DISTRIBUCIÓN GENERAL Y SEGÚN CATEGORÍAS ETIOLÓGICAS

Datos generales

Durante todos los años del estudio se han producido casos de meningitis en nuestro hospital, apreciándose varios picos de incidencia en los años 89, 90, 97, 2000, 2002 y 2003. Esta presentación en el tiempo es acorde con la bibliografia revisada, en la que se refiere que la meningitis es una enfermedad endémica con brotes de mayor incidencia (Feigin y Pearlman, 2004).

Los enterovirus originan la mayoría de las meningitis en la edad pediátrica; en nuestro estudio, casi la mitad de los casos de meningitis correspondieron a meningitis linfocitarias benignas.

El segundo grupo en frecuencia que encontramos es el de las meningitis posiblemente bacterianas sin identificación de microorganismo. Es un grupo amplio, que posiblemente engloba a: meningitis linfocitarias benignas o víricas en fases iniciales en las que predominan los PMN; meningitis bacterianas en las que los métodos microbiológicos no han sido capaces de identificar la bacteria productora; y meningitis

bacterianas parcialmente tratadas.

En tercer lugar encontramos las meningitis bacterianas con microorganismo identificado. Aunque un amplio número de microorganismos son capaces de causar meningitis bacteriana en niños, fuera del periodo neonatal, tan sólo tres de ellos son

responsables de la mayoría de los casos (N. meningitidis, Hib y S. pneumoniae). Sin

embargo, no debemos olvidar las meningitis por otros microorganismos (Salmonella,

Listeria, E. coli), las cuales, aunque suponen un pequeño número de casos respecto al total, presentan complicaciones y secuelas que nos obligan a tenerlas muy en cuenta; de

hecho, así lo hacemos, ya que la existencia de algunas de ellas como Listeria

monocytogenes condicionan incluso cambios en el tratamiento.

La incidencia de los agentes etiológicos de las meningitis agudas bacterianas está influenciada, en algunos casos, por factores externos de política sanitaria. En nuestro país, a diferencia de USA y norte de Europa (Feigin y Pearlman, 2004) en que

el agente más frecuente hasta hace unos años era Hib, el microorganismo más frecuente

es N. meningitidis. En nuestro estudio así queda reflejado. Aunque este predominio se ha mantenido a lo largo de los años incluidos en el estudio, en la última década se ha

producido un cambio en el orden de frecuencia de los otros dos microorganismos

mayoritarios; así, Hib, que fue el segundo microorganismo en frecuencia previo a la

vacunación sistemática que tiene lugar desde 1997, ha pasado prácticamente a

desaparecer, dejando el segundo lugar, a partir de esta fecha, a S. pneumoniae.

Distribución por meses del año

Coincidiendo con la mayoría de estudios publicados (Schuchat y Wenger, 1997), observamos predominio de meningitis meningocócicas en invierno y primavera; de meningitis neumocócica en invierno y de linfocitarias benignas en verano; en cambio, al contrario de los referido (Aristegui, 1996; Pachón del Amo, 1994), no encontramos

predominio estacional en las meningitis por Hib.

Aunque se han producido meningitis linfocitarias benignas en los meses de invierno, nuestra serie coincide con la bibliografía en la acumulación de casos en los meses de verano (Atkinson, 1998). Observamos en todos los brotes un pico en el mes de junio, cesando de forma brusca en julio; posiblemente, el fin del curso escolar sea el responsable de esta situación, al reducirse la transmisión del virus.

Llama la atención que la distribución mensual de las meningitis bacterianas sin identificación de microorganismo adopta un patrón muy similar al de las meningitis linfocitarias benignas, lo que induce a pensar que en este grupo existen un abundante número de meningitis no bacterianas.

Distribución por sexos

En nuestro estudio la distribución por sexos del total de meningitis es de 2/1 a favor de los varones. Este dato del predominio del sexo masculino en esta enfermedad coincide con otros estudios publicados (Prober, 2004).

Encontramos las meningitis linfocitarias benignas y las producidas por N.

meningitidis más frecuentes en los chicos. En Hib y S. pneumoniae no encontramos diferencias por sexos.

El porcentaje de niños respecto a niñas en N. meningitidis, Hib y MLB es similar

a la bibliografía (Atkinson, 1998). Nuestros datos de meningitis neumocócicas por sexos (V/H = 1,2/1) no coinciden con otras series (V/H = 2/1) (Casado et al., 2002; Villó, 2004). Sí son similares las proporciones de las meningitis linfocitarias benignas, tipo de meningitis en las que más se aprecia la diferencia de incidencia por sexos (V/H = 2,7/1 en nuestro estudio).

Distribución por edad

La meningitis bacteriana, es una enfermedad que tiene su mayor frecuencia en los primeros años de vida. En nuestro estudio se demuestra este hecho, observándose casi la mitad de los casos en menores de 2 años y casi un 80% en menores de 6 años, datos que coinciden con la bibliografía revisada (Feigin y Pearlman, 2004; Prober, 2004).

Se han apreciado diferencias en cuanto a la etiología por grupos de edad,

ocurriendo las meningitis por Hib con más frecuencia en la época de lactante, las

neumocócicas en el grupo de 3 meses a 2 años, las meningocócicas a cualquier edad pero afectando también a edades mayores, y las linfocitarias benignas, más frecuentes en niños mayores de 2 años.

En el caso de las meningitis meningocócicas, como se observa en otras publicaciones (Servicio de Vigilanc ia Epidemiológica. Instituto de Salud Carlos III, 1997) se aprecia una tendencia del serogrupo C a afectar a niños de mayor edad que el serogrupo B.

En la bibliografía revisada (Casado et al., 2002; Soult et al., 2001) se refiere que la meningitis neumocócica afecta, mayoritariamente, a menores de 2 años. En nuestro medio, la frecuencia de casos es igual en mayores que en menores de 2 años, por lo que nuestra serie discrepa de otros trabajos realizados.

Igualmente muchos estudios refieren que las meningitis neumocócicas en menores de 2 años se producen con más frecuencia en niños sanos, y las que ocurren en los mayores de esta edad, a menudo lo hacen en niños con factores predisponentes (Soult et al., 2001). Nuestro análisis excluye de entrada las meningitis en pacientes con patología previa o factores predisponentes; por su interés, no queremos pasar por alto que se desecharon 3 casos de meningitis por neumococo: dos de ellos por meningitis recurrente, en un niño de 11 años con una fístula de LCR y el otro en uno de 14 años tras un TCE grave. Por todo lo dicho, debemos considerar que las meningitis neumocócicas en nuestro medio, no sólo son más frecuentes que las referidas en esta memoria, sino que además el porcentaje de niños por encima de 2 años debe ser mayor que el referido aquí.

Hay que destacar que las meningitis benignas son las más frecuentes en todos los grupos de edad estudiados (incluso en el de 1 a 3 meses), salvo en el de 3 meses a 2 años en que hay un claro predominio de meningitis bacterianas frente a las linfocitarias.

Distribución anual según microorganismos a) N. meningitidis

Al igual que en otras CCAA de España y en algunos países (Whalen et al., 1995; Vázquez, 2002), en nuestro hospital, se observó en 1997, un incremento de la incidencia global de meningitis meningocócica. Asimismo, desde el año anterior, se apreció un

aumento creciente del número de aislamientos por N. meningitidis serogrupo C. A

diferencia de lo referido en otros estudios (Brines et al, 1999), en que refieren la mayoría durante este año un predominio del serogrupo C frente al B, en nuestra área los aislamientos de meningococo B superaron ligeramente al serogrupo C.

Tras la campaña de vacunación puesta en marcha por la Consellería de Sanitat con la vacuna polisacárida frente al meningococo A + C en el último trimestre de 1997, coincidió en los 2 años siguientes, con una ausencia de casos de meningitis por serogrupo C, así como una importante disminución de la tasa global de meningitis meningocócicas. En 1999, se incrementó de nuevo la incidencia de esta enfermedad, hecho que continuó en el 2000, reapareciendo los casos por serogrupo C. Este hecho, que ocurrió simultáneamente en la Comunidad Valenciana y en el resto de España (Goicoechea et al., 2003), se explica por la propia naturaleza de la vacuna polisacárida capsular, de escasa memoria inmunológica. Los efectos de la nueva campaña de vacunación del 2000, ahora ya con la vacuna conjugada frente al meningococo C y su instauración en el calendario vacunal de nuestra comunidad, quedan reflejados en las tasas incidencia que tienen lugar a partir de dicho año, con disminución progresiva en los siguientes años, hasta no tener ningún caso de meningitis meningocócica en el 2004. Sí se ha producido en febrero de 2005 un caso de meningitis meningocócica por serogrupo C en un niño en teoría correctamente inmunizado, lo que puede atribuirse a

un fallo vacunal; esto aconsejaría no dejar sin vigilancia en los próximos años la posible reaparición de casos de meningitis C.

Por todo lo dicho es importante destacar la influencia de las campañas de vacunación en la frecuencia de casos de enfermedad, tanto de la vacuna polisacárida frente al meningococo A+C como de la conjugada frente a meningococo C.

Cabe preguntarse si tras la inclusión de la vacuna frente al meningococo C, en el calendario vacunal, existe un fenómeno de sustitución de este serogrupo por otros como el serogrupo B. En nuestro medio, al igual que refieren otros estudios (Vázquez, 2002) no se observa tampoco aumento de la incidencia por serogrupo B, ni se ha detectado aparición de otros serogrupos.

b) Hib

La incidencia en España de la enfermedad invasora por Hib y la elevada

resistencia a antibióticos fueron determinantes para que, en 1997, se incluyera la vacuna

conjugada anti-Hib en el calendario vacunal de la Comunidad Valenciana. En este

estudio se destaca la ausencia de meningitis por Hib desde este año. El único caso

aparecido posteriormente fue en 1999 y correspondía a un niño no inmunizado. No hemos podido detectar fallos vacunales.

Se vuelve a observar, en ese caso, la influencia de la campaña de vacunación

frente a Hib y su inclusión en el calendario vacunal de la Comunidad Valenciana en la

reducción de casos por este microorganismo.

Sin embargo, ante lo referido en recientes publicaciones en otros países con

vacunación sistemática anti-Hib (Campos y Aracil, 2003) que alertan sobre un aumento

de la incidencia de enfermedad invasora, y dado que se han documentado 5 fallos vacunales en España desde 1998 a 2002, es necesario que mantengamos activo el

sistema de vigilancia epidemiológica para detectar nuevos casos de meningitis por Hib.

c) S. pneumoniae

A pesar de que su incidencia no ha variado mucho a lo largo de los años de estudio, su incidencia relativa ha sufrido importantes modificaciones en los últimos tiempos, en relación con otros microorganismos causantes de meningitis bacteriana. Estas modificaciones se han debido a los cambios epidemiológicos de la enfermedad meningocóca junto al desarrollo y empleo sistemático de nuevas vacunas conjugadas

frente a Hib y meningococo C. En el año 1997, debido al importante aumento del

número de casos de meningitis meningocócica por serogrupo C, el porcentaje de meningitis neumocócica descendió respecto a años anteriores, en relación con las otras

meningitis bacterianas. Tras la desaparición de Hib, S. pneumoniae se ha convertido en

nuestro medio en el segundo microorganismo en importancia productor de meningitis bacterianas, dato observado por otros autores en nuestro país (Soult, 2001). Hay que

destacar que en Estados Unidos, desde la introducción de la vacuna frente a Hib, el

neumococo es el principal microorganismo causante de meningitis bacteriana (Feigin y Pearlman, 2004).

Algunos autores alertan sobre el aumento de la incidencia de meningitis neumocócicas en los últimos años. En nuestro medio también observamos que de una frecuencia estable, prácticamente de 1 caso/año de meningitis neumocócica, en el 2002 se incrementó a 4 casos/año. Desde dicho año está comercializada en España la vacuna

conjugada heptavalente frente a S. pneumoniae. Un estudio prospectivo realizado en

meningitis neumocócicas están incluidos en la vacuna. Aunque la vacunación con la vacuna heptavalente todavía es escasa en nuestra población, y varía de forma importante de unas zonas a otras, dado que no está incluída en el calendario oficial de vacunaciones, es posible que haya ejercido cierta influencia en la disminución de casos en los años siguientes. No obstante, dado el pequeño tamaño muestral, no podemos establecer conclusiones definitivas.

Como hemos reflejado anteriormente, hemos de advertir que en el diseño de nuestro estudio no hemos incluido meningitis producidas en niños con patología previa (inmunodeficiencias, afecciones neurológicas previas, traumatismos craneoencefálicos, malformaciones congénitas, etc), pacientes que constituyen un grupo de riesgo de meningitis neumocócica. Por tanto, en nuestros resultados la incidencia de meningitis neumocócica es inferior a la real, ya que se han excluido del estudio estos niños, tal como hemos indicado más arriba.

d) Meningitis bacterianas sin identificación de microorganismo

La distribución de frecuencias a lo largo de los años es muy similar a la del total de meningitis y en particular al de las meningitis meningocócicas. Es muy probable que en este grupo existan muchas meningitis meningocócicas en fase temprana de la infección. Insistimos una vez más en el carácter provisional de esta denominación. Conviene recordar que el empleo del término bacteriano trata de reflejar la realidad asistencial en la que las meningitis con predominio de PMN, en espera de resultados del cultivo se trata como bacteriana, práctica emp írica que aconsejamos a tenor de la tasa de mortalidad global. Llama la atención que a lo largo de los años de estudio no ha disminuido el porcentaje de meningitis bacterianas sin identificación de microorganismo; esto puede deberse a varias razones: una, que continúa la práctica de administrar antibióticos en ámbito extrahospitalario previa a la PL, ante cuadros febriles de etiología no filiada; otra, la no mejoría con los años de la sensibilidad de los métodos de diagnóstico microbiológico y en tercer lugar la precocidad en el diagnóstico. Esto nos permite abogar por la introducción de la metodología de la PCR para detección de genoma de bacterias implicadas en los cuadros de meningitis bacteriana, que supondrían un aumento en la sensibilidad de los mismos, permitiendo incluso diagnosticar la meningitis abortada.

Debemos resaltar que hemos excluido a este grupo cuando hemos realizado comparaciones entre las características de las meningitis bacterianas y de las linfocitarias benignas, ya que el hecho de que en el grupo de las MBSI pudieran existir conjuntamente los otros tipos, ofrecería resultados equívocos.

El elevado porcentaje de meningitis en el que no se aísla microorganismo, es uno de los principales sesgos en la mayoría de las series a la hora de evaluar la frecuencia de cada microorganismo.

e) Meningitis linfocitarias benignas

La distribución por años sigue un patrón muy variable, con cifras que oscilan entre la ausencia de casos en 1998 y los 31 y 33 casos/año en 1997 y 2000, respectivamente.

Es conocida la aparición en forma de brotes de las meningitis por enterovirus, principal agente causal de las meningitis linfocitarias benignas. Esto podría explicar la variabilidad de sus frecuencias; de hecho, el aumento del número de casos en el 2000, coincide con lo publicado (de la Loma et al., 2002); no obstante, si comparamos la

evolución de las frecuencias de este grupo, con el de meningitis bacterianas, concretamente meningocócicas, llama la atención que se diagnostiquen más linfocitarias benignas en las épocas de mayor incidencia de las meningitis graves. Cabría preguntarse si dada la naturaleza benigna de los cuadros de meningitis linfocitarias, muchas veces estos procesos pasan desapercibidos, y se detectan con más facilidad en las épocas en que los pediatras estamos más sensibilizados con estas enfermedades, por aumento de la incidencia de meningitis bacterianas.

Por otra parte, por lo comentado arriba respecto a los tipos de meningitis que podrían estar englobadas en el grupo de MBSI, pensamos que la frecuencia real de meningitis víricas en nuestro hospital, aún es mayor del que hemos representado en la figura 11.

5.2.2. ANTECEDENTES. ANTIBIOTERAPIA PREVIA

De todos los antecedentes estudiados, solo nos referiremos al tratamiento antibiótico previo, dada la escasa relevancia que hemos comprobado con el resto. Aunque sí es relevante el estado vacunal, no hemos podido hacer valoraciones sobre el mismo, ya que nuestro estudio es retrospectivo, y esta circunstancia no estaba recogida en las historias clínicas con la amplitud necesaria para describirla y analizarla de un modo adecuado.

Es llamativo el alto porcentaje de casos (1/3 de la muestra) en que se administró tratamiento antibiótico sin un diagnóstico preciso. Este dato coincide con la bibliografía (Bonadio, 1992; Prober, 2004). Los antibióticos utilizados fueron los de uso más habitual. Se evidenció similar frecuencia de tratamiento previo al diagnóstico que en otras series, registrándose una disminución con los años, dato que nos lleva a pensar en una mayor concienciación por parte de los pediatras de atención primaria sobre el uso indebido de antibioterapia.

Sin embargo, en el estudio que realizamos sobre la posible influencia de la antibioterapia previa a la PL, en la identificación o no del microorganismo causante, observamos que no existen diferencias en cuanto a la identificación de microorganismo, tanto si previamente se ha administrado antibiótico como si no, al contrario de los que refieren la mayoría de estudios publicados (Brines et al., 2002).