Si se toma en cuenta que el músculo y la grasa corporal son los elementos que más varían cuando se presentan defi cien- cias de proteínas y calorías, la antropometría se convierte en un método útil para la evaluación del estado de nutrición.
Se asume que para la evaluación nutricional en los ni- ños se consideran la medición de peso, talla, circunferencia craneana y eventualmente otros parámetros, como panículo adiposo y circunferencias corporales; éstos, a su vez, se co- rrelacionan con la edad y entre sí, y se comparan con los es- tándares vigentes, para hacer la califi cación y un diagnóstico nutricio integrado.
La califi cación nutricional, por tanto, se realiza con base en la comparación de los indicadores peso para edad (P/E), talla (estatura) para edad (T/E) y peso para talla (P/T), usando como referencia, principalmente, el patrón del National Center Health Statistic (NCHS) recomenda-
do por la OMS. Por tanto, en el diagnóstico del estado de nutrición integrado del niño, se conjugan el resultado de la califi cación nutricional de los tres indicadores (P/E, P/T, T/E), más los datos recabados de la anamnesis y los físicos, obtenidos mediante la historia clínica.
El peso corporal y la relación peso para talla, constitu- yen indicadores clave para la evaluación nutricional tanto poblacional como individual. Sin embargo, estos indicado- res no proporcionan información acerca de la composición corporal. Para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad, se re-
Cuadro 4-21. Valores normales de colesterol LDL-C y HDL.
Etapa de edad
Colesterol (mg/100 ml) LDL (mg/100 ml) HDL (mg/100 ml)
Deseable Límite Alto Deseable Límite Alto Deseable
Niño/adolescente < 170 170-199 > 200 < 110 110-129 > 130 45
Adulto < 200 200-239 > 240 < 100 100-159 > 160 45
Fuente: Robertson J, Shilkofski N. Manual Harriet Lane de pediatría para la asistencia pediátrica ambulatoria, 17ª ed.54
Cuadro 4-20. Niveles de colesterol en niños y adolescentes
con edades entre 2 y 19 años.
Deseable Limítrofe Alta
Colesterol total (mg/100 ml) < 170 170-199 > 200 LDL-colesterol (mg/100 ml) < 110 110-129 > 130
Fuente: Robertson J, Shilkofski N. Manual Harriet Lane de pediatría para la asisten- cia pediátrica ambulatoria, 17ª ed.54
quiere demostrar un incremento de la grasa corporal, mien- tras que en la desnutrición interesa la información, tanto de grasa como de masa libre de grasa para evaluar la recupe- ración nutricional. Las mediciones antropométricas únicas representan sólo una instantánea y pueden inducir a errores en el diagnóstico.
El peso como parámetro aislado no tiene validez y debe expresarse en función de la edad o de la talla. La medición del peso y talla para la edad, y el peso para la talla, constitu- yen los parámetros más fi eles para evaluar el crecimiento y el estado nutritivo en el niño.
Por consiguiente, podemos señalar que el indicador peso para la edad (P/E) es bueno durante los dos primeros años de vida, como parámetro de défi cit nutricional en esa edad, pero no permite diferenciar a niños constitucional- mente pequeños, por lo que su uso como parámetro úni- co no es recomendable. En cuanto al de talla para la edad (T/E), debe expresarse en función del crecimiento lineal continuo, ya que es el mejor indicador de dieta adecuada y del estado de nutrición a largo plazo, además de que cons- tituye un parámetro explicado, en gran parte, por factores genéticos y nutricionales y es un buen índice de cronicidad. Con respecto al peso para la talla (P/T), éste representa un buen indicador de estado de nutrición actual y no requiere conocimiento preciso de la edad. Es útil para el diagnóstico, tanto de desnutrición como de sobrepeso y obesidad. Su uso como único parámetro de evaluación puede no diagnosti- car como desnutridos a algunos niños(as) que efectivamente lo sean. Por lo anterior, se recomienda el uso combinado de todos los indicadores descritos para realizar un completo diagnóstico del estado de nutrición, permitiendo con ello una evaluación más precisa.
Para realizar el diagnóstico del estado de nutrición ya integrado, se requiere haber realizado una exhaustiva anam- nesis clínica y nutricional, un examen físico completo, te- niendo en consideración el compromiso de los diferentes indicadores antropométricos, su curva pondoestatural pre- via, así como la información de la valoración bioquímica correspondiente y, al menos, contar con los siguientes an- tecedentes:
• Peso, talla y circunferencia craneana al nacer y cataloga- ción según la edad gestacional.
• Edad, peso, talla y circunferencia craneana actuales. • Encuesta alimentaria.
• Análisis cuantitativo y cualitativo de la dieta • Encuesta de actividad física.
Antecedentes y patologías agudas recientes: • Velocidad de crecimiento pondoestatural.
• Antecedentes de diagnóstico de riesgo nutricional. • Características antropométricas de los padres.
• Búsqueda dirigida de comorbilidad: antecedente de diarrea a repetición, vómitos, refl ujo gastroesofágico, apetencia, intolerancia alimentaria específi ca, cuadros respiratorios repetidos, síntomas urinarios, cansancio o sudoración al alimentarse, cianosis, apneas, retraso del desarrollo psicomotor, talla baja, alteraciones del cre- cimiento de la circunferencia craneana, infecciones a repetición, hipertensión arterial (pesquisado mediante la toma de presión arterial), signos de resistencia insulí- nica, etcétera.
• Antecedentes familiares de patología crónica de relevan- cia nutricional (infarto agudo al miocardio, accidente vascular encefálico, dislipidemias, diabetes, enfermedad
Cuadro 4-22. Valores normales de triglicéridos totales (mg/100 ml).
Percentil 5 Media Percentil 75 Percentil 90 Percentil 95
Cordón umbilical 14 34 - - 84 1-4 años Varón 29 56 68 85 99 Mujer 34 64 74 95 112 5-9 años Varón 28 52 58 70 85 Mujer 32 64 74 103 126 10-14 años Varón 33 63 74 94 111 Mujer 39 72 85 104 120 15-19 años Varón 38 78 88 125 143 Mujer 36 73 85 112 126
celiaca, fi brosis quística, enfermedades renales, cardio- patías congénitas, etcétera).64-66
Desnutrición
La desnutrición en el niño se asocia con un freno de la curva ponderal inicialmente y luego del crecimiento en talla, en ésta la repercusión es reversible si se logra una recuperación nutricional oportuna, no es así cuando ha existido un tras- torno nutricional de largo tiempo, en que la recuperación de la talla será lenta y, en ocasiones, sólo parcial.
El deterioro nutricional, aparte del consumo de las re- servas musculares y grasas, y de la detención del crecimiento, compromete en forma importante y precoz la inmunidad del individuo, especialmente la inmunidad celular, produ- ciéndose así una estrecha interrelación entre desnutrición e infección, con subsecuente agravamiento del problema, es- pecialmente frente a condiciones ambientales adversas.
Entre las formas clínicas de la desnutrición, por un lado, y como lo más fácilmente identifi cable y conocido, se encuentran el kwashiorkor, el marasmo nutricional y el kwashiorkor marasmático como manifestaciones graves de la
enfermedad, con elevadas tasas de morbilidad y mortalidad. En este orden de ideas, la parte a veces subestimada consiste en una leve desnutrición proteínico-energética, cuya única manifestación identifi cable en niños es el retraso del creci- miento.
Para defi nir esta situación se hace necesaria una adecua- da clasifi cación clínica, bioquímica y antropométrica, con el uso de los criterios de McLaren, para complementar los estudios diagnósticos.67 La desnutrición calórico-proteínica se produce por una nutrición defi ciente y crónica (donde predomina especialmente el défi cit calórico) y con cantidad insufi ciente de todos los nutrimentos. De este modo, el ma- rasmo se caracteriza por un consumo progresivo de las masas
musculares y tejido adiposo, sin alteraciones importantes a nivel de vísceras, excepto la disminución del número y tamaño de las células, y el compromiso de la velocidad de crecimiento, se compromete, principalmente, la inmunidad celular.
El marasmo está asociado con restricción o escasez se- vera de alimentos, semiinanición prolongada o la alimen- tación irregular en niños pequeños. Es una ingesta calórica insufi ciente en la que, además, puede haber malas técni- cas alimentarias, anomalías metabólicas o malformaciones congénitas e infecciones. En su grado extremo, el marasmo aparece como una gran emaciación, piel de “viejo”, defi - ciente capacidad de concentración renal, problemas con la homeostasis hidroelectrolítica y ácido-base, lo que favorece la deshidratación frente a cualquier aumento de las pérdidas (especialmente diarrea y vómito).
El marasmo nutricional no se asocia en forma impor- tante a anemia ni a otras carencias, excepto en su periodo de recuperación, en que pueden manifestarse carencias de
hierro, cinc, vitamina D, etc. La desnutrición calórico-pro- teínica grave prolongada durante los primeros dos años de vida, puede alterar el desarrollo neurológico del individuo.67
Frecuentemente tienen 60% menos del peso esperado para su talla, con un marcado retraso en su crecimiento lon- gitudinal. Su pelo es ralo, delgado, seco, sin su brillo normal, usualmente de color café o rojizo, es quebradizo y se arranca fácilmente sin causar dolor. La piel se ve seca, delgada, con poca elasticidad y se arruga fácilmente. Son pacientes apá- ticos, con mirada de ansiedad. Se pierden los depósitos de grasa en la bola de Bichat de las mejillas y los niños tienen apariencia de ancianos o de monitos. Algunos pacientes pre- sentan anorexia y otros un hambre voraz. Algunos presentan vómito, puede haber estreñimiento o diarrea. Hay marcada debilidad, el pulso, la presión sanguínea y la temperatura corporal están disminuidos y se encuentran con frecuencia hipotermias de 35°C o menos, a menudo asociadas a hipo- glucemia. Puede haber distensión abdominal.
Las gastroenteritis agudas, deshidratación, infecciones respiratorias y las lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones frecuentes. Se pueden presentar infec- ciones sistémicas, sin reacción febril, taquicardia o leucoci- tosis, las cuales pueden llevar a choque séptico o coagulación intravascular, con altas tasas de morbilidad y mortalidad.
La desnutrición de predominio proteínico se caracteri- za por una relativa conservación del tejido adiposo, modera- do compromiso muscular y compromiso importante de las proteínas viscerales, en especial la albúmina y las proteínas transportadoras, anemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hi- pomagnesemia, hipocalemia, hipoprotrombinemia, défi cit de cinc y hierro, carencias vitamínicas y folato. Existe un grave compromiso de la inmunidad humoral y celular, y puede deteriorarse la capacidad absortiva intestinal.
Si la albúmina plasmática desciende a 2.5 mg/100 ml o menos, se agrega una alteración importante de la osmolari- dad plasmática que lleva a producir un síndrome edematoso agudo, o kwashiorkor. A causa de los trastornos electrolíticos
y las pérdidas renales y digestivas aumentadas, el paciente puede estar hipovolémico a pesar del edema importante; al reponer volumen o albúmina, debe considerarse que el pa- ciente puede presentar contractibilidad cardiaca defi ciente, secundaria al défi cit de proteínas y de algunos electrólitos. Frente a infecciones graves, puede evolucionar fácilmente a falla multiorgánica con trastornos de la coagulación, fun- ción hepática, etcétera.
El kwashiorkor es más frecuente en niños de uno a tres
años de edad, aunque pueden aparecer sus manifestaciones antes o después e inclusive en adultos. A menudo existen antecedentes de haber sido destetados en los meses anterio- res, por nuevos embarazos o un nuevo hijo.
La principal característica de este tipo de desnutrición es un edema blando, depresible e indoloro, usualmente en pies y piernas, que en casos severos se extiende al perineo, ex-
tremidades superiores y cara. La mayoría presentan lesiones en piel de las áreas edematizadas, sujetas a presión (glúteos y espalda) o a irritación constante (perineo y muslos). Las lesiones son muy semejantes a la pelagra y la piel puede estar eritematosa y brillante con zonas resecas, hiperqueratósicas e hiperpigmentadas.
La epidermis se desprende en escamas, dejando áreas esfaceladas que se pueden infectar. La grasa subcutánea se conserva en algunas partes del cuerpo, la pérdida de peso co- rregida por el edema no es tan intensa como en el marasmo. Existe talla normal o con retraso del crecimiento, además de pelo seco, quebradizo, sin brillo normal y se puede arran- car fácilmente sin dolor. El pelo rizado se alisa y el color se torna café mate, rojizo o hasta blanquecino amarillento. Es común el “signo de la bandera”.
Puede haber palidez, con extremidades frías y ciano- sis. Hay apatía, irritabilidad, lloran fácilmente y mantienen expresión de sufrimiento o tristeza. Con frecuencia existe anorexia severa, vómitos posprandiales y diarrea más o me- nos profusa. Generalmente hay hepatomegalia, debida a infi ltración grasa del hígado. Además, existe abdomen pro- tuberante, por distensión gástrica y de asas intestinales. El peristaltismo intestinal es irregular.
El tono y la fuerza musculares están muy reducidos, hay taquicardia. Puede existir hipotermia e hipoglucemia. Tam- bién se pueden dar las mismas complicaciones que en el ma- rasmo, pero la diarrea, infecciones respiratorias e infecciones cutáneas ocurren con mayor frecuencia y son más severas.
Anemia
La anemia por defi ciencia de hierro es uno de los proble- mas nutricionales de mayor magnitud en el mundo, además de problema frecuente de salud pública, tanto en países in- dustrializados como en países en desarrollo. Los grupos más afectados por la anemia ferropénica en países indus- trializados son de las embarazadas (18%) y los preescolares (17%), se observa similar situación en los países en desa- rrollo (mujeres embarazadas, 56%; escolares, 53%; prees- colares, 42%).
Esta situación puede agravarse por la presencia de in- festaciones parasitarias, enfermedades infecciosas frecuentes y defi ciencias alimentarias, que en los niños pueden afectar directamente a la formación de la hemoglobina.
En los países en vía de desarrollo, como México, los grupos de población más afectados son los niños y los ado- lescentes, debido a sus mayores requerimientos determina- dos por el crecimiento; en el caso de la mujer, la etapa fértil por la pérdida de hierro debido al sangrado menstrual, o a las mayores necesidades de este mineral en el caso de em- barazo. Este aumento de necesidades, en la mayoría de los casos, no es cubierto por la dieta habitual, que tiene cantida- des insufi cientes de hierro o presenta baja biodisponibilidad de este nutrimento.
Esta afección, tiene tres estadios: a) la depleción de
hierro, que está caracterizada por la disminución de las re- servas de hierro del organismo; b) la defi ciencia de hierro
con disminución de la eritropoyesis, que se observa cuando hay depleción de las reservas de hierro y simultáneamente una insufi ciente absorción alimentaria, de manera que no se logra contrarrestar las pérdidas corporales normales y se ve afectada la síntesis de hemoglobina, y c) la anemia ferropé-
nica (por defi ciencia de hierro), que es el caso más grave y se caracteriza por la reducción de la síntesis de hemoglobina.68 Para el diagnóstico de la defi ciencia de hierro se cuenta con una batería de exámenes. Se dispone de un grupo de análisis sencillos de realizar y de bajo costo, que se utilizan en la pes- quisa de esta patología (exámenes de tamizaje o screening)
y otros más complejos o más caros que se emplean para su confi rmación. Entre los primeros se encuentran la medición de la hemoglobina (Hb), hematócrito, volumen corpuscu- lar medio (VCM) y prueba terapéutica. Los exámenes con- fi rmatorios incluyen las mediciones de la saturación de la transferrina, protoporfi rina libre eritrocitaria (PLE), recep- tor de transferrina sérico y ferritina sérica (FS).
Es importante señalar que la defi ciencia de hierro fre- cuentemente está asociada con la carencia de otros nutri- mentos, como el caso de defi ciencia en vitamina A.