Cuestiones médicas

Teniendo en cuenta estas diversas concepciones de la muerte cerebral o encefálica, se ha de afirmar que si es entendida como el cese irreversible de las funciones del encéfalo (sentido “funcional” de muerte) esto comporta algún que otro problema para un diagnóstico seguro, y sobre todo, para garantizar la no reversibilidad de las funcio- nes. Es decir, si no existe la destrucción de tejidos (lo que denominé sentido “estructural” de muerte), no se puede aseverar con total certe- za que la pérdida de las funciones implique la destrucción material de los tejidos y células que posibilitan tales funciones –los médicos lo llaman “destrucción tisular”–. Dicho de otro modo: cuando hay des- trucción, necesariamente hay pérdida de funciones; sin embargo, de lo contrario no tenemos certeza: a partir de una pérdida de función no se puede afirmar la destrucción de las condiciones materiales que la ha posibilitado. Sólo el diagnóstico de la destrucción es seguro. Se han dado casos de niños o individuos intoxicados por barbitúricos que, aunque cesaron las diversas funciones del encéfalo y se pensaba que este cese era irreversible, fue posible el “retorno a la vida”. Los medios de comunicación en no pocas ocasiones han relatado estos sorprendentes fenómenos de recuperación.

Por otro lado, si interpretamos la muerte cerebral o encefálica como la destrucción de las células de la corteza o parte superior del cerebro que regula nuestra conciencia, identidad, memoria, capaci- dad lingüística, etc., se presentan no pocos problemas. Por ejemplo, los anencéfalos (es decir, aquellos niños que nacen sin el cerebro supe- rior) no tendrían que ser considerados como humanos, y los pacientes en estado vegetativo permanente (EVP) tendrían que ser reconocidos como muertos, dado que no pueden desempeñar estas actividades superiores. Sin embargo, tal tesis genera algunas dudas morales y antropológicas, por no decir también jurídicas (ninguna legislación

vigente acepta como criterio de muerte la lesión cortical irreversible con preservación del tronco). Se mantiene la tesis de que en estos casos extremos no constituye obligación moral suministrar al paciente medios terapéuticos extraordinarios, aunque –y ello también está sujeto a discusión moral– sí la hidratación y nutrición en tanto que constituyen medios ordinarios de tratamiento al que todo paciente tiene derecho. Hay quienes consideran (como mostré en el capítulo anterior), y esta tesis es clave para comprender el núcleo del debate ético, que por muerte se ha de entender justamente la pérdida de la autoconsciencia o de la identidad personal, que es justamente lo que provoca la destrucción de la corteza cerebral. Basta con el diagnóstico de esta pérdida constitutiva y estructural de las funciones propias de la parte superior del encéfalo para estar seguros de que “alguien” ha pasado a ser “algo”, un cadáver, de que una “persona” se ha convertido en mero “organismo humano” (8). Más tarde se ha de tratar este pun- to que, a mi juicio, es nuclear a partir de los avances neurocientíficos. La Neuroética Práctica ha de tenerlo muy presente en las reflexiones morales que construye.

Cabe también señalar que si se trata de que el organismo funcio- ne como un todo o muera como un todo, ello depende especialmente de la destrucción del tronco encefálico. Es bien sabido que el tronco posibilita las funciones motoras, vegetativas y sensitivas, todas ellas inconscientes. Así pues, se da el caso de que puede la corteza de un cerebro estar lesionada de modo irreversible y, sin embargo, si el tron- co no ha sufrido daño alguno, los órganos pueden vivir cierto tiempo (dependiendo de diversos factores) y seguir funcionando con toda normalidad de modo coordinado (17). Bien es verdad que, según la experiencia clínica, resulta un tanto difícil que pueda seguir existien- do actividad del córtex mucho después de que desaparezcan las fun- ciones del tronco encefálico. No obstante, en algunas ocasiones pue- den producirse estas extrañas situaciones clínicas: la muerte del tron-

co se produciría mucho antes de que apareciese la muerte de los hemisferios cerebrales. De este modo, alguien podría contar con cier- to grado de consciencia y, sin embargo, por la destrucción del tronco, no poseer posibilidad alguna de comunicarse con el exterior. E inclu- so se han narrado casos de sujetos que han conservado la integridad de las facultades mentales a pesar de la destrucción del tronco cerebral y, por tanto, no pueden moverse de ningún modo mientras mantie- nen capacidades corticales. A ello me he referido en el anterior capítu- lo como los pacientes con el síndrome de “en-cerrados” (en inglés:

locked-in syndrome). Aunque son casos extrañísimos (nadie acepta hoy

que un paciente con corteza cerebral en funcionamiento sea declara- do muerto), nos pueden ayudar a comprender qué podría pasar si aceptamos a la ligera la muerte del tronco como la “muerte total”: estaríamos matando a alguien que no puede moverse ni quejarse. Los perjuicios físicos y psíquicos de este tipo de muerte son evidentes. Los avances en Neuroimagen están contribuyendo de modo eficaz a diag- nosticar correctamente a estos pacientes y a no considerarlos cerebral- mente muertos.

Ante los problemas que generan las tres posiciones anteriormente esquematizadas hay un cierto consenso científico (fundamento de la legislación vigente sobre el particular) según el cual, en sentido estric- to, la muerte encefálica será aquella que nos manifieste la destrucción de todo el cerebro (se comprobará más tarde que algunos destacados filósofos matizan este consenso por razones antropológico-morales debatibles, pero coherentes). Este parece ser el criterio más seguro, y a cuyo mejor conocimiento contribuyen los avances en Neuroimagen. No es suficiente el cese de alguna de las funciones encefálicas. Se requiere la destrucción del encéfalo para hablar en sentido pleno de muerte de un sujeto humano; sólo entonces podemos estar seguros de la irreversibilidad de las funciones y la ausencia de vida humana (aun- que en la mayoría de los casos se puede diagnosticar por criterios de

exploración clínica que ofrecen garantías de irreversibilidad funcional sin necesidad de demostrar lesiones estructurales macroscópicas). Este tipo de muerte cerebral total ofrece, a primera vista, mayor consisten- cia que la muerte del córtex o que la muerte del tronco. Los proble- mas a los que antes aludimos quedarían superados (29, 30, 31). Pero la perspectiva moral sigue ofreciendo razones de peso para defender que la muerte encefálica consiste en la pérdida irreversible de las fun- ciones de la corteza cerebral, que constituye la base de las capacidades y facultades específicamente humanas (25). Sin embargo, la posición más generalizada sobre la muerte encefálica podría sintetizarse en estos términos: “Pérdida de funciones cognoscitivas, pérdida de la coordinación de los sistemas vitales y garantía de la irreversibilidad del proceso, constituyen los tres elementos decisivos para considerar la destrucción de todo el encéfalo como el criterio más adecuado de muerte cerebral” (6, p. 79).

El problema clave unido a esta delimitación de la muerte encefá- lica total es el de su diagnóstico, que escapa de mis objetivos, y del que los nuevos avances en Neuroimagen manifiestan alta credibili- dad. El principal propósito de este apartado no era otro que el de sugerir algunos de los problemas médicos más llamativos que suscitan las diversas concepciones de muerte encefálica, en orden a ofrecer las líneas por donde ha ido transcurriendo durante estos últimos años el complejo debate moral y antropológico. Entremos pues en dos de las más significativas posiciones éticas, una de inspiración kantiana defendida por Hans Jonas [3], y otra de base utilitarista, la representa- da por Peter Singer [4]. Concluiré con unas personales reflexiones ético-antropológicas [5] a fin de mostrar la tensión moral de los pro- blemas y la necesidad de mantener una posición ética abierta a los avances neurocientíficos y más fiel con lo que en realidad es la vida humana y la experiencia de ser “persona”.

3. Límites morales de la definición de muerte cerebral