URGENCIAS RESPIRATORIAS
12.1. Crisis asmática
La prevalencia del asma en la infancia se ha incrementado en los últimos años, alcanzando tasas de hasta el 10% de la población. En la historia clínica es importante preguntar sobre la recurrencia de los episodios (que generalmente están provocados por factores exógenos como alérgenos, irritantes, ejercicio o infecciones víricas), tratamiento de base y visitas a urgencias e ingresos en los últimos meses.
12.1.1. Clínica
Los síntomas del asma están relacionados con una obstrucción variable al flujo aéreo: tos, taquipnea, tiraje intercostal, taquicardia, cianosis en casos seve- ros. A la auscultación pulmonar aparecen sibilantes espiratorios, espiración alar- gada e hipoventilación. Los valores de normalidad de la frecuencia respiratoria en niños son:
< 2 meses: < 60/min 2-12 meses: < 50/min
1-5 años: < 40/min 6-8 años: < 30/min
12.1.2. Diagnóstico
— Medición de la saturación transcutánea de oxígeno (SatO2) mediante pul-
sioximetría. Se considera normal una SatO2> 94%.
— Determinación del flujo espiratorio máximo (peak flow) en niños colabo- radores por encima de 6-7 años. Es muy útil en la valoración inicial de la severidad de la crisis y de la respuesta al tratamiento. Cuando el PEF es <50% del valor teórico se trata de una crisis severa.
— Gasometría: solo se emplea en crisis graves. Son criterios de insuficiencia
respiratoria severa una PO2< 60 mmHg y una PCO2> 60 mmHg. En
estos casos, valorar ingreso en UCI por fracaso respiratorio inminente. — Radiografía de tórax: no es necesario practicarla de manera rutinaria,
aunque se trate del primer episodio. Indicada si se sospecha otro proce- so como neumonía, aspiración de cuerpo extraño o sospecha de aire extrapulmonar (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo).
12.1.3. Valoración de la gravedad de la crisis
168 Jesús J. Aguaviva Bascuñana
Aleteo nasal
Tiraje intercostal
TAQUIPNEA Respiración ruidosa:
estridor, quejido
Examen físico de un niño con DISNEA
Leve Moderada Severa
Disnea al caminar al hablar en reposo
Sensorio normal depresión o agitación somnoliento/obnubilado
Cianosis no no presente
Taquipnea leve moderada severa
Tiraje no o mínimo moderado severo
Sibilancias no o al final espiratorias intensas, inspiratorias
de la espiración y espiratorias
Murmullo inspiratorio normal desigual disminuido o ausente
SO2 >95% 91-95% <91%
PO2 normal >60% <60%
12.1.4. Tratamiento
El tratamiento de una crisis asmática tiene como objetivo principal el con- seguir una broncodilatación y oxigenación adecuadas. Se basa en la administra- ción de broncodilatadores, corticoides y oxígeno.
β2de acción corta (Salbutamol o Terbutalina):
Son los fármacos de elección en el tratamiento de la crisis asmática. Su efec- to broncodilatador se inicia a los pocos segundos y alcanza su máximo efecto a los 30 minutos. La vía de administración ideal es la inhalatoria, mediante nebu- lización del fármaco. El salbutamol nebulizado se administra a una dosis de 0,15 mg/kg (= 0,03 ml/kg) diluido en 4 ml de SF con un flujo de gas de 6-8 ml/kg. Si es necesario, se administran 3 dosis repetidas separadas por 20 minutos, y se continúa con una dosis cada 2, 4, 6, 8... horas según la gravedad del proceso. En crisis severas se puede administrar Salbutamol en nebulización continua bajo
monitorización de la SatO2con pulsioximetría.
Bromuro de Ipatropio:
Su acción broncodilatadora se inicia más lentamente que la de los b2pero es
más prolongada, por lo que no se utiliza como un fármaco de primera línea sino
como complemento al tratamiento con b2. Se administra mezclado en la misma
nebulización con el salbutamol en las crisis moderadas y severas. La dosis es de 250 mcg cada 20 minutos × 3 dosis, luego cada 2-4 horas según precise.
Adrenalina:
En crisis graves en que el paciente es incapaz de inhalar la medicación puede ser eficaz la administración de adrenalina subcutánea al 1:000 a dosis de 0,1 ml/kg (máximo 0,5 mg). En los lactantes pequeños con bronquiolitis ha demostrado su eficacia la administración de adrenalina nebulizada a dosis de 3 mg (3 cc de adre- nalina al 1:000 con 2 cc de SF) con un flujo de oxígeno de 6-8 l/min.
Corticoides:
La utilización de corticoides por vía sistémica es básica en el tratamiento de las crisis moderadas y severas. Se administran hidrocortisona 4 mg/kg, predniso- na o metilprednisolona por vía oral o intravenosa en los casos graves, a una dosis de 1-2 mg/kg/día dividido en 2 dosis durante 3-10 días. Su efecto comienza a las 2 horas, por lo que es importante la administración precoz.
Oxígeno:
En las crisis moderadas y severas es necesaria la medición de la SatO2
mediante pulsioximetría para detectar una posible hipoxemia.
Si la SatO2es menor de 94%, se administrará oxígeno humidificado en mas-
carilla.
Sulfato de magnesio:
Su administración endovenosa (25-75 mg/kg) queda reservada para los pacientes que precisen ingreso hospitalario en la UCI. La administración por vía nebulizada asociada a agonistas B2-adrenérgicos proporciona escaso beneficio.
Heliox:
Helio (20-30%) + Oxígeno (80-70%).
No hay evidencias en la actualidad de que su empleo resulte beneficioso para el niño en el servicio de urgencias durante una exacerbación asmática.
170 Jesús J. Aguaviva Bascuñana
PUNTUACIÓN CLÍNICA DE TAL MODIFICADA
Puntuación Frec. respiratoria Sibilancias Cianosis Uso de mm
< 6 meses ≥6 meses accesorios
0 40 30 No* No No
1 41-55 31-45 Fin de espiración; Perioral al llanto + subcostal con fonendoscopio
2 56-70 46-60 Inspiración/espiración; Perioral en ++
con fonendoscopio reposo Supraclavicular
3 > 70 > 60 Audible sin fonendosc. Generalizada +++
en reposo Intercostal
Leve: ≤ 5; moderado 6-7; grave 8-10; muy grave 11-12.
Urgencias respiratorias 171
MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA DEL LACTANTE EVALUACIÓN INICIAL DE LA GRAVEDAD (Puntuación de TAL modificada)
PUNTUACIÓN 6-8 PUNTUACIÓN 9-10Ó Sat O2 < 92% PUNTUACIÓN 11-12Y Sat O
2< 92%
—O21-3 L(Min si SatO2< 92%
HOSPITALIZACIÓN
Salbutamol INH —Salbutamol INH o
2 PUFS/10 MIN X 1 HORA Salbutamol + ipatropio INH
2 PUFS/10 MIN X 1 HORA.
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
BUENA PARCIAL MALA
RESPUESTA (1 H) RESPUESTA (1 H) RESPUESTA (1 H)
PUNTUACIÓN 5 PUNTUAC. 6-8 PUNTUAC. 9-12
O MENOS Ó SatO2< 92% Y SatO2< 92%
ALTA REPETIR HOSPITALIZACIÓN
—Salbutamol INH. —O21-3 LX´ si SatO2< 92%. —O2< 40% si SatO2< 92%.
—Prednisona VO 2 mg/kg, —Salbutamol + ipatropio 2 INH —NEB de Salbutamol 2,5mg
máx. 60 mg/día, x 3-5 días, cada 10 min x 1 hora. + 0,5 mg de ipatropio/4-6 h.
si requirió en exacerbación. —Prednisona, 2 mg/kg VOx3d, — Hidrocortisona /
—Control al día siguiente. Hidrocortisona 4 mg/kg, o metilprednisolona.
—Revisar tratamiento y metilprednisolona 1 mg/kg. —Consideral Salbutamol EV
mantenimiento con 15 mcg/kg o perfusión
corticoides. en UCI, 1-2 mcg/kg/min,
—Plan escrito. máx. 5 mcg/kg/min.
—Verificar técnica INH.
BUENA RESPUESTA (1 H). Puntuación < 5 MALARESP. (1 H). Puntuación 6-8 Ó SatO2< 92%
172 Jesús J. Aguaviva Bascuñana
EVALUACIÓN INICIAL DE LA GRAVEDAD
CRISIS LEVE CRISIS MODERADA-GRAVE
PCR INMINENTE SatO2 ≥ 95% o FEM/FEV1>80% SatO2 92- 95% o FEM/FEV160-80%
Salbutamol INH —O21-3 L/Min si SatO2< 92% HOSPITALIZACIÓN
2-4 PUFS/20 min X 1 HORA —Salbutamol + ipatropio 2-4 INH
o cada 20 minutos.
Salbutamol INH 2 PUFS/10 min —Salbutamol NEB 0,15 mg/kg/dosis
X 1 hora (máx. 5 mg/dosis)/ 20 min, o NEB
Terbutalina 5 mg + Ipatropio (250 mcg en < 5 años y 500 mcg > 5 año. —Hidrocortisona EV, 4 mg/kg, o metilprednisolona EV 1 mg/kg o prednisona VO 1 mg/kg.
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO FEV1, FEM o SatO2, clínica cada 30-60 minutos
BUENA RESPUESTA (1-2 H) MALA RESPUESTA (1-2 H)
FEV1o FEM > 60% o SatO2>95% y FEV1o FEM < 60% o SatO2<95% y
CLÍNICAMENTE ESTABLE CLÍNICAMENTE INESTABLE
ALTA HOSPITALIZACIÓN
—Salbutamol INH, 2/4 horas. —O2< 40% si SatO2< 92%.
—Prednisona VO 1-2 mg/kg, —NEB de Salbutamol 2,5mg
máx. 60 mg/día, x 3-5 días. + 0,5 mg de ipatropio/4-6 h.
—Hidrocortisona/metilprednisolona.
—Concertar cita de control. —Consideral Salbutamol EV
—Revisar tratamiento y 15 mcg/kg o perfusión
mantenimiento con en UCI, 1-2 mcg/kg/min.
corticoides. —Considerar Mg EV.
—Plan escrito. —Verificar técnica INH.