Criterios basados en procesos de consenso

b. Otras consideraciones programáticas

• impacto esperado

• eficacia (incluye calidad alcanzable) • interés político nacional, internacional

• evaluar medidas de control/ medidas de prevención

La Magnitud Real y Potencial del daño, la gravedad y las posibilidades de intervención son los criterios claves que otorgan mayor peso a la decisión de implementar un Sistema de Vigilancia.

La magnitud real de un evento está dada por el número de personas que son afectadas por el pro-

blema en relación a la población general de ese lugar, en una unidad de tiempo determinada (por ejemplo, en un año). Las medidas más utilizadas para determinar la magnitud del daño son las medidas de frecuencia. Entre ellas se hallan la frecuencia absoluta, relativa, acumulada, razón y tasa.

La incidencia permite discernir que, aún cuando un evento presenta baja letalidad y baja discapaci- dad temporaria o permanente, si se trata de un problema de alta incidencia, afectará a una alta proporción de los individuos y el impacto final del problema será importante como ocurre con la gripe estacional. Este evento tiene hoy posibilidades de intervención, mediante la vacunación, la cual reduce las tasas de hospitalización y muerte especialmente en grupos de riego (Gravedad).

La magnitud potencial está dada por el impacto hipotético que se prevé que este daño ocasionará de no mediar cambios en los escenarios donde el problema se desarrolla. Depende del número de susceptibles y la capacidad de propagarse del evento (gripe pandémica).

2.2. Formulación de Objetivos

Elaborar objetivos claros y bien definidos es un punto crítico al planificar un sistema de vigilancia. Se debe decidir “que se necesita conocer?”.

El propósito de todo Sistema de Vigilancia, es obtener información que permita actualizar, con base a evidencias científicas el conocimiento sobre el comporta- miento de los eventos relacionados con la salud de una población, en un tiempo y espacio bien definido, con el fin último de facilitar la implementación de acciones de prevención y control.

Teniendo en cuenta el Propósito, los Objetivos que se formulen deber ir dirigido a: • Contribuir al diagnóstico o descripción de la situación de salud

• Identificar necesidades de investigación en salud.

• Facilitar el armado de intervenciones de prevención y / o control • Evaluar la eficacia y efectividad de intervenciones

2.3. Necesidades de información

Las necesidades de información se pueden resumir como las mediciones (observaciones) a realizar

de las variables de persona, tiempo y lugar que permitan describir el evento bajo vigilancia acorde con los

objetivos del sistema.

Se destaca como error frecuente la inclusión de múltiples variables en extensas fichas que supuesta- mente son para la vigilancia y que en la realidad son formularios que deben aplicarse en la investigación epidemiológica.

La etapa de identificación de las necesidades de información tiene 2 exigencias:

a- elaborar la definición de caso del evento(s) priorizado(s) a vigilar b- seleccionar la población objetivo u objeto de vigilancia.

a- Definición de Caso:

Una definición de caso debe ser sencilla, entendible y aceptable. Debe ser práctica y manejable para las personas que tienen que notificar. Por ejemplo, si la definición de caso requiere la confirmación por el labo- ratorio, la prueba de laboratorio debería estar disponible, mediante el respaldo de una Red de laboratorios con niveles de complejidad creciente y un sistema de toma y traslado de muestras y resultados oportuno y eficiente. Idealmente, una definición de caso debe ser suficientemente sensible para identificar la mayoría de las personas con la condición bajo vigilancia, pero suficientemente específica para excluir las personas que no la tienen. Estas características y la prevalencia de la enfermedad en la comunidad, determinan la proba- bilidad de que un caso definido como tal, sea un verdadero caso de la enfermedad. Una definición amplia (sensible, pero no muy específica) puede ser adecuada en un sitio donde la prevalencia de la enfermedad es alta, puesto que la mayoría de las personas con un cuadro clínico que llena los requisitos de la definición de caso van a tener la enfermedad. Por ejemplo, en muchos lugares de África la definición de un caso de malaria es “cualquier persona con fiebre”. En sitios con una baja prevalencia de malaria se necesita una definición más restringida para evitar el gasto innecesario de recursos y esfuerzos.

Otra consideración es si se debe notificar solo casos confirmados o todos los casos sospechosos. Enfermedades objeto de programas de eliminación como el sarampión, la rubéola, la poliomielitis paralí- tica, se exige utilizar una definición de caso muy sensible y proceder a notificar y comenzar las acciones de control de todo caso sospechoso, sin esperar la confirmación por el laboratorio. En sentido opuesto y por razone obvias se encuentran enfermedades como el SIDA o la Tuberculosis, que exigen especificidad.

• Elementos para elaborar una Definición de Caso del Evento a vigilar;

• diagnóstico clínico y de laboratorio (si es pertinente)

• variables que permitan identificar características de persona, tiempo y lugar

• características epidemiológicas de las enfermedades por ejemplo contacto con caso comprobado. • potencialmente categorizada por el grado de certidumbre del diagnóstico: caso “confirmado”, “pro-

bable” o “sospechoso”.

• alta sensibilidad y especificidad son deseables, dependerá de los objetivos del Sistema.

b- Definición de la Población Objetivo a vigilar

Dependerá de los objetivos a alcanzar en cada uno de los eventos seleccionados y la estrategia de vigilancia que se utilizara. Aspectos como viabilidad y factibilidad técnica y financiera serán decisivos en la selección de la población objetivo.

Los primeros Sistemas de Vigilancia, dirigidos a identificar las Enfermedades Transmisibles, que res- ponden a reglamentaciones nacionales e internacionales tienen un carácter supuestamente “Universal”, pues en la práctica es el sector público de los servicios de salud el que lleva el peso de las notificaciones en este sistema. El carácter pasivo en la obtención de la información de esos sistemas y la necesidad de incorporar mejor información sobre determinados eventos es lo que favorecido el desarrollo de otras estrategias, como es la Vigilancia Centinela, en el cual se toma una muestra de población randomizada (sitios centinelas ) o no (unidades centinelas) para obtener la información de los eventos seleccionados, transmisibles (Ej. In- fluenza) o no transmisibles (Ej. Lesiones de causa externa).

Además de estar vinculada a los objetivos y a la estrategia a utilizar y a la viabilidad y factibilidad técnico financiera de la propuesta, la búsqueda de la mejor opción que permita integrar elementos como el Costo – Efectividad, la Cobertura – Oportunidad y la Sensibilidad – Especificidad las cuales ejercerán una fuerte influencia en la decisión inicial para la selección de la población objetivo

Finalmente aparece el criterio de Muestra que tiene que tener en cuenta todos los elementos anterio- res, y además la frecuencia del evento a vigilar. Es recomendable que este diseño se haga por especialistas y se debe exigir que en los países exista cierta homogeneidad en la red de instituciones donde se desarrollan estrategias similares. Esto significa, que todas las Unidades Centinela deberían utilizar los mismos criterios en la selección de la población objetivo, tamaño y procedimiento de selección de la muestra.

2.4. Selección de la Estrategia de Vigilancia

Conjunto de fuentes de información y procedimientos de recolección específicos que generan información útil para incrementar el conocimiento y favorecer la toma de decisiones y acciones. Las

estrategias de los sistemas de vigilancia pueden agruparse:

2.4.1. De acuerdo al propósito:

• Estrategias destinadas a simplificar los procedimientos, disminuir los costos del sistema y au- mentar su eficiencia jerarquizando sólo la información más relevante de cada evento en particular. Un

ejemplo de ella es la Estrategia de Vigilancia de las Enfermedades de Notificación Obligatoria. Moda- lidad de notificación rutinaria y pasiva en el que se notifica periódicamente un grupo seleccionado de eventos (enfermedades transmisibles y otros eventos como lesiones, intoxicaciones, etc.). Es frecuente que la información sólo proceda de las unidades del Sector Público. Posee baja especificidad en algunos eventos con diagnóstico mediante la sospecha clínica como ocurre con las ETI, Neumonías y Bronquio- litis. La información dentro de un mismo país o región puede carecer de uniformidad si se origina en diferentes fuentes o utilizan distintos criterios diagnósticos.

• Estrategias destinadas a dar respuesta a programas de control específicos, cuyos objetivos requie- ren modelos de alta calidad, oportunidad, sensibilidad y especificidad. Ejemplo de estos sistemas

son los que se utilizan en los Programas de erradicación como lo fue para la Viruela y hoy lo es para el Sarampión – Rubéola, y Poliomielitis Paralítica. Exigen notificación y comprobación de todo caso sospechoso con implementación inmediata de acciones. Además estos desarrollan búsqueda activa en zonas consideradas de silencio epidemiológico y notificación negativa periódica de la ocurrencia de casos. Su mayor complejidad constituye su principal desventaja.

• Estrategias destinadas a realizar la Vigilancia en una muestra de la población randomizada o no para detectar en forma oportuna y económica las características principales de un evento. Existen

varios tipos de estrategias “centinela” que responden a esta definición, destacándose los Sitios Centi- nelas, en el cual se selecciona una muestra “randomizada” de población un área geográfica delimitada, además de aportar información sobre características seleccionadas de un evento, aumentar la oportu- nidad y especificidad permite estimar incidencia y generalizar sus resultados a un área más amplia. La estrategia que recibe el nombre de Unidad Centinela, no tiene base poblacional, no puede estimarse la incidencia, pero es de más fácil implementación y de menor costo que el Sitio Centinela

• Estrategias de Vigilancia que utilizan los Registros Específicos para eventos seleccionados cán- cer, diabetes, etc.) Cuando los registros cumplen ciertos requisitos en cuanto a calidad, periodicidad

y disponibilidad, pueden ser considerados como estrategias de Vigilancia en sí mismos. Esta estrategia es muy rica y útil, sin embargo, debido a los elevados costos de funcionamiento y por la necesidad de un cambio de actitud general sobre la importancia de contar con información de buena calidad, a nivel poblacional, es sólo utilizada en algunos países desarrollados

• Estrategias destinadas a obtener información complementaria a la aportada por las fuentes de datos secundarios. Cuando las Encuestas Epidemiológicas por ejemplo la de Factores de Riesgo de

Enfermedades No Transmisibles y también las Serológicas por ejemplo da identificación de niveles de anticuerpos producidos por los programas de vacunación y se realizan de una forma sistemática y perma- nente se consideran estrategias de vigilancia, sino son investigaciones de prevalencia. La cantidad y las especificaciones de calidad de la información epidemiológica obtenida a través de encuestas son amplias y pueden ajustarse a las necesidades específicas en un momento determinado. Esta estrategia se utiliza cada vez más en países desarrollados, siendo una alternativa, no muy económica pero sí eficiente y rela- tivamente rápida para la obtención de información complementaria del estado de Salud de la población.

• Estrategias destinadas a registrar eventos o factores de riesgo que afecten a la Salud y al ambien- te. Este tipo de estrategias combina la identificación de factores de riesgo que afectan la salud de la

población y al ambiente. En el primer caso se trata de encuestas, aplicadas por diferentes vías por ejem- plo telefónicas, en las cuales se recolectan datos sobre factores de riesgo (tabaquismo, realización de actividad física, dieta, etc.,). La vigilancia de la contaminación ambiental (agua, aire, suelos, alimentos, etc.) por tóxicos o agentes biológicos, así como la vigilancia de vectores y sus caracteristicas (entomo- loógica) se incluyen entre las modalidades de esta estrategia.

2.4.2. De acuerdo a la forma en que recolecta la información

Según Kahl Colimon, la recolección de la información para la vigilancia se clasifica en Pasiva. Ac- tiva y Especializada:

Pasiva: cuando los trabajadores y las instituciones de salud no efectúan la búsqueda de los casos, sino que se identifican y registran cuando el usuario solicita el servicio respectivo. Se emplean las fuentes se- cundarias de la información como las historias clínicas de la consulta externa, los registros de los servicios de urgencias, certificados de defunción, etc.

Activa: cuando las instituciones y los trabajadores de la salud efectúan la búsqueda de los casos en su origen, bien sea que el usuario acuda o no a la institución de salud. Utiliza encuestas de morbilidad, inves- tigaciones de brotes epidémicos.

Especializada: es un tipo de vigilancia para un patología específica, la metodología puede ser activa o pasiva, se utiliza para eventos en proceso de erradicación cuando la curva de incidencia esta en descenso.

2.4.3. Los Sistemas de Vigilancia y las Estrategias que utilizan

Los Sistemas de Vigilancia, según el Profesor Dr. Ferrán, Martínez Navarro, Jefe de Epidemiología del Instituto Carlos III de España pueden ser clasificados en 4 grandes grupos en los cuales se desarrollan diferentes estrategias de vigilancia:

1. Sistema de Alerta Temprana