Criterios para un uso racional de antimicrobianos

El objetivo principal de la terapéutica antimicrobiana es obtener los mejores resultados finales en el paciente. Para que se cumpla este objetivo el médico, el farmacéutico y los profesionales de la salud, deben conocer datos clínicos, microbiológicos, farmacológicos y epidemiológicos. En base a estos conocimientos, se revisan a continuación los criterios para un uso racional y responsable de ATB a nivel comunitario y en el hospital (49).

• Adaptar el tratamiento antibiótico al microorganismo: "desescalar"

La conducta de desescalar (término en inglés "de-escalation") significa adecuar o ajustar la terapia ATB al perfil de sensibilidad del microorganismo aislado. Este es un componente de gran importancia que contribuirá con seguridad a un uso racional de ATB. Por otra parte, parece de fácil implementación dado que el aislamiento del microorganismo causal y su perfil de sensibilidad es una situación ideal a la hora de tratar

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una enfermedad infecciosa. Sin embargo, pocas veces un médico cambia una indicación de ATB si el paciente tiene una buena respuesta, sobre todo si este cambio implica usar antimicrobianos más antiguos o de espectro más reducido. El ATB más adecuado es aquel más activo frente al microorganismo causal, de espectro más reducido, en dosis y vía de acuerdo a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas (FC/FD) y al sitio de infección (49).

• Seleccionar el antibiótico con el menor potencial de promover y seleccionar resistencia

Está bien demostrado que algunos ATB pueden provocar un impacto ecológico negativo, ya que promueven el desarrollo de resistencias bacterianas. El uso de cefalosporinas de segunda y tercera generación favorecen el surgimiento de Enterococos resistentes a vancomicina (ERV), enterobacterias y bacilos Gram negativos no fermentadores

(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii) productores de betalactamasas de espectro expandido (BLEE) y S. aureus meticilino resistentes (SAMR). El uso de quinolonas se ha asociado al aumento de la incidencia de SAMR y BGN (Bacilos Gram Negativos) que incluyen a Pseudomonas aeruginosa, resistentes a quinolonas. Asimismo, el uso de quinolonas, clindamicina, cefalosporinas favorece las diarreas por Clostridium difficile (50).

• Usar terapia de antibióticos combinada racionalmente

Cuando se usa terapia antimicrobiana combinada debe optarse por ATB con mecanismos de acción diferente, con actividad sinérgica (el efecto bactericida de la combinación debe ser mayor que la suma de los efectos por separado de cada ATB) y sin toxicidad superpuesta. Está justificada como terapia empírica inicial en pacientes con infecciones graves, sobre todo de origen intrahospitalario, con el objetivo de ampliar el espectro antimicrobiano y mejorar los resultados clínicos (49).

Se utiliza combinaciones de ATB sinérgicos en situaciones clínicas específicas: endocarditis infecciosa por estreptococos del grupo viridans, Streptococcus bovis,

enterococos, bacterias Gram negativas (BGN), S. aureus y Staphylococcus coagulasa negativos fundamentalmente en las infecciones asociadas a prótesis. En infecciones

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severas y en hospitales donde la prevalencia de BGN multirresistentes es mayor de 20%, se recomienda usar la terapia combinada

• Dosis y duración del tratamiento antibiótico

En función de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los ATB, debe seleccionarse la dosificación racional y la vía de administración más adecuada para obtener la máxima eficacia. La farmacocinética se refiere a la absorción, distribución y eliminación del fármaco en el organismo, y la farmacodinamia se ocupa de la actividad frente a un determinado microorganismo y su relación con las concentraciones séricas del ATB. Como medida de esta última se utiliza la concentración inhibitoria mínima (CIM).

De acuerdo a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de un determinado ATB, tres importantes propiedades ejercen una influencia significativa en la frecuencia de administración: a) destrucción dependiente de la concentración; b) destrucción dependiente del tiempo, y c) efecto post antibiótico. Al utilizar estas propiedades para optimizar las pautas de administración mejoran los resultados clínicos y, posiblemente disminuye la aparición de resistencias (50).

Una vez conocido el agente causal se elegirá, mediante el antibiograma, el antibiótico más apropiado y de mayor sensibilidad. Los microrganismos Gram positivos siguen siendo los más frecuentes, aunque haya habido un descenso por las mejoras tecnológicas de los sistemas. Los estafilococos coagulasa-negativos pueden producir betalactamasas siendo resistentes a Penicilina y Ampicilina y las cepas meticilin-resistentes lo son a todos los antibióticos betalactámicos, incluyendo carbapenemes, incluso se han descrito resistencias a la vancomicina. Se ha estudiado la farmacocinética de las cefalosporinas y una dosis intermitente de 15 mg/Kg de Cefalotina IP una vez al día con 6 horas de permanencia intraperitoneal alcanza unos niveles séricos de 52 mg/L a las 24 horas y 30 mg/L a las 48 horas, superior a los 8 mg/L que es la concentración mínima inhibitoria exigida para esta clase de microorganismos (32).

La duración del tratamiento será de dos semanas, observándose mejoría antes de 48 horas en la mayoría de los episodios. Por otra parte, el uso de la vancomicina IP es mandatario contra microorganismos resistentes a las cefalosporinas, especialmente en ambientes donde no se disponga del antibiograma y se sepa que la sensibilidad de los

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estafilococos coagulasa-negativos a las cefalosporinas es baja y, por tanto, el porcentaje de cepas resistentes presumiblemente alto. La dosis de vancomicina será de 2 gramos en un recambio de 2 litros con permanencia peritoneal de 6 horas, repitiendo la dosis cada 3- 5 días dependiendo de la función renal residual (32).

Si el causante de la peritonitis es el S. Aureus no meticilin-resistente se puede continuar tres semanas con las cefalosporinas, pero además es conveniente añadir Rifampicina 600 mg diarios durante 10 días. Si el S Aureus es resistente y sensible a vancomicina debemos usar la misma pauta de Vancomicina, pero aumentando una dosis más, hasta cuatro dosis de vancomicina intraperitoneal. Si el S. Aureus es resistente a Vancomicina se testará para uno de los nuevos antibióticos, siendo recomendable el linezolid. Los estreptococos son sensibles a penicilinas, ampicilinas y responden bien al tratamiento (32).

Para el tratamiento de la peritonitis por Gram negativos se han utilizado los aminoglicósidos con éxito, aunque actualmente las cefalosporinas de tercera generación, en concreto la Ceftazidima por vía intraperitoneal, ha demostrado ser segura y eficaz con unos índices de curación muy altos, incluso en monoterapia, y además se evitan los efectos otóxicos y nefrotóxicos de los aminoglucósidos. Otra familia de antibióticos contra Gram negativos son las cefalosporinas de cuarta generación, en concreto el cefepime, interesante porque aún no se conocen betalactamasas que inhiban su actividad bactericida. La administración intraperitoneal es segura y se conoce bien su farmacocinética. Muchos microorganismos Gram negativos son sensibles a otros agentes antimicrobianos: quinolonas, aztreonam, imipenem, etc. El uso de estos antibióticos alternativos contra Gram negativos se debe tener en cuenta para tratamientos prolongados (32).