El coste futuro de los cuidados de larga duración

1. Introducción

En las últimas décadas, las poblaciones de todos los países de nuestro entorno económico vienen experimentando un proceso de envejecimiento sin precedentes históricos. En España, el porcentaje representado por los mayores de 65 años sobre la población total se ha más que duplicado en sólo cuatro décadas y media, pasándose de un 7% en 1950 a un 16% en 1998 (INE, 2000). No obstante, a pesar del logro social que supone haber aumen- tado tanto el número de individuos que llegan a viejos como el número de años vividos por cada uno de ellos, el proceso de envejecimiento demográfi- co también ha tenido su contraparte negativa: un incremento en el número de personas mayores que pasan los últimos años de sus vidas en situaciones de dependencia, y/o aquejados de una o varias enfermedades crónicas que lle- van asociadas pobres estados de salud y para las que no existen más que tra- tamientos paliativos (demencias, afecciones respiratorias, reumatismo, etc.).

Ante esta situación, en muchos países se ha iniciado un intenso debate acerca de las consecuencias económicas que en el futuro puede tener el previ- sible aumento en el número de personas mayores dependientes. En concreto, los distintos cambios que se están produciendo en las estructuras familiares (aumento en el número de personas que viven solas, creciente incorporación de la mujer al mercado laboral, familias cada vez más reducidas, etc.), ponen en cuestión la sostenibilidad futura de un «modelo» de atención a las perso- nas mayores dependientes que hasta el momento, como veíamos en el segun-

do capítulo, se ha basado fundamentalmente en el apoyo familiar. Así pues, a la vista de las actuales proyecciones demográficas que apuntan hacia una ace- leración en el proceso de envejecimiento poblacional, habrá que plantearse no sólo qué consecuencias va a tener esto sobre el volumen de recursos destina- dos a los cuidados de larga duración (en adelante, cuidados de larga dura- ción), sino también quién se va a hacer responsable de su financiación (la Administración, el individuo –a través del mercado–, o la familia).

Las proyecciones sobre la evolución futura de la demanda de servi- cios formales de cuidados de larga duración deberían servir, a nuestro juicio, para ayudar en el proceso de toma de decisiones, ilustrando las consecuen- cias económicas de las distintas alternativas que se abren en materia de cui- dados de larga duración (incentivar la atención domiciliaria, expandir la oferta de centros de día...). A este respecto, la experiencia del Reino Unido resulta un ejemplo de lo que nos parece el camino correcto: el Ministerio de Sanidad británico encargó a un equipo de investigación de la London School of Economics un estudio sobre la demanda y la financiación de la atención a las personas mayores dependientes (Wittenberg et al., 1998). Este estudio ha producido un modelo de macrosimulación que permite proyectar la demanda de cuidados de larga duración desde hoy hasta el año 2030. El modelo ha sido extensamente utilizado por la «Royal Comission on Long-Term Care» para ilustrar las consecuencias económicas de las distintas alternativas bara- jadas en cuanto a cómo financiar en el futuro los cuidados de larga duración (Royal Commission, 1999). También en el caso de los EE.UU., aunque con menor repercusión política que en el Reino Unido, se han desarrollado diver- sos modelos que pretenden calibrar el impacto del envejecimiento demográ- fico sobre el gasto futuro en cuidados de larga duración [Wiener et al. (1994); Rivlin y Wiener (1988)].

En el caso de nuestro país, aunque ya hace algunos años que existe cierta preocupación por los posibles efectos económicos del envejecimiento demográfico sobre los cuidados de larga duración, lo cierto es que no hay ningún estudio publicado que haya tratado de realizar un ejercicio prospecti- vo a este respecto. Por ello, siguiendo los pasos de las investigaciones reali- zadas en otros países, el objetivo del presente capítulo será desarrollar un modelo de simulación que permita obtener proyecciones sobre cuáles pue- den ser en España los costes futuros de los cuidados de larga duración.

2. Metodología

Proyecciones sobre el coste futuro de los cuidados de larga duración

En el caso de los cuidados de larga duración, al igual que ocurrirá con otros servicios de carácter personal, la evolución futura de la cantidad de recursos necesarios para su provisión dependerá críticamente del número de personas mayores que vivan en nuestro país. Por ello, no es extraño que todos los trabajos que discuten acerca de las necesidades futuras de cuidados de larga duración, tanto en España como en otros países, empiecen siempre del mismo modo: enfatizando el creciente peso que las actuales proyeccio- nes demográficas otorgan al colectivo de individuos mayores de 65 años.

A pesar de ello, resulta evidente que el número de personas mayores no va a ser el único factor que influya sobre los costes futuros de proporcio- nar cuidados de larga duración. Además de la combinación relativa de las distintas fuentes de cuidados (apoyo informal, atención domiciliaria, resi- dencias, etc.), el estado de salud y la capacidad funcional de los ancianos del futuro serán, entre otras, variables que afectarán la cantidad de recursos necesarios para atender a las personas mayores dependientes. Por ello, todo ejercicio de proyección de costes debería aspirar a integrar en su análisis la posible evolución de esas otras variables no demográficas.

Asimismo, las proyecciones de costes no deberían incurrir en el siguiente error, muy común, de tipo inferencial: puesto que la vejez tiene en los individuos una serie de efectos indeseables (por ejemplo, la dependen- cia), el envejecimiento demográfico tendrá los mismos efectos en el conjun- to de la sociedad. Se trata de un razonamiento erróneo en la medida en que supone implícitamente que las características de la vejez individual son fijas y conocidas, de manera que todo el mundo se comporta igual y tiene los mismos problemas cuando alcanza edades avanzadas; y en el caso de los cui- dados de larga duración, tal suposición deviene especialmente problemática por dos motivos fundamentales.

En primer lugar, porque en el hecho de ser o no dependiente, como tuvimos ocasión de comprobar en el capítulo I, influyen un conjunto de fac-

tores que están experimentando procesos de cambio desde hace ya algunos años (estilos de vida, programas de prevención...). De ese modo, parece razonable suponer que las probabilidades que tendrán los ancianos del 2030 de ser dependientes (individuos que hoy tienen 45 años) no serán las mismas que las de los individuos que tenían 45 años en 1970 (y que son ancianos hoy). En segundo lugar, aun en el caso de que el riesgo de dependencia no se estuviera modificando, sí que lo estarían haciendo las variables que a nivel individual condicionan el tipo y la intensidad de los cuidados de larga dura- ción que un sujeto dependiente recibe (estructura familiar, nivel de renta, etc.). Tanto en el caso de estas últimas variables como en el de los factores de riesgo, y ésa es la cuestión importante, no está nada claro cuál es la mag- nitud ni el signo de los efectos que tales cambios pueden tener sobre el coste futuro de los cuidados de larga duración.

Así pues, metodológicamente, el reto es considerable: se trataría de integrar en el análisis prospectivo el modo en que distintas variables, más allá de la simple edad cronológica, interactúan a nivel individual en la determina- ción del coste de los cuidados de larga duración (grado de dependencia, renta, existencia de hijos...). Puesto que el único modo de predecir el futuro de una variable (por ejemplo, el coste en cuidados de larga duración) pasa por com- prender los determinantes de su evolución pasada, la consecución del objetivo planteado exigiría disponer de encuestas longitudinales que incorporaran información individual sobre el conjunto de variables mencionadas.

En el caso de nuestro país, por desgracia, aún no están disponibles encuestas de estas características. Sí existen, no obstante, algunas encuestas con datos individuales de corte transversal. Por ello, sin dejar de ser cons- cientes de las limitaciones que nuestro enfoque plantea, el presente análisis tratará de utilizar los datos disponibles para obtener proyecciones sobre el coste futuro de los cuidados de larga duración.

Marco de análisis: factores determinantes del coste total de los cuidados de larga duración

Como acabamos de mencionar, si uno pretende obtener proyecciones acerca de la evolución futura del coste total de los cuidados de larga dura-

ción, parece evidente que éstas tendrán que construirse a partir de la infor- mación disponible sobre los distintos factores que determinan el coste actual de dichos cuidados. Por ello, adaptando la propuesta realizada por Cutler y Sheiner (1999) para el caso de los servicios sanitarios, se ha considerado que dichos factores son los siguientes:

a) Envejecimiento demográfico. Esto es, el número de personas mayores que actualmente viven en nuestro país.

b) Prevalencia de los problemas de dependencia. Este factor alude al porcentaje de personas mayores que, estando o no institucionalizadas, nece- sitan de ayuda para realizar distintas actividades cotidianas.

c) Grado de utilización de los distintos servicios. Esta variable hace referencia al modo en que se proporciona asistencia a las personas mayores dependientes (atención domiciliaria, apoyo informal, residencias, etc.).

d) Coste unitario de los servicios señalados en el punto anterior. Así pues, estas cuatro variables, o más concretamente las variaciones a lo largo del tiempo que éstas experimenten, serán las que acaben determi- nando la evolución futura del coste total de los cuidados de larga duración. Por ello, partiendo de esta descomposición, en los próximos apartados se operativiza un modelo de simulación que permite obtener proyecciones sobre dichos costes para el caso español.

Un modelo de simulación del coste futuro de los cuidados de larga duración

El modelo de simulación que aquí se presenta, y que se inspira en los trabajos previos realizados en otros países, tiene como principal característica la de haber sido concebido con la intención de contemplar los distintos ele- mentos que configuran nuestro actual sistema de cuidados de larga duración. En concreto, a la hora de obtener proyecciones sobre el coste futuro de los cuidados de larga duración, el modelo ha optado por considerar explícitamen- te el distinto papel que juegan (y jugarán) las tres instituciones encargadas de proveer los cuidados de larga duración: esto es, la familia, el Estado y el sec- tor privado. Asimismo, además de esta diferenciación en cuanto a la fuente de

los cuidados, el modelo también distingue entre los principales servicios que pueden ofrecer tanto el sector público como el privado: plazas en residencias, atención domiciliaria y centros de día. De hecho, como ponen de manifiesto los tres gráficos adjuntos, el modelo distingue entre cada uno de los tres ám- bitos donde los cuidados de larga duración pueden proporcionarse: las resi- dencias (públicas o privadas), los hogares (apoyo informal y atención domici- liaria pública y privada), y los centros de día (recordemos que a estos últimos, ya sean públicos o privados, acuden individuos que siguen residiendo en sus hogares). Así pues, aunque interconectados entre sí, el modelo consta de tres submodelos. Veamos las principales características de cada uno de ellos.

El primer submodelo, que se esquematiza en el gráfico 3.1, trata de describir el proceso que determina el coste total de los cuidados de larga duración dispensados en las residencias. En primer lugar, partiendo de la población total, el modelo calcula el número de personas que en un año cual- quiera tiene más de 65 años (envejecimiento demográfico). De ellas, en un segundo cálculo, el modelo distingue, en función del sexo y de la edad, cuántas quieren ingresar en una residencia (demanda residencial) y cuántas desean seguir viviendo en sus hogares (lo que pasa con estas últimas se ana- lizará en el gráfico 3.2).

Simultáneamente, con la intención de satisfacer dicha demanda resi- dencial, el sector público y el privado ofertan un determinado número de plazas. La interacción entre ambas, como pone de manifiesto el gráfico 3.1, genera dos posibilidades: una parte de los demandantes, si la oferta total de plazas es menor que la demanda, sigue viviendo en sus hogares a la espera de que existan vacantes (demanda insatisfecha). El resto de demandantes, por su parte, ingresa en alguna de las plazas disponibles convirtiéndose en

usuarios.

En este punto, según sea el porcentaje de plazas privadas financiadas públicamente (% de concertación), el modelo clasifica a los usuarios en dos grandes categorías: por un lado están aquellos que utilizan plazas residencia- les que se financian con fondos públicos, ya sean éstas de titularidad pública

(plazas de gestión pública directa) o de titularidad privada (plazas concerta- das); por otro lado, están los usuarios de plazas privadas no concertadas, en

Gráfico 3.1