DATOS CLÍNICOS

Generados por la asistencia clínica de urgencia y de seguimiento en los servicios de urgencias, sala de lactantes, sala de infecciosos y unidad de cuidados intensivos pediátricos, con soporte documental: historia clínica pediátrica orientada por problemas del Hospital Clínico (Historia Weed).

3.2.2. DATOS COMPLEMENTARIOS

Ante la sospecha clínica de meningitis se realizó: estudio citoquímico y microbiológico del LCR, estudio virológico de heces, hemocultivo, antigenuria, hematimetría y ECG y ocasionalmente pruebas de imagen.

3.2.2.1. ESTUDIO DEL LCR

3.2.2.1.1. OBTENCIÓN DEL LCR. PUNCIÓN LUMBAR

El material utilizado fue equipo estéril, aguja de punción lumbar de calibres 20G a 22G y tubos estériles para recogida de muestras (mínimo 3).

Figura 7. Técnica de la punción lumbar. Según Pastor y Cruz, 1995

Se colocó al niño sobre la camilla en decúbito lateral izquierdo, la espalda en el borde de la camilla, hombros y pelvis perpendiculares al suelo y máxima flexión de cuelo, caderas y rodillas. Una posición alternativa fue la sedestación, que se utiliza más

en niños mayores. Se realizó asepsia amplia de la zona lumbar, hasta ambas espinas iliacas, utilizando una torunda de algodón empapada con antiséptico y frotando desde el centro a la periferia. Se colocó el campo estéril entre el enfermo y la camilla. Para localizar el espacio intervertebral adecuado, se trazó una linea imaginaria, perpendicular al eje longitudinal del niño, que une ambas espinas iliacas postero-superiores. A ese nivel se encuentra el espacio intervertebral L4-L5, entre las apófisis espinosas de dichas vértebras (la médula espinal termina a nivel de L2) (Barson, 1970).

Se introdujo una aguja con fiador, con el bisel hacia arriba, en dicho espacio intervertebral, bordeando el límite inferior de la apófisis espinosa superior, orientando la aguja aproximadamente 10º en dirección cefálica (Muñoz, 1996).

Figura 8. Corte sagital de la columna lumbar en flexión. Según Collins , 1998.

En el niño pequeño se tuvieron en cuenta dos peculiaridades:

a) El SNC tiene un crecimiento más lento que el esqueleto, en consecuencia la médula espinal y el saco subdural “se quedan altos” respecto a la columna vertebral por lo que en el lactante pequeño se practicó la PL uno o dos espacios intervertebrales por encima del indicado.

b) Hasta que el niño no adquiere la bipedestación las apófisis espinosas son perpendiculares al eje vertebral. Por ello en estas edades se introdujo la aguja perpendicularmente a la piel (Asensi et al., 1998).

En cualquier caso la aguja atravesó piel, tejido subcutaneo y ligamento interespinoso llegando al saco subdural. Al atravesar la duramadre el típico chasquido

indicó la posición correcta (es el momento en que la aguja entra en el ESA); entonces se retiró el fiador salió el LCR. Se extrajeron al menos 3 ml de LCR (Bonadio, 1992).Tras recoger el LCR, se introdujo de nuevo el fiador y se retiró rápidamente la aguja. Se aplicó solución analgésica y antiséptica a la zona. Si la técnica había sido correcta no salió nada de sangre; en caso de que el líquido aparecía teñido de rojo, se dejaron caer las primeras gotas para comprobar que el LCR iba aclarándose, lo que indicó el defecto de la técnica (punción traumática). En caso de salida de LCR hemorrágico se pinchó un espacio intervertebral por encima del indicado (L3-L4).

Se recogieron 3 tubos: el primero para estudio citoquímico, el segundo para cultivo bacteriano y el tercero para análisis de virus.

3.2.2.1.2. ANÁLISIS CITOQUÍMICO DEL LCR

El análisis citoquímico del LCR se llevó a cabo en los primeros 30 minutos tras la PL, debido a que la lisis de las células sanguíneas comienza precozmente.

a) Aspecto macroscópico. Inicialmente se valoró si se trataba de un líquido claro y transparente, turbio o francamente purulento.

Si el aspecto era hemorrágico o xantocrómico (amarillento) podía deberse a PL traumática (20% de todas según algunos autores), pero hubo que descartar la posibilidad de una hemorragia previa a la PL (Asensi et al., 1998). Para ello se centrifugó y examinó el sobrenadante de la muestra centrifugada; debido a que la lisis de glóbulos rojos tarda 4 horas en producirse, si el aspecto macroscópico se debía a PL traumática, el sobrenadante era ser cristalino, y si se trataba de una hemorragia subaracnoidea previa a la PL, el sobrenadante era xantocrómico por la presencia de pigmentos como la oxihemoglobina, methemoglobina y bilirrubina procedentes de la lisis de glóbulos rojos (Bonadio, 1992).

La xantocromía también puede ser causada por aumento de la concentración de proteínas o presencia de bilirrubina.

b) Recuento celular. El recuento de leucocitos y hematíes se realizó en una cámara de Fuchs-Rosenthal. Esta cámara sigue un patrón en el que existen áreas limitadas por triples líneas, cada una de las cuales está subdividida en 16 cuadrados de 1

mm2. Cada celda tiene 0,2 mm de profundidad.

Inicialmente se colocó una gota del LCR en cada celda de la cámara. Se dejó reposar unos minutos y se contaron las células existentes en un área:

- Si se observaron pocas células se contaron 5 cuadrados de 1 x 1 mm. - Si existían muchas células se contó 1 cuadrado y se multiplicó por 5. El resultado obtenido fue el número de células/mcL.

Cámara de Fuchs-Rosenthal

Figura 9. Cámara de Fuchs-Rosenthal

c) Determinación de glucosa. Se realizó mediante autoanalizador (González de Buitrago, 2004). El que se utilizó en nuestro laboratorio fue el sistema químico clínico

Dimension® de Dade Behring Inc. El método para la determinación in vitro de la

glucosa se basa en la mezcla de glucosa con un reactivo que contiene adenosina-5’-

trifosfato (ATP), hexoquinasa (HK), magnesio (Mg++), nicotinamida adenina

dinucleótido (NAD) y glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-P-DHG). Al mezclarlo se produjo la siguiente reacción:

HK

Glucosa + ATP Glucosa-6-fosfato + ADP

Mg++

G-6-P-DHG

Glucosa-6-fosfato + NAD+ 6-fosfogluconato + NADH + H+

De este modo, un mol de NAD se redujo a un mol de NADH por cada mol de glucosa presente. La absorbancia debida a NADH (y, por lo tanto, la concentración de glucosa), se determinó mediante una técnica de punto final bicromática (340 y 383 nm).

d) Determinación de proteínas. Reacción de Pandy. Para la determinación de proteínas se utilizó el método fotométrico empleado por el sistema de química clínica

Dimension® XPand de Dade Behring Inc. El reactivo contiene rojo de pirogalol y

molibdeno. La proteína de la muestra reaccionó con este complejo, para formar un complejo de color púrpura-azulado de Mo-RP-proteína, que absorbe a 600 nm. La absorbancia a 600 nm es directamente proporcional a la concentración de proteína en la muestra.

La Reacción de Pandy (fenol a saturación), determina el aumento de globulinas en LCR. Para ello se mezcló una gota de LCR con reactivo de Pandy (ácido fénico) y se

observó si no cambiaba de aspecto (reacción negativa) o se enturbiaba. El grado de opacidad se clasificó de + a ++++ .

e) Determinación de cloro. Electrodo selectivo. Se utilizó el sistema químico

clínico Dimension® de Dade Behring Inc. El Cl se determinó mediante un proceso

indirecto que se aplicó para desarrollar un potencial eléctrico proporcional a la actividad del ión en la muestra. El potencial eléctrico generado en la muestra se comparó con el potencial eléctrico generado en una solución estándar, y la concentración del ión se calculó mediante una ecuación matemática (ecuación de Nernst).

3.2.2.1.2. ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DEL LCR

1. Obtención de muestras. El LCR, tras la PL, se recogió en 3 tubos estériles,