URGENCIAS RESPIRATORIAS
12.2. Laringitis aguda
Es el cuadro infeccioso obstructivo de la vía aérea superior más frecuente en la infancia. Se da sobre todo en los meses de otoño e invierno, y la causa es casi siempre vírica, siendo el agente más frecuente el virus parainfluenzae.
12.2.1. Clínica
El cuadro se da de forma típica en niños de 6 meses a 6 años de edad, gene- ralmente por la noche y de forma brusca y progresiva. Suele haber un antece- dente de catarro de vías altas en los 4-5 días previos y a veces febrícula.
La clínica comienza con tos perruna y afonía y se sigue de estridor inspira- torio y dificultad respiratoria alta.
En la exploración se aprecia, además del estridor, tiraje supraesternal e inter- costal y, si el cuadro es grave hipoventilación generalizada, cianosis y alteración de la conciencia.
12.2.2. Valoración de la gravedad
Urgencias respiratorias 173
Puntuación 0 1 2
Estridor No o solo audible Llorando En reposo
con fonendoscopio
Retracciones No o mínima Supraesternal Incluye subcostal
supraesternal e intercostal
Ventilación Normal Hipoventilación Hipoventilación
leve importante SO2 > 94% < 94% — Leve: score ≤2 — Moderada: score 3-4 — Grave: score ≥5. 12.2.3. Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. En la exploración no se debe insisitir en visualizar
la orofaringe, pues esta maniobra puede ser peligrosa. La medición de la SatO2
es útil en la valoración de los casos graves.
12.2.4. Tratamiento
Es importante tranquilizar al niño y a sus familiares. Los casos leves mejo- ran con medidas sencillas como respirar el aire fresco de la calle o el vapor de agua en el cuarto de baño.
En los casos moderados y severos:
— Adrenalina nebulizada a dosis de 3 mg (3 cc de adrenalina al 1/1000 con 5 cc de SF) con flujo de oxígeno bajo de 4-6 l/min. Su efecto máximo se aprecia a los 20-30 minutos de su administración.
— Corticoides: Budesonida nebulizada a dosis de 2 mg o dexametasona IM a dosis de 0,30 mg/kg.
12.3. Epiglotitis
La epiglotitis aguda es una inflamación de la epiglotis y las estructuras adya- centes, de instauración brusca y rápidamente progresiva, que se produce sobre todo en niños pequeños y que conlleva un riesgo importante de provocar una obstrucción severa e incluso total de la vía aérea superior, pudiendo causar la muerte.
12.3.1. Etiología
Bacteriana, siendo el Haemophilus influenzae tipo B el microorganismo más frecuente.
12.3.2. Clínica
Es más frecuente en varones de 2-4 años de edad, que consultan por fiebre elevada, disfagia y disnea, y de forma relativamente rápida se instaura dificultad respiratoria, lo que hace que el paciente adopte una postura con el cuello en hiperextensión y la boca abierta con la lengua fuera, lo que clásicamente se deno- mina posición «en trípode».
Todo ello se acompaña de ansiedad e inquietud.
Es típico el babeo, aunque no constante, pudiendo faltar en la mitad de los casos, y, al contrario que en las laringitis agudas, el estridor inspiratorio no es tan ruidoso, sino de tono bajo y húmedo, y es rara la tos.
La evolución de estos pacientes puede ser fulminante, con obstrucción de la vía aérea.
12.3.3. Diagnóstico
Entre las pruebas complementarias que se realizan en estos pacientes, suele observarse una leucocitosis moderada con desviación hacia la izquierda, y la pro- teína C reactiva suele estar elevada.
La radiografía lateral de cuello ayuda al diagnóstico, pudiéndose observar una epiglotis aumentada de tamaño, pliegues aritenoepiglóticos engrosados y distensión de la hipofaringe, respetándose las estructuras subglóticas, constitu- yendo la imagen «en raqueta de tenis».
El diagnóstico definitivo se realiza mediante la visualización directa, con ayuda de un depresor lingual o un laringoscopio, de una epiglotis edematosa y de coloración «rojo cereza». Este examen solo debe realizarse siempre que sea accesible la intubación inmediata.
En todos los casos en los que se sospeche esta patología está contraindicada la posición del paciente en decúbito supino durante la exploración, debido a que el peso de la epiglotis inflamada puede obstruir el vestíbulo laríngeo. Debe man- tenerse al paciente en un ambiente relajado, ya que la ansiedad puede empeorar la dificultad respiratoria, sobre todo en los niños pequeños.
12.3.4. Tratamiento
El pilar fundamental en el tratamiento es el mantenimiento adecuado de la vía aérea. Inicialmente se debe administrar oxígeno sin interferir en la posición del paciente, mientras disponemos de las medidas de intubación con rapidez.
El otro pilar del tratamiento es la antibioterapia, que debe administrarse siempre por vía intravenosa. El antibiótico de elección es una cefalosporina de 3.ª generación, normalmente cefotaxima endovenosa en dosis de 150-200 mg/kg/día, o ceftriaxona IV a 50-75 mg/kg/día, ya que presentan una excelente biodisponibilidad y una actividad demostrada contra el Haemophilus tipo B. En
pacientes alérgicos a betalactámicos puede utilizarse aztreonam asociado a vancomi- cina. La antibioterapia debe mantenerse durante al menos 7-10 días.
La administración de corticoides por vía intravenosa puede ser beneficiosa en estos pacientes durante la fase inicial del tratamiento, pudiendo disminuir notablemente el edema supraglótico.
Bibliografía
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176 Jesús J. Aguaviva Bascuñana
Supraglóticos (epiglotitis) Subglóticos
Pródromos No Catarro de vías altas
Inicio Brusco Gradual
Fiebre Elevada Sí/no
Aspecto tóxico Sí No
Estridor Sordo, inspiratorio continuo Muy ruidoso
Tos perruna No Sí
Voz Amortiguada Ronca
Disfagia Sí No
Babeo Sí No
Preferencia postural Sentado No
Pronóstico Grave Normalmente leve
Necesidad de Frecuente Rara
intubación-traqueotomía