Controles supramedulares

La evidencia de controles descendentes en la modulación del dolor, venía de dos observaciones básicas. La primera, era que las neuronas del asta posterior de animales descerebrados respondían más al estímulo doloroso con bloqueo de la médula espinal. La segunda observación, a finales de los años 80, era que la estimulación eléctrica de la sustancia gris periacueductal aliviaba el dolor en animales. Tan importante fue la analgesia producida por estimulación que la cirugía se podía realizar en estos animales sin dolor aparente. Además, estudios posteriores demostraron que pequeñas dosis de morfina, inyectadas en la sustancia gris periacueductal, producían analgesia significativa.

En el cerebro hay numerosas regiones involucradas en la modulación intrínseca del estímulo doloroso. Éstas incluyen a la corteza somatosensorial, al hipotálamo (núcleo paraventricular, hipotálamo lateral), el mesencéfalo, la sustancia gris periacueductal, áreas del puente, incluyendo el área tegmental lateral y el rafe magnus.

La estimulación eléctrica de estas regiones en humanos (algunos casos) y en animales, produce analgesia.

Las fibras de estas estructuras centrales descienden (figura 13), directa o indirectamente (p. ej., la sustancia gris periacueductal hacia el rafe magnus), por el cordón dorsolateral a la médula espinal, enviando proyecciones a las láminas I y V. La activación del sistema analgésico descendente, tiene un efecto directo en la integración y el paso de la información nociceptiva en el asta posterior. El bloqueo del cordón dorsolateral (mediante frío o sección) aumenta la respuesta de las neuronas nociceptivas activadas por el estímulo doloroso. El sistema descendente tiene tres componentes mayores, interrelacionados funcionalmente.

El sistema opioide está involucrado en la analgesia descendente. Los precursores opiáceos (pro-opiomelanocortina, proencefalina, y prodinorfina), y sus respectivos péptidos (beta-endorfina, met- y leu-encefalina, y prodinorfina), están presentes en la amígdala, el hipotálamo, la sustancia gris periacueductal, el rafe magnus y asta posterior. Con la reciente clonación de receptores opiáceos, está aumentando el conocimiento de los lugares de acción de varios opiáceos.

En el sistema noradrenérgico, las neuronas noradrenérgicas se proyectan desde el locus coeruleus y otras células noradrenérgicas hacia la médula y el puente. Estas proyecciones se encuentran en el cordón dorsolateral. La estimulación de estas áreas produce analgesia, como lo hace la administración de un agonista de los receptores alfa 2, como la clonidina.

En el sistema serotoninérgico (5-HT), muchas neuronas del rafe magnus contienen 5-HT, y envían proyecciones a la médula espinal por el cordón dorsolateral. El bloqueo farmacológico o la lesión del rafe magnus puede reducir los efectos de la morfina; la administración de 5-HT a la médula espinal produce analgesia 95.

Además, se ha observado que las neuronas del asta posterior pueden ser estimuladas o inhibidas por estimulación de la sustancia gris periacueductal. Por lo tanto, es necesario un mecanismo que describa los controles descendentes facilitadores e inhibidores para su explicación.

Figura 13. Vías dolorosas descendentes. 5-HT, serotonina; NE, entrada noradrenérgica; ALF, fascículo anterolateral; STT, tracto espinotalámico; SRT, tracto espinorreticular; SMT, tracto espinomesencefálico. (Reproducida de Borsook D, LeBel AA, McPeek B, eds. Massachusetts General Hospital tratamiento del Dolor Marbán, S.L., Madrid 1999, pag. 22)

Un modelo puede ser demostrado en el rafe magnus, y en otras áreas conocidas por su relación con la modulación descendente. Se han encontrado diferentes tipos de células en el rafe magnus, incluyendo células “on”, células “off” y células neutras 95.

Las células “on” se activan antes del reflejo de retirada y son estimuladas por estímulos dolorosos; se excitan por estimulación y se inhiben con morfina. Las células “on” facilitan la transmisión nociceptiva en el asta posterior.

Las células “off” permanecen cerradas antes del reflejo de retirada y se inhiben por el estímulo doloroso; se excitan por estimulación eléctrica y por morfina. Se ha postulado que los opioides actúan inhibiendo a las interneuronas inhibidoras (gabérgicas) que actúan en las células “off”, produciendo un efecto excitatorio en estas células. Estas células inhiben la transmisión nociceptiva en el asta posterior.

Las células neutras no responden a estímulos dolorosos.

Con todo esto, las fibras nerviosas eferentes que se originan en los núcleos involucrados en la modulación del dolor terminan en el asta posterior, predominantemente en las láminas I y II, pero también en otras láminas, incluyendo la IV, V, VI y X. Así, hay un circuito de proyección de neuronas actuando, directamente o indirectamente, por las interneuronas en las fibras aferentes, así como proyecciones de neuronas, como las neuronas del tracto espinotalámico.

Por último, es necesario realizar algunas consideraciones acerca de todo lo expuesto anteriormente. Los datos expuestos han sido obtenidos en determinadas condiciones experimentales, ideales, a fin de poder evaluar un determinado neurotransmisor o sistema nociceptivo. Para ello, o no se han considerado o se han intentado mantener invariables otros. Es importante tener en cuenta este hecho a la hora de la interpretación de datos aislados, y ser cautos al articular una teoría con ellos o de aceptar posibles teorías enunciadas en base a estos. Estas teorías suelen tener suficientes lagunas o puntos oscuros, como para ser discutidas. La teoría de la puerta de entrada medular107 ha sido ampliamente cuestionada desde su elaboración, lo cual no significa en modo alguno, que no fuera útil en su momento. Otro ejemplo, son los sistemas endógenos inhibitorios del dolor, que aunque explican algunos hechos anatomofisiológicos y farmacológicos, también dejan sin explicar otros. Todo ello nos lleva a la conclusión de que, a pesar de haber aumentado considerablemente nuestros conocimientos acerca de la neurotransmisión, percepción y mecanismos de control del dolor en los últimos años, estamos aún lejos de tener un cuerpo de doctrina lo suficientemente sólido, y hay que recibir con expectación, pero con el adecuado criticismo, las nuevas innovaciones.