Traumato y Ortopedia UFRO

2010

Apuntes Ortopedia - Traumatología

Universidad de La Frontera

Clases realizadas por:

ÍNDICE

Lesiones de partes blandas ... 5

Generalidades de fracturas ... 14

Fracturas expuestas ... 24

Sindrome compartimental ... 28

Hombro doloroso ... 30

Hombro traumático ... 39

Lesiones de antebrazo y codo ... 47

Lesiones neurotendinosas de la mano ... 51

Fracturas de muñeca y mano ... 59

Artrosis ... 70

Fracturas de pelvis ... 80

Fracturas de cadera y femur ... 84

Rodilla traumática ... 88

Conceptos de traumatologia deportiva ... 94

Fractura de pierna, tobillo y pie ... 99

Síndrome de dolor lumbar ... 106

Fracturas de columna cervical ... 116

Traumatismo vertebral y medular ... 120

Fractura y luxofracturas de la columna ... 127

Tumores musculoesqueleticos ... 139

Infecciones osteoarticulares ... 143

Muchas gracias a todos los que transcribieron:

 David Ibarra  Paula Lastra  Carolina Leal  Valentina Mansilla  Claudia Moya  Matías Nova  Cristian Peña  Karen Princic  Daniela Quilodrán  Lindsay Rickenberg  Carola San Martin

LESIONES DE PARTES BLANDAS

Clase realizada por: Dr. Santiago Salgado Transcrita por: Daniela Quilodrán

A. ESGUINCES

Definición

Lesión completa o incompleta del aparato cápsulo-ligamentoso, ocasionada por un movimiento forzado más allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación.

Es importante destacar que si no son tratados de forma adecuada, pueden dejar secuelas de difícil solución, como: artritis postraumática, inestabilidad o artrosis.

Epidemiología

– Son lesiones más frecuentes en jóvenes y adultos jóvenes.

– Pueden producirse en cualquier articulación, pero es más frecuente en: tobillo, dedos de la mano, columna cervical, muñeca, rodilla.

– Constituyen el aproximadamente el 15% de las lesiones asociadas a la práctica deportiva.

– Son muy frecuentes, ocupan un lugar fundamental en la patología traumática del sistema músculo esquelético. – En la mayoría de los casos son atendidos por médicos no especialistas.

Mecanismo de la Lesión

– En general se produce por un traumatismo indirecto.

– Es muy importante, para que exista un esguince, que haya ocurrido un evento traumático, con estiramiento violento de la articulación por encima de los límites de su capacidad.

Clasificación (Asociación Americana de Medicina del Deporte) Grado

I Se produce una distención del ligamento; pérdida de tensión.

II Se superan los límites de elasticidad y los ligamentos se rompen parcialmente

III Completa avulsión o ruptura ligamentosa y capsular

Diagnóstico

– Siempre se ha de tener presente el antecedente de traumatismo indirecto.

– Se acompaña de dolor que se incrementa con la actividad, de acuerdo a la severidad de la lesión. – Hay aumento de volumen localizado en la articulación y ligamentos afectados (edema).

– Incapacidad funcional progresiva – Equimosis en grados II y III – Inestabilidad en el grado III.

Siempre deben realizarse estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones para descartar la presencia de fracturas. Si bien el diagnóstico es fundamentalmente clínico, la radiografía no debe dejar de hacerse.

– Lesiones ligamentosas: Esguinces – Luxaciones.

– Lesiones musculares: Desgarros. – Rotura tendón de Aquiles.

Un médico general debe estar capacitado para tratar un esguince grado I. En el caso de los esguinces grado II y II es

Tratamiento

Su objetivo es conseguir la cicatrización de los elementos lesionados en su posición anatómica original para evitar las secuelas e incapacidades a futuro. Y para ello, todos los autores aceptan como común denominador el reposo de la articulación dañada, por lo tanto toda articulación que tiene un esguince debe manejarse con reposo de la articulación.

En la imagen se muestra el flujograma para el tratamiento.

Una vez que se ha hecho el diagnóstico:

– si es un esguince grado I ó II puede usarse una inmovilización blanda o rígida, apoyada con AINE y hielo local.

– Si es de grado III es necesaria la reparación cápsulo-ligamentosa, muchas veces se necesita un tratamiento quirúrgico.

E independiente del grado y tipo de tratamiento (ortopédico o quirúrgico), es muy importante la rehabilitación.

ESGUINCE DE TOBILLO

Lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentoso de la articulación del tobillo.

Todo médico debe estar capacitado para realizar el diagnóstico correcto y eventualmente el tratamiento adecuado. Anatomía del tobillo

La estabilidad de la articulación del tobillo está dada por: una estabilidad ósea, en base a los elementos que forman la articulación, es decir: tibia, peroné y astrágalo. La tibia y el peroné forman una mortaja donde el astrágalo se articula. – Elementos óseos: Tibia, Peroné y

cuerpo del astrágalo.

– Ligamentos laterales (forman ligamento colateral o lateral del tobillo)

 Peroneo astragalino anterior o Talo fibular anterior (PAA)

 Peroneo calcaneo o Calcaneo fibular (PC).

 Peroneo astragalino posterior o Talo fibular posterior (PAP). – Ligamento medial del tobillo o

deltoideo:

 Formado por varios fascículos

Entonces en el examen físico se debe buscar dolor en esos ligamentos

Movilidad

En estricto rigor, el tobillo tiene sólo 2 movimientos:

– flexión dorsal, en que el pie se acerca a la tibia (20-30°) y la – flexión plantar, en que el pie se aleja dela tibia (30-40°).

1. Calcáneo 2. Astrágalo (talus) 3. Cuboides 4. Navicular 5. Cuneiformes 6. Metatarsianos 7. Falanges T. Tibia P. Peroné MM. Maléolo Medial ML. Maléolo Lateral A. Astrágalo

Ligamento lateral del tobillo 1. Peroneo astragalino posterior 2. Peroneo astragalino anterior 3. Peroneo calcáneo

Ligamento medial del tobillo a. tibio astragalina anterior b. tibio navicular

c. tibio calcánea

Todos los otros movimientos (rotación interna o externa, abducción o aducción, inversión o eversión, pronación o supinación) son movimientos que se realizan en el pie y que indirectamente arrastran el talo dentro de la articulación del tobillo.

Mecanismo de lesión

Siempre un traumatismo indirecto. Está descrito “preguntar al paciente hacia dónde fue el traumatismo”, pero generalmente los pacientes no lo recuerdan. Se producen generalmente por accidentes casuales, laborales, deportivos. Muchas veces no hay una relación directa entre lo que cuenta el paciente y la gravedad de la lesión. Factores que favorecen la lesión:

– Personas obesas, con un estado físico pobre y tono muscular pobre.

– Paciente con alteraciones anatómicas, por ejemplo un retro pie varo (talón hacia dentro). – Actividad y uso de calzado (como los tacos)

Este mecanismo de lesión es progresivo:

La parte lateral es la zona donde con mayor frecuencia se producen los esguinces del tobillo, es raro ver esguinces mediales.

En general se da la siguiente secuencia:

La Clasificación es la misma que para los esguinces en general: Grado I es leve (distención), Grado II moderada (rotura parcial) y Grado III severa (rotura completa de los ligamentos)

Clínica

Grado I

(leve, distensión ligamentosa)

Grado II

(moderado, rotura parcial ligamentos)

Grado III

(severo, rotura completa ligamentos)

– Dolor espontáneo leve

– El paciente se queja de dolor en el ligamento lesionado (PAA) y al examinarlo también se encuentra dolor en esa zona. – Ligero aumento de volumen – Marcha posible

– Leve claudicación

– Mayor dolor, a veces muy intenso. – Dolor a la palpación del ligamento PAA,

PC y PAP.

– Aumento de volumen uni o bimaleolar. – Equimosis, fundamental para diferenciar

el grado I del II, porque al romperse los ligamentos parcialmente, hay sangramiento.

– Marcha claudicante. – Movilidad dolorosa.

– Gran dolor

– Gran aumento de volumen – Marcha muy dificultosa o

imposible

– Movilidad restringida – Equimosis

– Inestabilidad, es lo que lo diferencia del grado II

Examen Físico

Siempre se debe avaluar: – Peroné en toda su extensión. – Base del 5° MTT.

– Indemnidad tendón de Aquiles. – Pruebas de estabilidad de ser posible:

 Cajón anterior: consiste en afirmar la tibia y tirar el talón y pie hacia adelante, para ver la estabilidad del PAA

 Peloteo Astragalino: consiste en afirmar la tibia, y con la otra mano en el talón, se hacen movimientos de

medialización y lateralización para ver la estabilidad.

Inversión o eversión forzada Lig. internos o externos son progresivamente distendidos (Si la fuerza ) Se desgarran parcialmente los ligamentos (Si la fuerza ) Se desgarran completamente (Si continúa el mecanismo) Se desgarra la cápsula Se desgarra la mb interósea y sindesmosis Se abre la articulación del tobillo Subluxación astrágalo Luxofractura Luxofractura expuesta PAA PC PAP

Radiografía

Descarta la lesión ósea. Deben pedirse al menos 2 proyecciones: – AP

– Lateral

– En el tobillo, proyección de mortaja, que es una proyección AP, pero con el pie en rotación interna de 20°.

Tratamiento – 1° Fase – 2° Fase – P (protection): Inmovilización  Blanda  Rígida – R (rest): Reposo – I (ice): Frio local

– C (compression): Compresión – E (elevation): Pie en alto – + AINE, analgésico – Rehabilitación – Reintegro:  Laboral  Deportivo Esguince Grado I

– 24 a 48 horas con el pie en alto y en reposo – Aplicar hielo (frío local, también 48 horas) – Antiinflamatorios

– Vendaje elástico durante una semana en el día

– KNT: la gran mayoría de los pacientes, al 5° o 7° día no acude a control, porque se sienten bien, por lo que la kinesiterapia muchas veces no está indicada.

– Reposo de actividad deportiva durante 2 semanas.

Generalmente se demora 7 a 10 días en recuperarse Esguince Grado II

– El reposo con pie en alto es más prolongado, 4 – 5 días. – Frío local por 48 – 72 horas

– AINE

– Se prefiere utilizar una inmovilización rígida: yeso o bota removible por 10 a 14 días. En algunas ocasiones puede utilizarse un vendaje funcional, pero siempre inmovilizar; alivia mucho el dolor.

– Luego vendaje elástico por una semana. – Siempre KNT

– Reposo deportivo de 3 a 4 semanas.

Evoluciona generalmente en 2 a 3 semanas. Esguince Grado III

Se dice que son de resolución quirúrgica, pero en realidad, la cirugía muchas veces está reservada para deportistas de alto rendimiento. Es motivo de controversia cómo tratar este tipo de esguinces, pero en general:

– Reposo, pie en alto por al menos 1 semana. – AINE.

– Inmovilización rígida: yeso o bota removible por 4 a 6 semanas. – Descarga según dolor.

– Quirúrgico + inmovilización rígida o funcional en deportistas de alto rendimiento. – KNT.

– Reposo deportivo 2 – 3 meses

B. LUXACIONES

Definición

Pérdida permanente de la relación anatómica de las superficies articulares. Generalmente con mayor violencia y debida a un movimiento con rango mayor al normal, con una dirección fuera de lo anátomo-funcional.

Siempre, por tanto, en las luxaciones hay una lesión completa de los ligamentos, un desgarro de la cápsula articular, de la sinovial y muchas veces compromete los músculos y elementos vasculares nerviosos.

Las luxaciones pueden ser cerradas o abiertas.

Factores que favorecen una luxación

– Precaria contención entre una y otra superficie articular.Por ejemplo, en la articulación del hombro, donde hay una gran cabeza para una glena muy chica.

– Laxitud cápsulo-ligamentosa: no son lo mismo los ligamentos de la cadera (coxofemoral) que los ligamentos de la articulación escápulo humeral.

– Grado de potencia muscular: musculatura débil – Violencia ejercida sobre la articulación (traumatismo).

Clasificación

Existen varias clasificaciones:

– Según la pérdida de la relación anatómica:

 Completa o Parcial – Según el tiempo de evolución:

 Aguda, Subaguda (días), Inveterada (semanas)

– Según el agente productor o el mecanismo :

 Traumática

 Congénita (por ejemplo: luxación o displasia congénita de cadera)

 Patológica

 Voluntaria (por ejemplo: pacientes con hiperlaxitud)

– Según evolución:

 Única o Recidivante

Diagnóstico

Debe existir:

– Antecedente de un traumatismo de alta, mediana e incluso baja energía. Hay pacientes que incluso caen a nivel y se luxan, dependiendo de la mecánica del traumatismo.

– DOLOR: Es el síntoma principal, mucho dolor, desgarrante, profundo, fatigante, con tendencia a la lipotimia. – Impotencia funcional (si o si)

– Deformidad.

El diagnóstico clínico, por lo tanto, muchas veces es evidente. Luxaciones más frecuentes

1º. Hombro 2º. Codo 3º. Dedos 4º. Rótula

5º. Cadera (con traumatismos mucho más grandes)

6º. Rodilla: puede tener grandes secuelas, por lesiones vasculo-nerviosas

Luxación parcial v/s Subluxación

No son lo mismo. En estricto rigor, la luxación, como definición es “pérdida de la relación articular”. Hay veces en que los pacientes se luxan un dedo, y no se luxan completamente porque queda interpuesto un tendón, por ejemplo; entonces no se ve completamente perdida la relación, sino que parcialmente perdida. Por ejemplo: un tobillo fracturado (una luxofractura), y el talo está subluxado (perdió parcialmente la relación articular): pero esto es dentro del contexto de una fractura, no como una luxación pura.

Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. El diagnóstico debe ser inmediato, así como el reconocimiento de las complicaciones. La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia.

Radiografía

– Es fundamental. Al menos en 2 proyecciones (AP, lateral, oblicuas). Permiten confirmar el diagnóstico clínico evidente y descartar fracturas asociadas, como fracturas del troquíter en la luxación de hombro, fractura de reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera y fractura de epitróclea en luxación de codo.

Factores que afectan el pronóstico

– Violencia del traumatismo – Mayor edad – Demora de la resolución – Lesiones asociadas  Fracturas  Lesiones neurológicas  Lesiones vasculares – Rigidez articular – Miositis osificante.

Mientras más factores de éstos tenga, peor será su pronóstico. Tratamiento

– ¡URGENCIA TRAUMATOLÓGICA!

– Es un proceso que comienza bien, y termina bien. Los pasos a seguir comprenden:

 Diagnóstico clínico adecuado

 Identificar complicaciones (neurológicas, vasculares, óseas, etc.) o lesiones asociadas  Siempre estudiar con radiografías

 Derivación a especialista (cuando sea posible y a menos que no se pueda trasladar o se tenga el conocimiento para reducirlas)

 Siempre usar anestesia y las maniobras de reducción deben ser suaves. Un paciente de 80 años, con una

luxación de hombro, al que se le aplica un poquito de sedación y se le realiza una maniobra brusca: seguro que terminará con una fractura.

 Inmovilización adecuada luego de la reducción.

 Rehabilitación funcional.

El tiempo que se puede esperar antes de la reducción de una luxación, va a depender del lugar comprometido. Por ejemplo: una luxación de cadera debiera reducirse dentro de las primeras 6 horas por la implicancia de la circulación terminal de la cabeza femoral. Un dedo, en cambio, puede esperar 12 – 24 horas; no es lo ideal, pero se puede.

En resumen:

– Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia.

– El diagnóstico debe ser inmediato, así como el reconocimiento de las complicaciones. – La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia.

C. DESGARRO MUSCULAR

DEFINICIÓN

– Corresponden a una lesión de las fibras musculares o miofibrillas. Puede ser total o parcial, según el número de fibras desgarradas.

– La gravedad depende del área afectada (entre más músculo comprometido, más grave será) – Son lesiones muy frecuentes. Las más frecuentes son:

 Pierna (posterior)  Muslo

 Espalda

 Cuello

CAUSAS

– Lo más frecuente son las contracciones violentas del músculo, o elongaciones súbitas y bruscas; típico deportista que entra a jugar sin precalentamiento.

– Sometimiento del músculo a una carga excesiva cuando está fatigado o no se ha calentado lo suficiente: cuando el músculo que está fatigado en un deportista de alto rendimiento no tiene el debido descanso.

– Causas externas (golpes o caídas, por traumatismo directo) – Deshidratación (pérdida de elasticidad)

– Cristales de ácido láctico al interior del músculo (cortan pequeños haces de fibras)

CLÍNICA

– Dolor súbito

– Sensación de estiramiento

– Impotencia funcional, dependiendo de la severidad del desgarro

– Equimosis en zona lesionada  No es condición necesaria para el diagnóstico.

Imagenología

Para apoyar el diagnóstico se utiliza:

– Ultrasonido: para definir el tamaño de la lesión, si es que hay un hematoma asociado; brinda información suficiente.

– RNM: podría usarse, pero el ultrasonido es suficiente

Clasificación

Otra clasificación posible es, según ultrasonido, de acuerdo a la estructura anatómica muscular comprometida: – Desgarro miofascial: compromete músculo y la fascia que lo rodea.

– Desgarro fibrilar: el más simple

– Desgarro multifibrilar: mayor cantidad de fibras comprometidas – Desgarro fascicular

– Desgarro masivo: con roturas completas del músculo, con o sin avulsión ósea. Clínicamente con mucha incapacidad para el paciente.

– Adherenciolisis: típicas lesiones de los futbolistas que se desgarran, no van al doctor, se sienten bien, a los 10 días vuelven a jugar y nuevamente se desgarra. En este caso lo que se desgarra es la cicatriz que se estaba formando.

Grado I: Distensión Muscular •Músculo elongado hasta su

límite máximo

•Compromete < del 5% del espesor del músculo

•Dolor impreciso, indistinguible a un calambre.

Grado II: Desgarro Parcial •Músculo elongado más allá de

su límite máximo.

•Compromiso > al 5% de espesor del músculo.

•Dolor focal de aparición súbita •Equimosis.

Grado III: Desgarro Completo. •Compromete vientre completo

del músculo

•Dolor focal de aparición súbita •Impotencia funcional ++ •Equimosis

TRATAMIENTO

Varía entre 2 y 6 semanas según el grado, localización, tipo de tratamiento y respuesta muscular.

Otros tratamientos tópicos, como “Dolorub” y similares, sólo cumplirían una función de tranquilidad para el paciente o quizás un mínimo efecto analgésico, pero no modifican la resolución de la lesión. Es más, muchas veces, al realizar masajes muy vigorosos y amplios con estas cremas, se pueden producir quemaduras, cuadros de celulitis y otros más complejos

Resumen:

– Los desgarros musculares son muy frecuentes. Cualquiera puede sufrir un desgarro, incluso deportistas de alto rendimiento, principalmente por movimientos o cargas excesivas en músculos no debidamente preparados.

Fase inicial:

•Frío local (en las primeras 24 – 48 horas), que produce vasoconstricción. Esto es común para contusiones, hematomas, desgarros, esguinces (no luxaciones). Nunca calor local.

•Vendaje compresivo •Reposo

•Medicación: analgésicos y/o relajantes musculares.

Fase posterior: •Reposo deportivo

•KNT: muy útil. Está probado que, por ejemplo, el ultrasonido aporta mucho en el ordenamiento de la cicatrización.

• Termoterapia • Electroterapia

• Masaje

• Elongaciones

•En ocasiones (desgarros de músculos completos, de vientres muscular, con hematomas muy grandes) se precisa de:

• Drenaje del hematoma • Tratamiento quirúrgico.

D. ROTURA DE TENDÓN DE AQUILES

DEFINICIÓN

En general se trata de una lesión espontánea, secundaria a un proceso degenerativo previo o una tendinitis crónica.

EPIDEMIOLOGÍA

– También es una lesión frecuente.

– Incidencia creciente, por la mayor actividad de las personas.

– La gran mayoría de las veces (75 – 80%) asociada a deporte. Una persona que se cae de 2 metros y cae con la punta del pie y hace una dorsiflexión, con un tendón normal, también se lo puede cortar, pero es la excepción.

– Es más frecuente en hombres que en mujeres y alrededor de los 40 años.

DIAGNÓSTICO

– Básicamente clínico.

– Siempre que llegue un paciente porque “se torció el tobillo”, se debe examinar el tendón de Aquiles. Se da en los “deportistas de fin de semana”, al subir un escalón. Es típica la sensación de “piedrazo en el talón”.

– Se presenta con limitación funcional y dolor moderados; hay pacientes a los que les va peor clínicamente con un esguince grado II que con una lesión del tendón de Aquiles.

EXAMEN FÍSICO

– Se observa un aumento de volumen difuso en la parte posterior, con una irregularidad en el trayecto del tendón. Depresión que se palpa cuando está roto completamente. – Hay imposibilidad de pararse en punta de pie, pero pueden tener flexión plantar.

(Recordar que por detrás está el tibial posterior, flexor del halux y flexor de los dedos, lo que le permite a los pacientes realizar una flexión plantar; sin embargo, probablemente no pueda contra resistencia).

ECOTOMOGRAFÍA

Muy usada para confirmar el diagnóstico y señalar la altura de la lesión, el hematoma asociado, si es desgarro completo o parcial.

TRATAMIENTO Ortopédico

– Es excepcional, en caso de contraindicación médica o por rechazo del paciente. – Asociado al reposo y analgesia, se usa una bota larga por 3 semanas, luego una bota

corta, posteriormente una bota corta en equino, pero es un tratamiento que requiere mayor rehabilitación.

Quirúrgico

– Es de elección.

– Se realiza Tenorrafia (sutura del tendón), la cual puede ser:

 Abierta

 Percutánea: se marca el tendón, se hacen unas pequeñas incisiones, a través de las cuales se pasa una sutura, y después se apreta esa sutura (cuidando el nervio sural que puede quedar entremedio)

– La tenorrafia debe seguirse siempre de inmovilización (porque el paciente puede caerse, apoyar la extremidad, dañando la sutura), y también rehabilitación.

Signo de Thompson: utilizado normalmente para realizar el diagnóstico clínico. Cuando al paciente, en condiciones normales, se le apreta la musculatura gemelar con la rodilla en flexión, el pie hace una flexión plantar. Cuando hay rotura del tendón de aquiles, esa flexión plantar está ausente.

GENERALIDADES DE FRACTURAS

Dr. Rodolfo López (Lesiones sistema óseo) CARACTERÍSTICAS DEL HUESO

– El hueso es un tipo especial de tejido conjuntivo, rígido y actúa de soporte de los tejidos blandos del organismo. Está formado por una mezcla química de sales inorgánicas (65-70%) y sustancias orgánicas (30-35%)

– Cumple roles de soporte, protección y un rol metabólico.

– Además, tiene ciertas propiedades que son de importancia, tales como: resistencia a la tracción, a la compresión, cierto grado de elasticidad y un peso ligero.

 Dureza: procede de compuestos inorgánicos. Los principales son el fosfato

de calcio y carbonato de calcio, pequeñas cantidades de fluoruros, sulfatos y cloruros.

 Elasticidad: deriva de sustancias orgánicas como colágeno y elastina.

– El hueso posee una resistencia a la tensión similar a la del hierro, pero es 3 veces más ligero y 10 veces más flexible.

– Es un reservorio de calcio, fósforo y otros iones.

– En relación a su función presentan formas y tamaños diferentes. Sin embargo, poseen una estructura común:

 Corteza de hueso compacto: 80% del volumen total de hueso. Predomina en el esqueleto apendicular (extremidades), adecuado para resistir flexión, torsión y cizallamiento.

 Hueso de aspecto esponjoso o trabecular: 20% del volumen total de hueso. Es un entramado de tabiques que se orientan en forma paralela a las líneas de fuerza. Predomina en el esqueleto axial, es adecuado para resistir compresión y tensión.

HISTOLOGÍA

El hueso está formado por la matriz ósea: Material intercelular calcificado y Células. – Matriz ósea:

 Orgánico (35%): Colágeno tipo I (85-90%). Otras proteínas (10-15%): proteoglicanos (biglicano, decorina), proteínas implicadas en la adhesión celular (trombospondina, osteonectina, sialoproteína ósea), osteocalcina, factores de crecimiento.

 Inorgánico (65%): Constituido en su mayor parte por fosfato cálcico en forma de cristales de hidroxiapatita. – Más de un 99% en volumen de la matriz ósea se halla mineralizado: Hueso cortical 99,9% y Hueso esponjoso 99,2% – La matriz ósea es la responsable de las extraordinarias propiedades biomecánicas del hueso.

 Fibras colágenas le proporcionan flexibilidad y resistencia a la tensión.

 Sales minerales le confieren dureza, rigidez y resistencia a la compresión.

– Células

 Osteoblastos: sintetizan y secretan la parte orgánica de la matriz ósea. Durante su formación están ubicados

en la superficie del tejido óseo ya que éste sólo puede crecer por aposición.

 Osteocitos: mantienen la matriz ósea, se ubican en cavidades o lagunas rodeadas por el material intercelular calcificado. La nutrición de los osteocitos depende de canalículos que penetran la matriz ósea y conectan a los osteocitos vecinos entre sí y con canales vasculares que penetran al hueso o que se ubican en las membranas conjuntivas que revisten la superficie del hueso (periostio y endostio). Ningún osteocito se encuentra a más de

una fracción de milímetro de un capilar sanguíneo.

 Osteoclastos: responsables de la reabsorción del tejido óseo, participan en los procesos de remodelación. Reabsorben el hueso en 2 fases: 1° solubilizan el mineral y luego digieren la matriz

DINÁMICA DEL HUESO

El esqueleto, a pesar de estar constituido en su mayor parte por matriz extracelular, es uno de los sistemas más dinámicos del organismo.

Presenta fenómenos de: Crecimiento, Modelado, Remodelado y Reparación

En el adulto, cerca de un 8% del tejido óseo es renovado anualmente (> en el joven y < en el anciano)

REMODELADO ÓSEO

– Se lleva a cabo mediante la acción sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma superficie ósea. Cada ciclo de remodelado consta de 3 fases: Reabsorción, Reposo o inversión y Formación

REPARACIÓN ÓSEA (FRACTURAS)

– El tejido óseo es el único capaz de repararse a sí mismo de manera completa a través de reactivar los procesos que tienen lugar durante su embriogénesis. Si bruscamente un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecánica, aparece una línea de fractura.

– Es el único tejido que repara sin cicatriz.

– Las fracturas se producen siempre por: sobrecarga mecánica en fracción de milisegundos.

TIPOS DE FRACTURAS:

Tipo de fuerza ejercida:

 Torsión  Espiroídea  Avulsión  Transversal

 Flexión  Oblicua corta

 Compresión axial  Impactación

Fenómeno especial  Implosión Alteraciones vasculares en las fracturas

– Rotura de vasos intracorticales – Rotura de arteria centromedular

 Desplazamiento de los fragmentos – Desvascularización ósea

 Fragmento distal – Despegamiento perióstico

 Fragmentos libres desvitalizados

Siempre lesión de partes blandas:

 Intensidad del traumatismo

 Desplazamiento de fragmentos

 Fenómeno de cavitación

Lesión de partes blandas Rotura de vasos intracorticales  Disminución de vascularización Necrosis ósea profunda.

FRACTURAS MULTISEGMENTARIAS

Mecanismo de producción:

– Grado de fragmentación depende de la energía almacenada anterior al proceso de producción de la fractura. – Las fracturas con 3° fragmento en cuña multisegmentarias están asociadas a una enorme liberación de energía.

CONSOLIDACIÓN

Para lograr la consolidación de una fractura, es necesario obtener condiciones de estabilidad e irrigación que permitan la metaplasia del tejido fibroso en tejido óseo.

– Se produce un hematoma que es reabsorbido por los macrófagos.

– A continuación aparecen células formadoras de hueso procedentes de ambos lados de la línea de fractura.

– Se establecen puentes de tejido óseo inmaduro, sin orientación espacial definida (callo de fractura), unen entre sí los extremos del hueso fracturado.

– En fase posterior este hueso, a través de un proceso de modelado, es sustituido por otro, de tipo laminar, orientado según las líneas de fuerza que actúan sobre la zona.

El proceso de consolidación de una fractura es un proceso único en que los fenómenos de osificación intra-membranosa y endocondral siguen una secuencia específica en el tiempo

La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad absoluta, en el cual el micro-movimiento no ocurre en el lugar de la fractura, conlleva a un tipo de curación llamada osificación osteonal primaria:

– Vasos sanguíneos neoformados invaden los canales de Havers y revascularizan las osteonas, con escasa participación del periostio. Es un proceso que no ocurre naturalmente.

La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad relativa, en el cual el micro-movimiento ocurre en el lugar de la fractura, conlleva a un tipo de curación que combina osificación intramembranosa y endocondral:

– Callo inicial de la fractura se endurece por depósito de osteoide, deja de tener movimientos, las líneas de fracturas desaparecen; podemos decir que ha curado. Este proceso usualmente ocurre entre 2 a 6 meses, dependiendo del hueso, su vascularidad y el entorno biomecánico.

Estabilidad absoluta: Consolidación “per priman”

 Reducción anatómica.

 Fijación en estabilidad absoluta

 Debe ser protegida por el implante tiempo prolongado (biomecánicamente inferior) Estabilidad relativa: Consolidación por callo perióstico

 Reducción no anatómica.

 Sistemas de fijación en estabilidad relativa

 Biomecánicamente superior.

FRACTURA:

Se entiende por fractura la pérdida de la continuidad del tejido óseo de un segmento corporal. Pueden ir desde un simple rasgo hasta una completa destrucción de la arquitectura ósea.

Las fracturas pueden asociarse a luxación articular pasando a constituir una luxo-fractura.

La mayoría de las fracturas son cerradas, pero se denominan expuestas cuando se asocian a heridas de las partes blandas que comunican al foco de fractura.

Las fracturas en tejido óseo con lesión estructural se denominan en hueso patológico. La tipificación de las fracturas puede hacerse con relación a:

– Ubicación en el hueso comprometido (diáfisis, metáfisis, epífisis)

– Características del rasgo de fractura (oblicuo, transverso, conminuto [con un elevado n° de fragmentos]) Causas determinantes

– Traumatismos directos: La magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. Causas predisponentes

– Fisiológicas

 Osteoporosis senil

 Osteoporosis por desuso: disminución o desaparición del estímulo osteogenético (parapléjicos, secuelas de polio)

 Osteoporosis iatrogénica: enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos.

– Patológicas  fractura en hueso patológico

 Provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto.  Quiste óseo (Simple o Aneurismático), Metástasis, Mieloma



Se desgarra el periostio Hematoma  Proceso de reparación Tratamiento depende de:

– Indemnidad de la piel – Localización

– Recursos

– Tiempo de evolución

– Experiencia del equipo médico – Grado de desplazamiento – Estabilidad del paciente – Tipo de fractura CLASIFICACIONES I Etiológica  Traumática  Patológica  Estrés  Otras

– Fuerzas directas e indirectas:

 Flexión  Compresión  Avulsión  Torsión CLASIFICACIÓN II Morfológica – Simples  Transversa  Oblicua

 Espiroídea (ej. Rotación del cuerpo con pie fijo)

– Complejas:

 Fragmento en mariposa

 Conminutas (múltiples fragmentos)

 Con repercusión articular  Luxofracturas

Clasificación AO

– 4 números con letra

– El médico general debe saber solamente que existe, no es necesario saberla.

Conclusiones

– Comprendiendo la fractura y la lesión de tejidos blandos, el cirujano es guiado a elegir mejor tratamiento. – Si usamos un único sistema de comunicación nos entenderemos mejor.

TRATAMIENTO GENERAL

El tratamiento general es un principio básico.

Hay que tratar el paciente y no sólo el segmento fracturado.

1. CUIDADO INMEDIATOS (ABC):

– Permeabilidad de las vías aéreas – Control de la hemorragia

– Comprobar posible shock y tratarlo – Inmovilización y transporte 2. CUIDADOS DEFINITIVOS: – Exploración y diagnóstico – Examen radiológico – Tratamiento PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS

Los principios de tratamientos en la fractura son tratar de lograr la reducción y la estabilidad de ésta, es decir, que la reducción se mantenga en un rango aceptable durante el periodo de consolidación.

1. Reducción 2. Contención

1. Reducción

– Se realiza cuando hay desviación, pues si no hay desviación se debe sólo realizar contención. – Características:

 Buena aposición de los fragmentos (sin interposición)

 Buena alineación (sin angulación)

 Sin rotación – La reducción puede ser:

 Reducción cerrada (ortopédica)

– Manual o por maniobras externas – Tracción continua, cutánea o esquelética

 Reducción quirúrgica: está indicada si la reducción cerrada es imposible o insuficiente, por ejemplo: – Un fragmento inmanejable

– Un fragmento es intraarticular – Hay interposición de partes blandas

En las fracturas articulares hay que procurar que la superficie articular quede anatómica – Reducir y mantener la fractura como sea posible.

– Estimular la osteogénesis por contracción de los músculos de la extremidad afecta. – La reducción y la contención depende no sólo del hueso, sino también de las partes

2. Inmovilización (contención) del foco de fractura

– La contención deber ser:

 Estricta  Ininterrumpida

 Durante el tiempo necesario

– El tipo de inmovilización depende del tipo de fractura, experiencia del equipo médico, pacientes, etc. – Los tipos de inmovilización con los que se cuenta son:

 A. Tracción continua seguida de yeso funcional

 B. Yeso convencional seguido a veces de yeso funcional

 C. Vendajes

 D. Fijación metálica (osteosíntesis): Fijación externa o interna (endomedular o extramedular)

A. TRACCIÓN

– Tracción por la sobregravedad – Tracción cutánea

– Tracción esquelética

Errores y peligros

– En relación con el tratamiento de la fractura:

 Tracción excesiva  Pseudoartrosis

– En relación con el sistema de tracción

 Compresiones: Escaras, Parálisis del ciático.  Tracción cutánea: Reacción cutánea

 Tracción esquelética: Osteitis

– En relación con los cuidados generales del paciente

 Neumonía hipostática, TVP, infección urinaria, cálculos

renales, Rigidez articular.

B. YESO

Debe comprender la articulación proximal y distal – Yeso convencional

– Yeso funcional

– Inmovilizadores externos (ortesis): de este grupo es el único que se esta utilizando.

Errores y peligros

– Trastorno por el vendaje (que comprime)

 Estasis venoso

 Isquemia: Es necesario abrir todo el yeso.  Necrosis circunscrita por compresión

 Lesiones nerviosas por compresión (a nivel del peroné, del codo…)

– Lesiones por la inmovilización

 Edema, estasis venoso, rigidez articular, atrofia muscular, atrofia ósea, sudeck

C. VENDAJES

– Es lo que menos se utiliza. Pero es útil en fracturas de clavicula y de algunas falanges.

D. FIJACIÓN METÁLICA (OSTEOSÍNTESIS)

 Tratamiento Quirúrgico

– Fijación estable que permite el libre movimiento de las articulaciones vecinas, rápida movilización del enfermo. – A cambio, se convierte una fractura cerrada en abierta, con todas las complicaciones que trae.

– Puede ser:

 Fijación externa, se utilizan fijadores externos, especialmente cuando hay gran daño de parte blandas y no hay cobertura. Especialmente indicada en fracturas abiertas y conminutas de tibia, aunque también se puede hacer extensivo a fémur, húmero o pelvis. El fijador puede ser transfixiante o no transfixiante, circular o monolateral.

 Fijación interna: puede ser endomedular o extramedular

Depende de: Condiciones del paciente, Condiciones del cirujano, Condiciones del hospital

Medios técnicos del tratamiento quirúrgico – Enclavado endomedular:

 Cielo cerrado o Cielo Abierto: se refiere a cómo queda la cabeza del clavo, si queda incluida en los huesos (cielo cerrado) o sobresale. La mayoría son cielo cerrado.

 Fresado o No fresado

– Tornillos

 Cortical, Esponjosa, Canulado – Placas distintas, según la zona

– Agujas de Kirschner, son muy útiles para fragmentos pequeños. – Alambres, casi ya no se ocupa, excepto en la rotula y en el olecranon. –

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Condiciones: – Asepsia absoluta

– Tratamiento preservador de las partes blandas – Tratamiento preservador del hueso

– Reposición anatómica – Osteosíntesis estable – Movilización activa precoz

Errores y riesgos del tratamiento quirúrgico

– Errónea realización – Infección postoperatoria – Roturas de los implantes

EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS MEDIANTE TRATAMIENTO CONSERVADOR

– El proceso es continuo y es un poco arbitrario establecer estadíos, pero cabe señalar:

Unión Consolidación

– Cuando se ha producido ya el callo fibroso y su calcificación, pero no es todavía sólido

– En la reparación completa, el callo calcificado se ha osificado ya.

– Los movimientos forzados sobre el foco resultan dolorosos

– El movimiento no es doloroso. – Rx: se ve todavía bien la línea de fractura

con el plano del callo alrededor.

– La Radiología muestra la línea de la fractura obliterada y paso de trabéculas

– La reparación es incompleta y requiere todavía potenciación

– La protección es innecesaria

EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

– Su valoración es difícil porque la estabilidad del foco de fractura hace que se produzca menos callo perióstico y la consolidación es por primera intención, esto quiere decir, que hay unión de las trabéculas óseas sin formación previa de un callo.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Lesiones Asociadas

– Ocurren a la vez que se da la fractura, por el mismo traumatismo. Las más frecuentes son:

 Rotura de vasos.

 Dislaceración de músculos.

 Tracción y/o rotura de nervios (en el humero el nervio radial). – A nivel de la columna  Lesión medular.

– A nivel de la pelvis  Alteraciones de las vías urinarias. – A nivel de caja torácica  Perforación pulmonar.

Embolia Grasa

– Síndrome clínico, raro en niños, frecuente en adultos con fracturas de huesos largos. Con alta mortalidad.

– Etiología y patogenia: Se consideró que la fuente de las embolias es la grasa neutra de la médula ósea y los tejidos blandos que penetran en la circulación venosa a través de las venas desgarradas, obstruyen los pulmones y pueden incluso llegar a la circulación general y dar lugar así a nuevas embolias en el cerebro, riñón, corazón y piel.

– Investigaciones sugieren que el síndrome clínico resulta de un trastorno del metabolismo lipídico. – Clínica

 Generalmente al segundo día del traumatismo.

 Aparece un cuadro de insuficiencia respiratoria con disnea, taquipnea y cianosis.

 Las embolias cerebrales se ponen de manifiesto por: cefalea, irritabilidad, delirio, estupor e incluso coma.

Mientras que las embolias cutáneas producen petequias, principalmente en flancos y conjuntivas.

 Puede además aparecer alteraciones en la coagulación tipo CID por la acción de endotoxinas. Complicaciones Vasculares

FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIA PULMONAR

– Es una complicación relacionada con el reposo de los enfermos.

– La embolia pulmonar es una complicación de la trombosis venosa, el diagnóstico de flebotrombosis se realiza por dolor de la pantorrilla, tumefacción, dolor a la flexión dorsal del pie (signo de Homan).

– Clínica: Es inespecífica y se debe sospechar en encamados, intervenidos y/o con fractura. Se caracteriza por dolor, disnea, malestar general y ansiedad.

– Tratamiento: Anticoagulantes.

– Profilaxis: Movilización precoz, heparina de bajo peso molecular en pacientes encamados .

LESIÓN ARTERIAL.

– Las arterias se pueden lesionar por:

 El mismo mecanismo de la fractura

 Presentar un espasmo

 Trombos o compresión por hematoma  Edema

 Vendaje

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

– La alta presión dentro de un espacio cerrado debajo de la fascia muscular (compartimento muscular), disminuye la perfusión sanguínea capilar por debajo de un nivel necesario para la viabilidad tisular.

– Lo primero que va a colapsar es el retorno venoso, porque la arteria tiene más presión. (pregunta de prueba) – La hiperpresión en este estuche aponeurótico inextensible lleva a la isquemia muscular, previo éstasis venoso, por

la dificultad de drenaje y la comprensión secundaria de las arteriolas y capilares musculares. – Es una isquemia neuromuscular localizada.

Trastornos vásculo-nerviosos

DISTROFIA MIOPÁTICA REFLEJA DE SUDECK

– Complicación tardía de las fracturas. Normalmente, después de una lesión ósea se produce un cierto grado de rigidez e hinchazón con hiperemia a consecuencia del traumatismo y de la subsiguiente movilización para obtener la unión ósea en buena posición. A veces el cuadro es exagerado con: Piel brillante y caliente, Cianosis, Rigidez notable, y Dolor a la movilización. Rx: osteoporosis.

– Hay alteración del hueso y las partes blandas.

– Etiopatogenia: se debe a una hiperreacción del sistema nervioso simpático. Además aparece un círculo vicioso, al moverlo duele y el enfermo tiende a no mover, con lo que aumenta el cuadro de atrofia.

Trastornos de la consolidación  Consolidación retardada:

 Consolidación viciosa  Pseudoartrosis

CONSOLIDACIÓN RETARDADA:

– Hay descalcificación de los extremos fracturarios con mayor separación entre ellos y cavidades, no existiendo esclerosis.

– Clínicamente este retardo se manifiesta por movilidad anormal, generalmente dolorosa.

CONSOLIDACIÓN VICIOSA: PSEUDOARTROSIS

– Sinonimia: No unión, Falsa articulación

– Definición: Fracaso definitivo de la osteogénesis a nivel del foco de fractura, movilidad anormal y permanente a ese nivel.

– Rx: El espacio entre los fragmentos puede estar relleno parcialmente, los contornos están bien definidos y hay esclerosis. (Cintigrafia aparece una hipercaptación) – Clínicamente se manifiesta por movilidad anormal, generalmente indolora. – Etiología

 Causas generales: Ancianos, TBC, Sífilis, Diabetes

 Causas locales: Interposición de partes blandas  Infección

 Déficit circulatorio: Escafoides, Cabeza femoral, 1/3 inferior de tibia

 Fractura de un solo hueso en antebrazo o pierna.

 Destrucción de tejidos por donde pasan fuentes de vascularización.

 Causadas por el tratamiento de la fractura: – Reducción extemporánea imperfecta. – Tracción excesiva.

– Osteosíntesis defectuosa. – Yeso corto o demasiado flojo.

– Retiro prematuro de la inmovilización. – Carga precoz.



En el anciano, hay consolidación de la fractura en un tiempo normal, lo que ocurre es que el callo óseo es de peor calidad.

Infección

– Fracturas abiertas

– Fracturas tratadas quirúrgicamente. Necrosis ósea

– Falta de riego sanguíneo. Rigidez articular

– Adherencias periarticulares: Intraarticulares o Extraarticulares – Es una complicación super tardia.

Osificación heterotópica

– Consiste en una osificación del músculo. La localización más frecuente es en el cuádriceps y en el músculo braquial anterior, siendo a nivel del codo la zona más afectada.

Fiebre por fractura

– La reabsorción del hematoma y tejidos necróticos produce a menudo fiebre moderada durante unas pocas horas. Si persiste: sospechar una infección de la fractura.

Ampollas por fractura

– Se debe al despegamiento de las capas superficiales de la piel por el edema. Rotura tendinosa

– Deformidad en el foco de fractura ¿Neurosis traumática?

– Reservado a las compensaciones que el paciente busca por sus secuelas. Trastorno del crecimiento

– En las fracturas de los niños que afectan a la fisis se puede producir una detención del crecimiento o bien a un crecimiento irregular.

FRACTURAS EXPUESTAS

Clase realizada por: Dr. Reisseneger Transcrita por: Paula Lastra B.

Se consideran fracturas expuestas, aquellas fracturas en que existe comunicación del foco de fractura con el exterior. No siempre es tan evidentemente expuesta (ej. Comunicación de la pelvis con el intestino)

EPIDEMIOLOGÍA Son mas frecuentes en: – Sexo masculino – Jóvenes

– Extremidad Inferior – Accidentes de transito – Ebriedad Asociada (20%)

– Asociada a politraumatismo y riesgo vital

Representan el 3% de las fracturas, y su distribución por segmento es: – Mano: 41,2% – Pierna: 29,4% – Antebrazo: 11,8% – Pie: 11,8% – Otros: 5%

Lo más frecuente no es la fractura expuesta de pierna o muslo, sino la de la mano (amputaciones de dedo, heridas menores en portazos que lesionan por ejemplo la falange distal). Estas son las fracturas expuestas más comunes, en un contexto de menor gravedad.

CLASIFICACION

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON

En relación a la exposición ósea tenemos la clasificación de Gustilo y Anderson, la gracia de clasificar esto es que: – Determina pronostico y tratamiento

– Introduce el concepto de nivel de energía – Mecanismo de la lesión

– Grado de lesión de partes blandas – Grado de compromiso óseo. GRADO I:

– Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida < de 1cm.

– Acá la fractura ocurre desde adentro hacia afuera, el hueso es el que traspasa la piel y produce la herida. En los casos mas graves, por ejemplo el parachoques daña por ejemplo la pierna, entonces la lesión es de afuera hacia adentro, arrastrando partículas contaminación.

– Esta es una fractura simple, transversa o oblicua corta. El daño acá es indirecto Frecuencia: 60% GRADO II:

– Mayor energía, laceración > 1cm ( como 3 ó 4 cm aprox) sin colgajos. Mínimo aplastamiento y contaminación, ligera conminucion. Acá ya hay un daño directo y la exposición es dentro-fuera o visciversa.

Frecuencia: 30%

GRADO IIIA:

– Alta energía, adecuado cubrimiento de hueso con tejidos blandos a pesar de laceraciones y colgajos, conminucion, fractura segmentaría.

– Mecanismo de daño es de afuera hacia adentro. GRADO IIIB:

– Alta energía, despegamiento extenso de los tejidos blandos, inadecuado cubrimiento óseo, contaminación masiva.

GRADO IIIC: Lesión vascular que requiere reparación

En las tipo III hay que considerar que a veces puede que sea desde el punto de vista imagenologico y clínico igual a la I y II pero la zona esta muy contaminada (que se caiga en una cloaca por ejemplo) y altiro adquiere mayor gravedad y una

clasificación mayor.

CASOS ESPECIALES

Hay casos especiales que tienen un mayor riesgo, como son:

– Fx expuestas segmentarias de alta energía (fx completas en 2 partes, con segmento proximal, medio y distal) – Lesiones en predios agrícolas

– Fx expuesta en catástrofes, guerras – Fx expuesta por arma de fuego – Lesión neurovascular

– Evolución de 6-8 hrs

CLASIFICACION DE OSTERN AND TSCHERNE

Fractura cerrada con lesion de partes blandas – C1: Piel y tejido subcutaneo: erosiones,

equimosis, edema

– C2: Hasta el musculo: flictenas

– C3: Hasta el Hueso: Escaras y flictenas.

Por ejemplo, puede haber una fractura de fémur con gran lesión de partes blandas sin comunicación directa del foco de fractura con el exterior necesariamente. Se tratan como fracturas expuestas. Habitualmente se clasifica en pabellón, no en box.

MANEJO

Al encontrarnos con una fractura expuesta, tenemos que seguir una secuencia de acontecimientos según su orden de importancia.

1. Salvar la vida del paciente 2. Salvar la extremidad 3. Evitar la infección

4. Preservar y devolver la función 5. Estética.

Por lo tanto requiere un manejo multidisciplinario.

MANEJO INICIAL

En el sitio del accidente:

Lo primero que siempre hay que hacer acá, es evaluar y estabilizar al paciente (no a la fractura). Y luego evaluar el segmento fracturado comprometido.

Para la evaluación inicial hay que tener en cuenta que un 30% de los fracturados son politraumatizados, por lo que hay que manejar los conceptos de ABCDE de ATLS, y evaluar compromiso de otros sistemas. A la vez hay que tener en cuenta la perdida sanguínea que significa una fractura, según el sector comprometido:

– Pelvis: 2.0 a 4.0 litros (a veces la pelvis tiene sangramiento indefinido, de echo es el único traumatismo que puede llevar al shock, se puede morir exclusivamente por fractura inestable de pelvis, sin otras fracturas asociadas). – Cadera: 1.5 a 2.0 litros

– Femur: 1.0 a 2.0 litros – Pierna: 0.5 a 1.5 litros

Luego de estabilizado el paciente, se maneja la lesión, de la siguiente forma:

1. Alinear, cohibir la hemorragia: (la hemorragia de cohíbe comprimiendo la zona y no haciendo torniquetes).

2. Inmovilizar: se hace según lo que tenemos a mano. Por ejemplo con férulas inflables. Esto disminuye el dolor y daño de partes blandas.

3. Cubrir con apósito estéril (trabajos realizados recientemente muestran que hacer esto con apósito estéril claramente reduce la infección final, por lo que hay que tenerlo en cuenta).

4. Analgesia: AINEs (ketoprofeno 100mg inyectable, metamizol ampollas 1gm), opiáceos, anestesia troncular. 5. Contactarse con hospital adecuado (si derivo de Curacautín a Gorbea, no gano mucho, es preferible esperar

un poco mas y que se reciba una mejor atención). 6. Traslado: en ayunas

Esta secuencia de eventos es súper importante, ya que si se lleva a cabo por equipos entrenados, el porcentaje de infección corresponde a un 2%, v/s un 20% por equipo no entrenado.

MANEJO EN EL CENTRO ASISTENCIAL:

I. Evaluación Inicial II. Prevención de infección III. Estabilización ósea IV. Cobertura cutánea V. Reconstrucción ósea VI. Rehabiliación funcional I. EVALUACIÓN INICIAL:

– Es la misma secuencia que la anterior, primero de evalúa al paciente, con el objetivo de salvar su vida y luego se evalúa la lesión, con el objetivo de salvar la extremidad afectada. En relación a la evaluación de la lesión hay que considerar:

 Segmento corporal comprometido (no es lo mismo el dedo que la pelvis).

 Lesiones de partes blandas

 Lesiones de estructuras nobles: ej. neurovasculales.

 Lesiono ósea posible

 Grado de contaminación (distinto a si se cae en la casa que si se cae en una cloaca)

 Síndrome compartimental

Diferencia entre alinear y reducir una fractura.

– Alinear es que yo tracciono suavemente en el eje de la extremidad y logro que este en una posición anatómica razonable. La reducción se le llama a lo que se hace en pabellón, ósea poner los fragmentos del hueso en su sitio correcto.

Los objetivos del tratamiento de la lesión son: – Prevenir la infección

– Cicatrización de la fractura= consolidación – Restaurar la función

No olvidar registrar y documentar (en contexto medico legal)

II. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN:

– Antibióticos antes de las 3 horas!! (cambia el pronóstico) – Aseos quirúrgicos:

 Pre aseo quirúrgico: Se lava la extremidad (con suero fisiológico), se cortan las uñas y se cubre la herida  Aseo quirúrgico: (operación propiamente tal) Campos estériles, Irrigación profusa con suero fisiológico

(cantidad según el criterio del cirujano) y desbridamiento secuencial con retiro de tejidos no viables y desvitalizados.

 Se ha visto que el aseo quirúrgico tan precoz, no es tan importante como la administración de ATB, eso es lo que realmente cambia el pronóstico, y es importante que lo hagamos por ejemplo si estamos en un hospital periférico.

– Prevención de tétanos: por inmunización activa (vacuna) y pasiva (gammaglobulina humana).

El riesgo de infección no es igual para todas las fracturas, y depende de factores como: Tiempo de evolución, energía, daño de partes blandas, procedimientos de PTM (cateterismo, punción venosa) y patologías asociadas (diabético etc.) Como el riesgo de infección no es el mismo, los ATB también cambian.

Grado I, Grado II, Grado IIIa Cefalosporina primera generación - Cefazolina mas usado

Normalmente lo usamos 3 días EV y después oral según clínica. No hay un tiempo definido por el cual se debe seguir el tratamiento.

Grado IIIb, Grado IIIc Asociado a aminoglicosido - Penicilina

III. ESTABILIZACIÓN ÓSEA

Sus objetivos son

– Preservar la integridad de tejidos blandos – Facilita el cuidado local de la herida – Mantener la alineación de la fractura

– Permite movilización y cuidados de enfermería del paciente – Movilización articular y recuperación muscular.

Puede realizarse mediante: Yeso (es lo mas raro), tracción trans esqueletica, osteosíntesis (placas más tornillos) y tutores externos (en heridas más grandes).

En la fractura tipo I, II y IIIa habitualmente uno hace la cirugía definitiva (osteosíntesis).

IV. COBERTURA CUTÁNEA:

– Cierre primario: Generalmente en fractura tipo I, II y IIIa

– Cierre diferido: cuando hay heridas sucias, drenaje de colecciones, si hay infección. – Injertos de piel

– Colgajos de vecindad – Colgajos a distancia – Trasplante micro quirúrgico

V. RECONSTITUCIÓN ÓSEA

– Injertos óseos esponjosos cresta iliaca

– Reconstrucciones con peroné protibia, peroné vascularizado

– Transporte óseo (tutor externo que se mueve todos los días 1 mm, vas trasladando fragmento óseo y achicando espacio de la fractura)

VI. REHABILITACIÓN FUNCIONAL:

SINDROME COMPARTIMENTAL

Definición: es cuando la presión de un compartimento dado supera la posibilidad del aporte vascular. En estricto rigor, es una complicación poco frecuente de traumatismo de extremidades.

Es más común en extremidades y antebrazo por disposición anatómica. En EEUU hay muchas demandas por NO tratar el síndrome compartimental. FISIOPATOLOGÍA

– Aumento de volumen (por edema y sangramiento) en un compartimiento cerrado.

– Aumento de la presión del compartimento > Presión arteriolar. Esto dificulta el aporte vascular. Esta medición no se hace nunca jajaja

– Hipoxia. Es un proceso irreversible – Necrosis Muscular

– Presión critica: (Pº diastolica – Pº compartimento < 30 mmhg) – Disminución de la diferencia arterial –venosa.

Entre las etiologías posibles tenemos: Fractura abierta o cerrada, oclusión vascular temporal, yeso/vendaje, cierre de defectos faciales, quemaduras eléctricas, pacientes hemofílicos, mordida de serpiente, daño arterial previo.

Entonces la etiología se resume en que aumenta la presión del compartimento, ya sea por vendaje ajustado o presiones externas aplicadas o que aumente el tamaño del contenido, ya sea por sangramiento, alteraciones de coagulación, isquemia por mucho rato, fasciotomia profiláctica por mucho edema, mordedura serpiente, inyecciones mal puestas.

Nunca hay que poner un yeso cerrado en un hospital periférico. DIAGNOSTICO

El diagnostico del síndrome compartimental, es clínico (porque las mediciones de presión son erráticas) El síndrome compartimental se caracteriza por:

– Dolor permanente insoportable – El dolor no mejora con los analgésicos – Inflamación del compartimento

– Dolor al estiramiento pasivo de los músculos, con tumefacción. (esto es mas especifico, por ejemplo si muevo un dedo que duela el brazo, es un dolor desproporcionado).

– ¿Déficit sensorial? – Pulsos siempre palpables.

– Tardíamente existe palidez de la extremidad y disminución de pulsos dístales. Lugares más afectados: Antebrazo, mano y pie.

ESTUDIO

Medidas de la presión del compartimento:

– La medida critica es la diferencia entre la presión del compartimento y la presión diastólica del paciente – Clínica no evaluable en pacientes inconscientes o anestésicos o curaditos.

– La tendencia es mas útil que en una lectura única – NO es un sustituto de diagnostico clínico

TRATAMIENTO

– Quitar todo vendaje que comprima – Dejar la extremidad horizontal

– Abrir los compartimentos. En el caso de la piernas los cuatro compartimentos. – La fasciotomia debe ser precoz (antes de 4 horas)

Evaluación de viabilidad Muscular (“4 C de Scully”) – Color

– Contractilidad – Consistencia

– Sangrado Capilar (circulation) CONCLUSIÓN:

Sospecha clínica – Recordar siempre

 La energía de producción de la fractura, y su mecanismo

 Lesión de tejidos blandos

– Clasificar la lesión

– Considerar la posibilidad de síndrome compartimental – Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso

HOMBRO DOLOROSO

Clase realizada por: Dr. Walter Reisseneger Transcrita por: Karen Princic P.

La primera de causa de consulta en traumatología es el lumbago y la segunda es el hombro doloroso. Y como cualquier patología, puede deberse a un dolor local o referido.

CAUSA DE DOLOR LOCAL – Inflamatoria

– Infecciosa – Traumática – Tumoral

– DEGENERATIVA: Esta es una de las más frecuentes en esta especialidad. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Neuro ortopédicos

(Neurocirugía o patología neurológica): – Radiculopatías C4 o C5: Más frecuentes

– Atrapamiento nervio supraescapular: Se ve en deportistas o en trabajos donde se mantiene la extremidad sobre el nivel del hombro

– Atrapamiento nervio axilar: Generalmente secundario a un traumatismo

– Síndrome del túnel carpiano: es muy común. También conocido como “Síndrome Hombro-Mano”, ya que además de provocar parestesia distal, se produce parestesia proximal. Puede aparecer sólo como dolor de hombro.

– Paresias de músculo trapecio (n. accesorio), serrato anterior (n. torácico largo).

Neurológico: Causas poco comunes. Plexitis producidas por distintos agentes infecciosos.

– Síndrome de Parsonger Turner o Neuralgia amiotrófica del hombro (plexitis virus neurotrópico?) – Borreliosis (radiculitis cervical, artritis)

– Herpes Zoster. – Neurolues.

– Mielitis transversa oligosintomática. – Parkinson precoz (atípico).

Reumatológico:

– Polimialgia reumática. – Artritis reumatoide. – Artritis reactivas.

– Fibromialgia (Difícil diagnóstico y tratamiento), etc.

Ortopédico: (Traumatológicas)

– Afecciones acromioclaviculares (puede haber artrosis, causante del dolor de hombro)

– Afecciones glenohumerales:

 Necrosis avascular (NAV) de cabeza humeral (Más común en la cabeza del fémur. Se ve posterior a Fractura y muy rara vez tras uso de corticoides).

 Artrosis.

– Partes blandas: (Más frecuentes)

 MANGUITO ROTADOR Y TENDÓN DE BÍCEPS

(una de las lesiones más comúnmente atendidas por los traumatólogos)

 Inestabilidad (más frecuente la luxación de hombro. Pueden haber microinestabilidad, causada por deportes, como en el caso de los lanzadores, que realizan elongación excesiva y movimientos de hiperextensión, lo que lleva a una laxitud secundaria al sobreuso).

 Hombro congelado – Infecciones y Tumores.

– Opérculo torácico (disminución del espacio bajo la clavícula, a la salida del plexo braquial, causando su compresión).

EXAMEN FÍSICO:

RANGOS DE MOVIMIENTO

– –

–

– – Flexion 160-180° Rotación externa (RE)40-60º

RI 95°

Se lleva pulgar hacia zona dorsal. Indica movilidad total del hombro si alcanza nivel T6-T7 – 14-15 cm. – Distancia de fosa antecubital y acromion contralateral

Tener presente que en personas mayores disminuye los rangos de movimientos sin significar patología. Movimientos del hombro y músculos asociados:

– Abducción: Comienza con el supraespinoso en los primeros grados, que mantiene el húmero pegado a la glenoides (como todo el manguito rotador).Posteriormente se continúa con el deltoides.

– Rotación Externa: Principalmente realizada por el infraespinoso.

– Rotación Interna: Músculo Subescapular es el principal rotador interno. Para evaluarlo se solicita que desprenda la mano de la zona dorsal, si lo logra indica indemnidad del músculo. Existen alrededor de 10 test que evalúan la indemnidad del subescapular. Otros músculos que realizan esta acción son el redondo mayor, pectoral mayor y dorsal ancho.

IMPINGEMENT

(Pinzamiento o Síndrome subacromial)

Hay varias estructuras en el espacio subacromial, pero las principales son el manguito rotador, el tendón del bíceps y la bursa. Justo encima de ellas se encuentra la articulación acromioclavicular. Y todas las estructuras anteriormente mencionadas entregan una sintomatología muy similar.

– Test de Neer: Elevación y flexión del brazo, que provoca dolor en la zona superior anterolateral del hombro cuando es positivo, indicando pinzamiento.

– Test de Hawkins y Kennedy: Muy utilizado. Se realiza una flexión hasta los 90°, con flexión del codo y la rotación interna. Esto produce una disminución del espacio subacromial, exagerando el pinzamiento, lo que provoca la aparición del dolor.

– Arco doloroso (45-120°): Aparece dolor sobre los 45° – Brazo muerto: Debido a la rotura del supraespinoso. INESTABILIDAD

– Aprehensión anterior y posterior – Fulcrum (Jerk Test)

– Load-and-Shift-Test (Hawkins) – Reposición (Jobe)

ACROMIOCLAVICULAR

– Palpación: Muy importante para ubicar zona dolorosa y evitar múltiples exámenes. – Tecla

– Arco doloroso superior (120-170°): En general esta articulación no genera dolor en ángulos menores. – Cross Over Test: Se cruza la extremidad sobre el cuerpo. Si genera dolor, indica prueba positiva. – Abducción Horizontal (Forzada)

IMAGENOLOGÍA

Los métodos estándar en Chile la radiología y la ecografía

RADIOLOGÍA

RX. AP Y AP VERDADERA (O DE ESCAPULA)

RX LATERAL RX AXIAL O AXILAR

– De Escapula

– Outlet, 10º tilt caudal(poco usada)

Permite ver posición de la clavícula respecto al acromion. Reconoce desplazamientos acromioclaviculares y mesoacromion (falta de osificación que causa dolor).

ECOGRAFÍA

– Especialmente útil para rotura del Manguito Rotador parcial o total:

 Sensibilidad: +- 95%

 Especificidad: +-95%  Falsos (+): 3,5%

 Falsos (-): 1,6%

TAC

– Su principal utilidad es para fracturas, ya sea ocultas en la Rx o para dimensionar sus características.

– No tiene mayor utilidad en el diagnóstico de alteraciones del manguito rotador.

– Tiene la capacidad de crear una imagen tridimensional del cuerpo e incluso aislando un solo hueso.

RNM

(Mejor método, más caro)

– Permite ver detalles de los tejidos blandos.

– Reconoce atrofia grasa, que indica una lesión antigua.