Al valorar a una familia que está vivenciando estrés y sufrimiento por una dolencia en uno de sus miembros, afecta a todos en grado variado, ya que el paciente hospitalizado en estado de gravedad, es una experiencia que envuelve situaciones singulares que tienen un profundo impacto en la familia. De tal modo, lo que viven las familias en estas circunstancias es un proceso y deben tenerse en cuenta sus transiciones, las relaciones reciprocas en sus miembros y la que establecen en el contexto social de la familia.
La valoración e intervención que realicen las enfermeras de emergencia a las familias de los pacientes de la Unidad de Trauma exige la utilización de modelos que permitan la concepción de cuidado orientado tanto para la recolección de datos como para el planeamiento de las intervenciones. En esta perspectiva se caracterizó a tres familias, utilizando las tres dimensiones: estructural, de desenvolvimiento y funcional del Modelo Calgary, obteniéndose informaciones relevantes en una valoración integrada que a continuación se refiere:
Valoración de la familia 1
Para valorar una familia, es preciso que la enfermera examine su estructura, o sea, quien hace parte de ella, cual es el vínculo afectivo entre sus miembros en comparación con los individuos de fuera, y cuál es su contexto (Wright y Leahey, 2002). El genograma fue un
38 instrumento utilizado para detallar la categoría de valoración estructural y composición de la familia de Rosa, considerando como informante índice a su hijo Josué, como lo demuestra la figura Nro. 1:
Figura Nro.1: Genograma de la familia de Rosa (2014)
La familia estudiada estaba constituida por Rosa, su mamá, su hijo y sus dos hermanos; pero en la actualidad vivía en la casa de su mamá con su hijo. Ella tiene 39 años, trabajaba como vendedora independiente de cosméticos y se ayudaba económicamente de una tiendita que se encuentra en la casa de su mamá, quien tiene Hipertensión Arterial, el cual es controlado con tratamiento farmacológico, tiene otras molestias que no son atendidas y apoya en el negocio para ayudar económicamente a su hija y nieto. (Figura 1: Genograma, 12-12- 2014)
39 Rosa es separada de su esposo hace ya 10 años, tiene un hijo, Josué de 19 años, estudiante que se encuentra preparándose en la academia para postular a la Universidad en la carrera de medicina y es ayudado por una pensión económica de su papá. El hermano mayor de Rosa es Juan, de 42 años, trabaja en la confección de zapatos, es casado, tiene 2 hijas; una de 10 años y la otra de 5 años, vive en su propia casa, cerca de ellos; su hermana menor es Idelsa, de 29 años, soltera y trabaja en otro lugar y vive aparte. Esta familia vive en el Porvenir y tiene un nivel socioeconómico bajo y entre todos hacen una bolsita para poder ayudar en el tratamiento de Rosa. (Josué, 12-12- 2014)
Al respecto, en relación a la estructura interna de la familia de Rosa, permite a la enfermera identificar que se encuentra con una familia monoparental, dado por la no convivencia en pareja. Existe consenso casi absoluto entre los autores revisados en que el grupo familiar se organiza en alrededor de un solo progenitor, con dependencia de un hijo. La situación de esta monoparentalidad es vinculada a la relación matrimonial, categoría que acoge el gran abanico de situaciones de ruptura voluntaria e involuntaria de la pareja. Por lo tanto, una valoración de la misma nos proporcionaría información sobre el rol que desempeña cada miembro de la familia, la conexión existente entre los distintos miembros, las relaciones con personas externas al núcleo familiar y el contexto.
En relación a la categoría desenvolvimiento de la familia, es modelado por eventos predecibles o impredecibles, tales como enfermedades, catástrofes y tendencias sociales (Wright y Leahey, 2002). En esta perspectiva, para Josué y su familia, se constituyó en una situación de tristeza, ya que se pudo identificar que Rosa es una paciente que se encuentra en mal estado general en la Unidad de Trauma y es alrededor de ella que se vivencian sufrimiento y desequilibrio familiar. La paciente es una adulta intermedia, con diagnostico medico de Shock Séptico:
Rosa era portadora de Lupus Eritematoso, con tratamiento irregular, llegando a emergencia con alteración del sensorio y edema generalizado y signos de distres respiratorio, motivo por el cual ingresa a la Unidad de trauma, cama 2. En la fecha se encuentra bajo efectos de sedoanalgesia, con tubo orotraqueal, conectado a un ventilador mecánico, con sonda orogástrica para alimentación enteral, vía central en vena cefálica derecha por el cual perfunde sustancias vasopresoras para mantener la estabilidad hemodinámica, presencia de roncantes en ambos campos pulmonares, conectado a un monitor cardiaco, donde se observa taquicardia sinusal, abdomen ligeramente distendido, ruidos hidroaereos disminuidos, sonda Foley con una diuresis menor de 500 cc en 24 horas, presenta escara en la región sacra, el cual es de II°, edema generalizado (OP. Paciente Rosa, 10-12-14)
40 Como se puede observar a Rosa, es una paciente que está invadida, con una vía aérea artificial, monitoreo continuo, conectada a una variedad de equipos como ventiladores mecánicos por el deterioro de la ventilación espontanea, instalación de tubos y sondas, sin privacidad por la ubicación de las tres camas que están en la Unidad, la inmovilización física por la sedación permanente, la incapacidad para hablar, las alarmas de los equipos, aunado a las intervenciones médicas y de enfermería constituyen motivos de sufrimiento
para la paciente y su familia, en especial para su hijo. En la valoración de la categoría funcional, fue identificado que Rosa, es una esposa
separada desde hace 10 años y su relación con él no es muy amical, porque no estaba de acuerdo con la pensión económica que enviaba a su hijo. No obstante al ser valorados la relación familiar de ella con los sistemas más amplios por medio del ecomapa, fue percibido que el contacto con su familia es muy significativo, sobre todo si ellos se encuentran esperando horas de horas en los pasadizos de la Unidad, pasando por situaciones de tristeza cuando la vida se encuentra amenazada por la enfermedad, el cambio en el estilo de vida, la falta de adaptación, el entorno hospitalario, el cansancio, las creencias y conocimiento que tiene sobre la salud, son situaciones que alteran el ritmo familiar, como se muestra en la figura Nro. 2:
41 Se puede observar fuertes vínculos con su madre, hijo y hermanos y el sistema de cuidados de salud, donde la enfermera de la Unidad de trauma, brinda un cuidado totalmente dependiente por su condición de gravedad en que se encuentra. La madre de Rosa la visita por momentos todos los días. En el ambiente externo mantiene un vínculo afectivo fuerte con los miembros de su iglesia cristiana, quienes contribuyen con algunos gastos para la compra de medicamentos y asisten a la Unidad a orar en grupo. (Ecomapa, 12-12-2014)
Es necesario resaltar que la persona índice de información en la investigación es Josué, un adolescente que se encuentra permanentemente en el Hospital, durante el día acompañado por algún familiar y durante la noche permanece solo, esperando por los pasadizos alguna información del equipo de salud, o cuando se siente agotado duerme por las bancas de la sala de espera, se levanta a sobresaltos y permanece por algún breve tiempo observando el ambiente donde se encuentra su mamá, esperando que alguien le diga algo alentador, como lo refiere en el siguiente discurso:
Me siento muy unido a mis tíos, hermanos de mi mamá y a mi abuelita, que si bien es cierto no están en forma permanente con él, porque trabajan, están pendiente de la salud de su mamá y se comunican por teléfono y sobre todo le ayudan en la compra de los medicamentos. No cuenta con su papá, para estos momentos difíciles porque no hay comunicación con él y su nueva familia, al igual no tiene trato familiar con sus hermanas de 13 años y la otra de 10 años y lo mismo sucede con sus abuelitos por parte de su papá. (Josué, 2014)
Josué es el principal cuidador y posee una red social circunscrita, con vínculos fuertes con su iglesia, donde se siente fortalecido en busca la cura divina mediante la fe y fortalecimiento en Dios para cuidar de su madre; y sus vecinos de su comunidad, quienes le proporcionan ayuda económica; no obstante los vínculos son superficiales con la educación puesto que se ha visto obligado a dejar la academia de preparación preuniversitaria ´para cuidar a su madre. Sin embargo tiene una percepción de vínculo de conflicto con las enfermeras que rotan en la Unidad de Trauma, porque refiere que limitan la visita para que pueda acompañar a su madre, y para que entren los hermanos de su iglesia porque ellos oran en grupo y cuando pregunta cómo esta ella, le contestan que pregunte al Médico, a quienes muchas veces no se le encuentra (Ecomapa, 2014)
A partir de estos relatos, el tener un paciente hospitalizado en una Unidad critica causa desestructuración familiar y situaciones de estrés en la familia, puesto que las rutinas
42 instituidas de visita no permiten que la familia se encuentre cerca de su paciente, originando sentimientos de ambivalencia en relación a lo que significa estar hospitalizado en la Unidad, al generar miedo porque la paciente se encuentra en extrema gravedad y ser un espacio donde Rosa es aparentemente mejor cuidada ya que está rodeada de tecnología y de profesionales especialistas que cuidan para favorecer la recuperación de los pacientes críticos4.
El sufrimiento puede dar lugar al reencuentro, a la reconciliación, a la valoración profunda de quienes vivencian esas situaciones de gravedad del paciente; hacen relucir la verdad y la ternura, que muchas veces no es expresado cuando se está bien de salud. Por lo tanto, se crea vínculos muy fuertes de comunión, como se observa en el encuentro de Josué con su madre en una relación de acompañamiento espiritual que emerge de lo más profundo de su ser:
Josué, ingresa a la Unidad durante la noche, la enfermera le dice solo puede permanecer algunos minutos… Se muestra muy pálido con facies de cansancio… se acerca a su madre, le coge de la mano, le susurra al oído y la besa en la mejilla, toca su cabello, la observa profundamente con una mirada de tristeza, diciéndole con palabras entrecortadas… que se va a curar y que tiene que regresar a casa…...que no puede dejarlo a él y a su abuelita solos… (OP, 17-12- 14)
La expresión de sentimientos que manifiesta Josué, en una interacción plena con su madre, aun sin verbalización de palabras, mediante actitudes que emiten mensajes, desde su expresión facial, silencios, del toque, el calor, la postura corporal, las señales vocales, su presencia, se constituyen parte de su duelo personal, forma parte de su vida y no le atañe al personal de enfermería evitarlo. Es por ello que el desarrollo de la sensibilidad forma parte de un ser autentico y honesto, que no teme develar su rostro ante la vulnerabilidad y el dolor. (Watson, 1979)
Boff (2000) converge con Watson, al agregar que tanto la mística como la espiritualidad parte de otra plataforma: no del poder, ni de la acumulación, ni del interés, ni de la razón
4 Se define como paciente crítico a aquella persona que presenta cambios agudos en los parámetros fisiológicos
y bioquímicos que lo colocan en riesgo de morir, pero que tiene evidentes posibilidades de recuperación. De igual modo es catalogado por la existencia de una alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa posible.( Domínguez, 2010)
43 instrumental. Arrancan del corazón, de la razón sacramental y simbólica, de la gratuidad del mundo, de la relación, de la conmoción profunda, del sentido de comunión que todas las cosas guardan entre sí, de la percepción del gran organismo cósmico, invadido de gestos y señales de una realidad más profunda y más plena.
Valoración de la familia 2
En la Valoración estructural, la familiaestá constituida por Manuel de 88 años con antecedentes de alcoholismo, viudo desde hace 10 años, trabajó en construcción civil. Tiene 4 hijos; el mayor es Santiago de 33 años, de ocupación estibador en el mercado mayorista, casado con Juana de la misma edad, con dos hijos; Carlos de 6 años y Juanita de 3 años. Le sigue María de 31 años, casada con Juan de 45 años, quien trabaja como albañil, tienen dos hijos; Maribel de 13 años y David de 8 meses. Además 2 hijas mellizas; Isabel y Blanca de 27 años; Isabel es viuda, vive en la misma casa con su papá, trabaja lavando ropa, con 3 hijos; Sergio de 8 años, Segundo de 6 años y Rosa de 3 años. Blanca, con 6 meses de embarazo, casada con Abel de 37 años, de ocupación albañil, tienen una niña de 3años. Como familia refieren no mucho apego a la religión y viven en el Alto Trujillo, y su casa se encuentran en construcción. (Figura 3, Genograma, 16-12-14)
44 La familia de Manuel, constituye una familia monoparental por ser viudo, pero al mismo tiempo los hijos son adultos jóvenes, quienes a su vez tienen sus propias familias, de condición económica baja, sin mucho apego religioso. Estos datos nos van a permitir diferenciar roles, derechos y obligaciones de los hijos para asumir con responsabilidad compartida la enfermedad. A ello, Fish y Weckland (citado en Varela y at, 2004) refieren que los pacientes y sus familias son personas que poseen sus propios valores, creencias y prioridades, que están fuertemente consolidadas y que determinan el modo en el que actuaran o no actuaran. No obstante, es de vital importancia, para hacer frente y conseguir adaptarse al curso progresivo de la enfermedad de su padre y las necesidades de cada uno de los miembros de la familia.
En la valoración de la categoría desenvolvimiento, se presenta a Manuel, un adulto mayor, que se encuentra hospitalizado en la Unidad de Trauma, cama nro. 2 con diagnóstico Médico de Shock Séptico:
Manuel, se encuentra en su 6to día de hospitalización en la Unidad de Trauma, con 10 puntos de Glasgow, sin sedación desde hace dos días, presenta una vía central en la vena cefálica derecha, por donde perfunde Infusión de Norepinefrina a 5 cc/hora e Hidratación IV de Dextrosa al 5% a 15 gotas; con Tubo orotraqueal, conectado a Ventilador mecánico en el modo SIMV, con buen patrón respiratorio, sonda orogástrica para alimentación con buena tolerancia, abdomen blando depresible, ruidos hidroaereos presente, persiste con sonda Foley con una diuresis de 60 cc/hora. Sus funciones vitales se mantiene en 22 respiraciones, frecuencia cardiaca de 88 y Presión Arterial en 110/70 (OP. Manuel, 16-12-14)
Según la caracterización, el paciente en estudio, está saliendo del estado crítico, puesto que ya se corrigió la Sepsis, se encuentra hemodinámicamente estable y se han valorado predictores que ofrezcan seguridad y fallo del destete. Para este proceso se programó en el modo ventilatorio SIMV (ventilación mandatoria intermitente sincronizada), el que se constituye del paso de la ventilación artificial a la espontanea, el cual puede ocurrir en pocas horas o en varios días. De tal modo que para lograr un destete exitoso es necesario garantizar una oxigenación normal y un patrón ventilatorio optimo, entendido como tal, el que permita obtener una gasometría arterial correcta con los mínimos efectos secundarios. (Goldwasser, 2007)
45 En la valoración de la categoría funcional
La familia vivencia situaciones de estrés y tristeza por parte de sus hijas mellizas, porque son ellas las que están pendientes por el estado de salud de su papá, y afrontan con un pequeño fondo económico para la compra de medicamentos que el SIS5 no les pueda proveer. No obstante sus otros 2 hermanos se muestran poco colaboradores en la ayuda económica e incluso lo visitan muy escasamente desde que está hospitalizado Manuel, porque piensan que el mismo se hizo daño al tomar bebidas alcohólicas todos los días, como lo refiere el siguiente discurso:
Desde que murió mi mamá hace 10 años, mi papá bebía alcohol casi todos los días, hasta que en Enero de este año, fue hospitalizado 3 semanas en el Hospital Belén… Nos dijeron que tenía Anemia, Neumonía y Cirrosis…. ¡gracias a Dios salió de ello!, aparentemente mejor y se fue a vivir con mi hermana melliza Isabel…todos los hermanos acordamos darle una mensualidad económica de acuerdo a nuestras posibilidades, el mismo que se ayuda con el bono económico pensión 65… Desde esa fecha se ha negado acudir a sus controles médicos, no quería recibir los medicamentos que le indicaron al salir del Hospital….se nos escapa a tomar con un grupo de amigos que tiene… Mis otros hermanos dicen que si mi papá enfermó es por culpa de su alcoholismo (Blanca, 2014)
En el caso del paciente, se puede observar, que empezó a consumir alcohol en la tercera edad, el cual puede atribuirse a causas personales como; consecuencias que impone el arribo a esta edad y no tuvo la oportunidad para preparase, y las dificultades que presentó para manejar determinadas situaciones tales como; pérdida del status, incertidumbre por su valía personal, inseguridad frente a las demandas y necesidades de su nueva vida, aprehensión respecto a su salud, deterioro físico y psicológico, presencia de enfermedades limitantes, así como su control farmacológico e higiene-dietética, dificultades en el traslado a nuevos hogares, estilos de convivencia y grupos, pérdida del conyugue y soledad. (García y col. 2010)
Al respecto, la familia de Manuel son visualizados en el círculo central, donde se observa que tuvo fuertes vínculos con su grupo de amigos “que son alcohólicos” y actualmente con el profesional de enfermería y equipo, quien le brinda cuidado totalmente dependiente, de igual modo es con su hija Blanca; mientras que con su hija Isabel, los
5 SIS: El Seguro Integral de Salud, como Organismo Público Ejecutor (OPE), del Ministerio de Salud, tiene
como finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando en aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema.
46 vínculos son moderados. Sin embargo hay relaciones de conflicto con su hijo y vínculos superficiales con su hija María, quienes refieren “que si está en situación de gravedad, es porque él lo ha querido así”, e incluso lo visitan muy pocas veces en el hospital, aludiendo que tienen que trabajar. Estando sus hijas mellizas pendientes para la compra de medicamentos o la leche en polvo para su nutrición que el SIS no les proporcionan. (Ecomapa, 2014)
Figura Nro. 4: Ecomapa de la Familia de Manuel (2014)
El consumo de alcohol se relaciona además de los factores personales, con la escasez de los recursos psicológicos para asumir la ancianidad, actitudes paternalistas o sobreprotectoras por parte de sus hijas, actitudes excluyentes por sus otros hijos, dificultades en la comunicación, convivencia intergeneracional, desplazamiento de roles, dificultades económicas. En las sociales se tiene; incapacidad de mantener al anciano laborando e imponer la jubilación, deficiencia de los programas de apoyo social, sistemas sociales que no permiten asegurar independencia económica y les obliga a depender de su familia,
47 ausencia de posibilidades y medios de distracción, concepciones machistas que imponen el cuidado del anciano con el sexo femenino, ausencia de programas de rescate social o reinserción y ausencia de una cultura de la tercera edad. (García y col. 2010)
En el planteamiento de los autores hay diversas razones que pueden haber llevado al