión e isométricos progresivos según tolerancia.
– En general el tejido conectivo, los músculos y ligamentos, cicatrizan mejor en la medida que se dan ciclos de movimientos, ya que siguen los vectores de fuerza naturales de la articulación.
ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR – Se encuentra dentro de las lesiones graves de la rodilla.
– Es muy frecuente, afecta a la población joven y activa. En nuestro medio se relaciona con la práctica del futbol y otros deportes como el basquetbol, en esta época se suma el esquí.
– Las mujeres tienen cuatro veces más riesgo de rotura de ligamento cruzado anterior ante el mismo número de horas de juego de los hombres (las mujeres tienen una postura más en valgo mientras que los hombres son más varo)
– Se relaciona con un deterioro progresivo de la rodilla que puede llevar a una artrosis.
Habitualmente lo que vemos son pacientes que se rompen el ligamento cruzado anterior, no se dan cuenta y con el tiempo están de nuevo en la cancha, lo que puede producir una falla articular, la rodilla se sale, lo que puede producir una sub-luxación de de la rodilla, se va hacia anterior, y eso habitualmente daña los meniscos o los cartílagos.
La lesión frecuente del ligamento se relaciona con deterioro progresivo de la rodilla (lo que se traduce en roturas de meniscos, lesiones condrales y artrosis a mediano / largo plazo)
Este cuadro es un síndrome, no todos los pacientes hacen insuficiencia de ligamento cruzado anterior, pero algunos pacientes que tienen roto el ligamento cruzado hacen la insuficiencia, que son pacientes que se les luxa la rodilla y que finalmente pueden ir a la artrosis.
Roto no es igual a insuficiente.
La expresión clínica de la inestabilidad se denomina “fallo articular” y los pacientes lo refieren como que “se me salió la rodilla”.
CLINICA
Es un cuadro de difícil diagnóstico, porque los signos clínicos son poco claros, y porque la mayor parte de las veces solo se pide radiografía y hay poco manejo del examen físico.
EXAMEN FISICO
– Es frecuente que las lesiones de ligamento cruzado pasen desapercibidas y queden diagnosticadas como un esguince de rodilla
– Estos es importante en términos genéricos en medicina,
siempre hay que darle la oportunidad a un paciente que se controle, si un cuadro no es claro, siempre ofrecer controlarlo, porque además el primer episodio probablemente tenga dolor, inflamación y cueste hallar signos clínicos claros, pero pasadas dos semanas, ya el paciente tiene menos inflamación y es más fácil hacer el diagnostico.
IMPORTANTE: controlar una vez pasado el cuadro agudo (mejora la sensibilidad y especificidad del Lachman) antes de reintregrarlo al juego.
¿CÓMO LO DIAGNOSTICO?
– Lo sospecho por el tipo de accidente o los fallos en los crónicos.
– Cuando existe derrame articular: el 70% de estos derrames tienen hemartrosis, tiene rotura de ligamentos cruzados.
– Signo de Lachman positivo:
Analizar el ángulo y el desplazamiento que tiene la tibia hacia anterior. En Lachman lo que se mide es el desplazamiento en relación a la rodilla contralateral medida en milímetros. Lo otro que se evalúa es el tope, si tiene un tope firme o un tope empastado. Si tiene un tope firme, en el cruzado se haya una desaceleración brusca porque el cruzado se tensa. Este es el test diagnóstico para determinar la rotura del ligamento cruzado anterior.
Niveles Funcionales de Los Deportes: Nivel I:
– Saltar, pivotear (basquetbol, fútbol). Donde se cambia rápidamente de giro.
Nivel II:
– Movimiento lateral, menos intensidad que el I (baseball, deportes de raqueta, esquí).
Nivel III:
– Otros deportes (trotar, correr, nadar), donde se anda derechito, por lo tanto tienen bajo de lesionarse el ligamento.
– El signo del cajón generalmente no se usa en pacientes agudos, porque requiere que la rodilla sea flectada, si el paciente tiene una hemartrosis y se le trata de flectar la rodilla, le causa dolor por el simple hecho de tener el derrame.
– El Pivot Shift es útil en los crónicos y en el post-operados, para dimensionar la inestabilidad residual (valor pronóstico en el pacientes post-operado).
– RNM: eventualmente se confirma el diagnostico con la resonancia (existen falsos negativos)
TRATAMIENTO
1. Si hay sospecha: ¿Tiene lesiones asociadas o condiciones especiales relevantes?
2. Si no las tiene, se evalúa el perfil de riesgo: juega futbol, edad, si es hiperlaxo, o sea cual es la probabilidad de manifestar la inestabilidad.
3. Si el perfil de riesgo es bajo (paciente de 50 años que sólo camina): tratamiento no quirúrgico.
4. Si el perfil de riesgo es alto (paciente de 50 años que juega en un equipo senior de basquetball): enfriar y operar. Si tiene alguna condición especial: se evalúa según la situación especial.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Objetivo del
– Disminuir el riesgo: consejería. – Recuperar el rango articular. – Recuperar la fuerza.
– Recuperar fuerza, coordinación neuromuscular, facilitar el reintregro a un deporte de menor riesgo para expresar la inestabilidad.
– Rodilleras tiene poco control de la inestabilidad rotacional que es la que determina el deterioro de la rodilla (las articuladas sólo varo valgo). En estas lesiones las rodilleras no sirven de nada, sirven básicamente para lesiones de colateral medial.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
– Consiste básicamente en colocar un injerto en el lugar del ligamento.
– Este proceso de injertización toma alrededor de 6 meses o más, si se exige antes, puede tener alguna falla en el aspecto del constructo, que es esta unión entre injerto, tendones, forma de prepararlo más el sistema de fijación. – Un injerto es el “parecido pero no es el ligamento”. El injerto tiene que pasar por un proceso biológico para lograr
resistencia. Si el “constructo” (injertos+ sistema de fijación) es sometido a una fuerza superior a su resistencia se afloja del túnel o se corta el injerto.
– Nuestra elección:
Injerto: Semitendinosos/gracilis+ pastilla ósea.
Fijación: tornillos interferenciales reabsorbibles.
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
– Ligamento mucho más poderoso y grande que el cruzado anterior, tiene el doble de diámetro. – Su lesión es bastante menos frecuente, asociada a mecanismo de mayor energía.
– Es raro encontrar solo lesión de este ligamento, habitualmente se encuentra asociado a otras lesiones (a diferencia del anterior que habitualmente es aislado).
DIAGNOSTICO
– Sospecha por el mecanismo:
Accidente de automovilístico donde la rodilla choca contra el tablero, la tibia se proyecta hacia posterior y eso
corta el ligamento cruzado posterior.
Las hiperextensiones en juegos deportivos también pueden dañar el ligamento.
– Aquí se usa el Godfrey y el cajón posterior, que es básicamente que caiga la tibia hacia atrás. – El diagnóstico se confirma con RNM (cortes sagitales)
CONCEPTOS:
– Es frecuente las lesiones parciales.
– Es factible considerar tto. conservador en la lesión aislada totales y en las parciales. – Su reconstrucción habitualmente es utilizando la técnica de doble banda.
– Nuestra elección es Injerto: T. cuadricipital (d.banda) y fijación con tornillos interferenciales reabsorbibles. – En el LCP es factible considerar la reparación o reinserción
– En el mismo tiempo quirúrgico reparamos, aumentamos o reconstruimos las lesiones ligamentosas asociadas. – Su rehabilitación busca los mismos objetivos que con el LCA, pero con plazos algo más extendidos.
– Los resultados son más discretos en cuanto a que mejora un grado la inestabilidad.
TRATAMIENTO
– En las lesiones agudas de poco tiempo de evolución se puede intentar una reparación. – Las avulsiones óseas se reinsertan. Las crónicas se pueden reconstruir.
– Es posible realizar tratamiento conservador en las lesiones aisladas totales o en las lesiones parciales.
– Es factible considerar su reparación especialmente en las roturas más proximales, que busca los mismos objetivos del ligamento cruzado anterior pero en plazos más extendidos y con resultados más malos.
COMPLEJO POSTEROLATERAL
Se refiere a las estructuras que están en el ángulo posterior y lateral de la rodilla: – Ligamento colateral lateral: ligamento relativamente pequeño
– Tendón poplíteo y su ligamento poplíteo-fibular – Ligamento arcuato
– La capsula postero lateral. – Ligamento fabelo- fibular.
– Tendón del bíceps femoral, también puede contribuir
Las lesiones se producen por un mecanismo de varo forzado o hiperextensión en varo.
Ésta lesión es necesario diagnosticarla, porque requiere habitualmente una reparación, una reparación con aumentación o reconstrucción
Los dos signos clínicos utilizados para realizar su diagnóstico son:
– Dial test: se pone el paciente en decúbito prono y se rotan los pies, si se produce una rotación externa exagerada, el signo es positivo. Se comparan ambos lados.
– Varo forzado
Es poco frecuente pero habitualmente requiere un manejo quirúrgico (reparación o reconstrucción)
PATOLOGIA MENISCAL
Es muy frecuente, pero puede esperar, no es muy grave.
Los meniscos son estructuras que permiten mejorar la congruencia de la articulación, el cóndilo tiende a ser redondo y el platillo tibial más bien plano, y por lo tanto a cada lado van estas cuñas que mejoran la transmisión de fuerza del fémur a la tibia.
ANAMNESIS
– Dolor en interlinea, aumento de volumen a base de derrames y bloqueos articulares
– Son pacientes crónicos que en general les duele la rodilla, y a veces se les traba, a veces como que se mueve algo adentro.
– Habitualmente el dolor es en periodos y se pasa
EXAMEN FISICO
– Nos interesan las roturas inestables (sintomáticas). – Comenzar palpando las interlineas en busca de dolor.
– Elegir Mc Murray en agudos (hacerlo sólo si no genera dolor significativo)
– Importante: los meniscos pueden esperar evaluar evolución. La excepción es el bloqueo meniscal de rodilla.
TRATAMIENTO
– Se puede intentar un tratamiento conservador, pero en la persistencia de los síntomas o el bloqueo articular mantenido son indicación de cirugía artroscópica.
– Los procedimientos que utilizamos tanto la sutura meniscal (meniscorrafia) como el uso de algunos dispositivos que permiten fijar los meniscos. También se usan las resecciones (menisectomías parciales).
– El menisco se divide en tres zonas:
La zona más periférica es la zona roja La zona intermedia: roja-blanca
La zona blanca central, blanca.
– Mientras más periférica la lesión, mas probabilidad a que el menisco pegue, por lo tanto más subsidiario a una sutura. Mientras más central, o más degenerativa sea la lesión, menos probable que le vaya bien con una reparación, por lo tanto menisectomía parcial.