El embarazo es un estado fi siológico especial, con una am- plia gama de cambios adaptativos temporales a nivel de la cavidad bucal. Las gestantes pueden verse afectadas por al- teraciones específi cas muy características, como gingivitis, caries, úlceras inespecífi cas y otras de menor prevalencia. Sin embargo, tienen en común los factores que las originan, que guardan una estrecha relación con los diferentes cambios hormonales, dietéticos y microbiológicos y la respuesta in- mune que se suscita en gestantes. Las afecciones desaparecen al fi nalizar dicha etapa o al aplicarles tratamiento odonto- lógico. En la cavidad bucal, los tejidos de soporte y sostén, como la mucosa bucal, constituyen blancos directos que pueden afectarse por este motivo.17
En embarazadas tal vez existan las condiciones bucales ideales para una mayor actividad cariosa. La placa es una capa de productos precipitados de saliva y alimentos en los dientes, habitada por grandes colonias de bacterias. Después de ingerir alimentos ricos en azúcares, los ácidos atacan al esmalte dental, que es proporcional al tiempo de presencia de azúcar. El esmalte posee un intercambio mineral lento, de manera que puede conservar el contenido mineral toda la vida del individuo. Los cambios que se llevan a cabo en el esmalte tienen lugar por el recambio de los minerales con la saliva, no por la disminución en la ingesta de calcio en la dieta.18
Durante la gestación, se altera la composición del pH de la saliva, con alteraciones en la capacidad de buff er, lo
que favorece el crecimiento de bacterias. La dieta cariogéni- ca en alta frecuencia comienza a cobrar un papel principal en relación con los restantes alimentos, lo que constituye el sustrato para la bacteria.10,19 Son evidentes los cambios en los modos y estilos de vida, aunque de ninguna manera puede hacerse extensivo a todas las embarazadas. Junto con esto, se presenta la defi ciencia del cepillado por dos motivos: las náuseas que produce la práctica de este hábito y porque la embarazada se ve asediada por la sintomatología propia de su estado, todo lo cual contribuye a la acumulación de placa dentobacteriana.9,11
Los cambios más frecuentes y marcados radican en el tejido gingival, que generan la gingivitis del embarazo, padecimiento que se caracteriza por encías aumentadas de tamaño, de color rojo y que sangran con facilidad. El granu- loma gestacional es otra alteración del tejido gingival ante la presencia de irritantes locales. En el segundo mes, comien- zan los síntomas y signos infl amatorios. Éstos se mantienen o incrementan durante el segundo trimestre, llegan como máximo al octavo mes, descienden durante los últimos 30 días y remiten al término del parto.20
Durante el embarazo, la secreción de hormonas como los estrógenos se eleva cerca de 30 veces más de lo normal; la progesterona, 10 veces, en comparación con lo que ocurre en el ciclo sexual normal de la mujer. Este incremento hor- monal desencadena una respuesta infl amatoria intensa, con un aumento en la permeabilidad vascular y la exudación, que provoca el éxtasis de la microcirculación, lo que favo- rece la fi ltración de líquidos en los tejidos perivasculares.9,12 A pesar de todos estos cambios vasculares, la placa sigue siendo el factor etiológico fundamental en la génesis de la gingivitis. En ella se desencadenan cambios en su compo- sición y control. Las alteraciones microbianas surgen sobre todo en la placa subgingival, vinculadas con el incremento de hormonas.
A partir del tercer al cuarto mes de gestación, en la pla- ca subgingival aumenta la presencia de la bacteria anaerobia gramnegativa Prevotella, que pertenece a un grupo pequeño
de microorganismos relacionados de manera estrecha con
la iniciación de la enfermedad periodontal. Estas entidades utilizan la progesterona y estrógenos presentes en el fl uido gingival como fuente de alimentos, debido a su semejanza estructural con la naftaquinona, uno de sus nutrientes esen- ciales.9,12
La destrucción de mastocitos gingivales, ocasionada por el aumento de hormonas sexuales y la consiguiente libera- ción de histamina y enzimas proteolíticas, pudiera contri- buir también a la respuesta infl amatoria exagerada a los irri- tantes locales. Estos cambios hormonales provocan, además, un aumento de las prostaglandinas y alteración del sistema fi brinolítico.9
Se piensa que la progesterona funciona como un inmu- nosupresor en los tejidos gingivales de mujeres embarazadas, al prevenir el tipo agudo-rápido de reacción infl amatoria contra la placa, que da como respuesta una disminución de las células T. Esto sugiere que dicha depresión es copartícipe en la alteración de la sensibilidad de los tejidos gingivales.9,12
En algunos estudios se plantea que la hormona relaxina también actúa en el ligamento periodontal, al provocar una ligera movilidad dentaria que facilita la entrada de restos de alimentos y el depósito de la placa dentobacteriana entre la encía y el diente, lo que origina la infl amación de éstos. La movilidad dentaria se diferencia por no llevar consigo pérdida de inserción dentaria, no precisa tratamiento y re- mite posparto, ya que es raro que el daño periodontal sea irreversible.9,10
A pesar de que estos cambios fi siológicos ocurren en todas las embarazadas, no en todas se presentan las altera- ciones descritas. Esto se debe, en parte, a la predisposición genética individual hacia ciertas enfermedades, junto con el estado sociocultural. Según estudios realizados, cuanto ma- yor nivel educativo y mejores condiciones socioeconómicas, el impacto de esta afección es menor.9,10,11
Evaluación dietética
Indicadores dietéticos
En la evaluación del estado de nutrición de cualquier po- blación, al igual que de todo individuo, se toman en cuenta diversos aspectos para generar, desde el punto de vista ho- lístico, un diagnóstico nutricional certero y lo más objeti- vo posible. Es bien sabido que los periodos de embarazo y lactancia se caracterizan por la especial importancia en la identifi cación oportuna sobre posibles riesgos que conlleven a la vulnerabilidad de la condición de salud, tanto de la ma- dre como del futuro recién nacido. Por tanto, es necesaria la aplicación de una valoración dietética lo bastante comple- ta para reunir datos que, se espera, sean punto clave en la directriz del tratamiento nutricional para cada paciente en esta etapa.21,22
Es importante señalar que la relación entre el consumo alimentario y la presencia de alteraciones crónicas no trans- misibles hoy en día es una realidad. Desde el siglo pasado, los expertos en nutrición han considerado, en la generación de las guías dentro de la orientación alimentaria, la selec- ción de alimentos adecuados. Se interpretan y explican los hallazgos de laboratorio, sin dejar de lado la utilidad en el establecimiento de la dietoterapia.23,24 En la actualidad hay varios estudios que evidencian el vínculo entre ingesta ali- mentaria y los riesgos para la salud de la madre durante el embarazo y lactancia, incluso en la vida futura del bebé, así como el papel que desempeñan los alimentos en la promo- ción de la salud e incluso como coadyuvantes en la reducción de riesgos para el desarrollo de enfermedades crónicas. Este es el caso de los alimentos funcionales.25,26,27
La cuantifi cación de la ingesta energética y nutrimental constituye uno de los más grandes retos dentro de la evalua- ción del estado de nutrición.28 Por ello, se deben conocer las virtudes y limitaciones de cada uno de los diversos métodos que hasta el momento se conocen.29
Gran parte de la problemática experimentada en este rubro es la difi cultad en la comparabilidad de los patrones alimentarios de acuerdo con las diferentes características de las poblaciones, lo que obliga a un análisis minucioso de los grupos alimentarios.30
Los principales instrumentos para la valoración dieté- tica, denominados “encuestas alimentarias en las mujeres embarazadas o lactantes”, no distan de los utilizados para los demás pacientes. Tal es el caso de los recordatorios, diarios, registros y frecuencias alimentarias.31,32
Los esquemas más utilizados son: 1. Frecuencias alimentarias.
2. Recordatorios de tiempo variable. 3. Registro diario de alimentos.
El análisis individual de cada uno de los alimentos o nutri- mentos en la dieta de las diferentes poblaciones suele dejar de lado la posible interacción del total de los componentes de los planes alimentarios. Por tanto, es indispensable llevar a cabo una selección dentro de los principales métodos de la evaluación dietética, que habrá de ser un esquema ordenado que permita la obtención de la información deseada. Con este objetivo, se debe tomar en cuenta lo siguiente:
1. Aptitudes de cada persona o grupo para extraer la infor- mación adecuada en el rubro de la ingesta alimentaria. 2. Elegir el método más indicado para recolectar los datos de
la ingesta, con base en la fi nalidad que se dará a los datos que se trata de obtener de cada población o individuo. 3. Considerar la variabilidad individual de la ingesta ali-
mentaria conforme cambian los días en una semana. 4. Diseñar o contar con procedimientos de análisis de la
información.
5. Contar con personal capacitado para obtener informa- ción objetiva.
6. Utilizar modelos que faciliten la cuantifi cación de las raciones de alimentos.33
Es importante señalar que no existe un método de eva- luación dietética que por sí solo sea óptimo. Resulta impor- tante seleccionar aquel que no sea muy detallado, no muy escueto y de costo accesible.
Recordatorio de 24 horas
Método de evaluación dietética retrospectivo, utilizado con frecuencia en el campo de la nutriología para conocer el consu- mo de alimentos y bebidas de un individuo durante el periodo descrito. La entrevista se lleva a cabo en persona, vía telefóni- ca,34 por computadora35 o en papel mediante un formulario.
En esencia, proporciona las características de la dieta enfocadas a equilibrio y sufi ciencia. Sin embargo, en muje- res embarazadas, la estimación del consumo dietético cons- tituye un gran reto, ya que durante esta etapa de la vida se presentan varios cambios fi siológicos que afectan el patrón de consumo, el apetito, las necesidades de energía, los nutri- mentos y el metabolismo.36
Rush y colaboradores comprobaron que el uso de un recordatorio de 24 horas de manera repetida es confi able y de gran utilidad para medir el consumo dietético durante el embarazo.37 Lo mismo sucedió en un estudio de Persson y colaboradores,38 donde se estudiaron a 451 mujeres indonesas a través de seis recordatorios de 24 horas por cada trimestre.
Una vez obtenida la información, será necesario el uso de tablas de composición de alimentos o programas de
software especializados para calcular el consumo actual del
paciente, que a su vez refl ejará la cantidad de nutrimentos que contienen los alimentos, pero no la biodisponibilidad y descripción de todos los nutrimentos. Más adelante se com- pararán los resultados con lo recomendado en las referencias de acuerdo con las características individuales y sociales.