Nigel Mathlin es presidente de GrenChap, la asociación sobre el VIH/sida en el Caribe
Nigel Mathlin ha participado en cuestiones del VIH desde que asistió a su primer taller de educación inter pares hace 12 años.
Recientemente, creó una pequeña organización no gubernamental, la
Grenada/Caribbean HIV/AIDS Partnership (GrenChap), cuyo principal interés son los hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres y otras poblaciones en mayor riesgo de exposición al VIH en Granada.
“Es un viaje permanente, es muy desafiante, tener el coraje de convertirse en un rostro público; defender, sacar a relucir asuntos importantes que no son en realidad muy conocidos”, comenta Mathlin. “La gente automáticamente asume que uno puede ser VIH-positivo o que uno es un hombre que tiene relaciones sexuales con hombres, un profesional del sexo, un consumidor de drogas o parte de cualquiera de las demás poblaciones a las que defendemos. Pero el objetivo aquí es que todas esas cosas dejen de tener importancia. Sea heterosexual o gay, mi condición no debería incidir en mi acceso al tratamiento o en mis derechos”.
El estigma contra los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres es un enorme obstáculo a los programas para el VIH en el Caribe oriental. Hasta hace poco, las relaciones sexuales entre hombres ni siquiera estaban reconocidas. “Fue todo un reto, nadie en realidad quería hablar sobre este tema”, explica Mathlin. “La gente decía: ‘No tenemos homosexuales en Granada’. Todavía hoy hay leyes que penalizan la sodomía en Granada, así como en tantas otras islas del Caribe”.
Mathlin trata de aprovechar cada situación para capacitar a las personas y brindar la oportunidad de expresarse a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Pero hay un largo camino por recorrer. “Está claro que es mucho el trabajo que debemos hacer y mucho lo que queda por hacer”, dice Mathlin. “Son demasiadas las personas que siguen muriendo de sida. Más gente debería acercarse a recibir tratamiento, y las actitudes hacia los homosexuales, los profesionales del sexo y los consumidores de drogas deben cambiar. Se les siguen negando sus derechos”.
Mathlin ve al género como una importante cuestión interrelacionada en el Caribe. “Muchos hombres caribeños desean mantener una imagen ultramasculina y, si no lo hacen, no reciben respeto. Yo lo llamo el honor del gallero”. Estas actitudes hacen difícil negociar relaciones sexuales más seguras y son el principal impulsor de la epidemia en la región. La situación se complica con las relaciones sexuales intergeneracionales, la pobreza, la violencia doméstica y la descomposición de las estructuras familiares. La pérdida de respeto por la mujer es otro factor que crea vulnerabilidad frente al VIH.
Mathlin se inspira en el progreso que se está produciendo en todo el Caribe, y está aprendiendo de la experiencia de países vecinos como Jamaica, donde las organizaciones están desafiando el clima de violencia hacia los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres con la ayuda de asociados internacionales como Human Rights Watch. Otras organizaciones trabajan con gran empeño para cambiar el marco normativo que estigmatiza y convierte en delincuentes a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
Mathlin piensa que su papel como activista contra el VIH es un desafío. Aunque ha recibido el reconocimiento de extraños, quienes lo rodean no siempre le han brindado apoyo. A veces, incluso su propia seguridad le preocupa. Teme que la homofobia pueda obligarlo a abandonar su hogar y país tan amados, como sucedió con algunos de sus pares jamaiquinos. Pero el trabajo debe continuar. “Puedo hacer que las cosas cambien”, afirma Mathlin. “No importa el tamaño del impacto, siempre es positivo, y a fin de cuentas si puedo salvar una o más vidas, o si puedo ofrecer alivio a las personas que no pueden hacerse oír, habré hecho mi parte, y eso para mí es suficiente”.
CAPÍTULO 4 fue bajo, en gran medida debido a que tales
productos son costosos y difíciles de usar (Consejo de Población y USAID, 2007).
Profesionales del sexo
El término “profesionales del sexo” comprende una única e importante población a los fines epidemiológicos, pero abarca a una gran diversidad de personas (mujeres, hombres y transexuales), y a personas que trabajan en una gran variedad de ámbitos (por ejemplo, prostíbulos, ámbitos informales y en la calle). Algunos profesionales del sexo constituyen una población muy móvil, mientras que otros mantienen únicamente relaciones sexuales informales a cambio de regalos o favores. Muchas personas que se dedican al comercio sexual no se identifican a sí mismas como profesionales del sexo. En Kenya, las investigaciones sugieren que los proyectos de prevención que conduzcan a un mayor uso de preservativos durante las relaciones sexuales remuneradas podrían reducir significativamente la transmisión del VIH. Si el uso del preservativo se incrementara al 90% en las relaciones sexuales remuneradas a la vera de la autopista transafricana que une Mombassa con Kampala, Uganda (donde trabajan unas 800 profesionales femeninas del sexo), se podrían prevenir entre 2000 a 2500 nuevas infecciones por el VIH por año en ese sector de la autopista, con una disminución en la incidencia del VIH de 1,3% a 0,4% (Morris, 2006).
Los enfoques que buscan la participación y la facultación de la comunidad, en especial cuando se combinan con programas que se dirigen al entorno en el cual viven y se desempeñan los profesionales del sexo, siempre han demostrado eficacia en aumentar el uso del preservativo entre profesionales del sexo y sus clientes (véase Kerrigan et al., 2006). Por ejemplo, en el distrito Sonagachi de Calcutta, India, un proyecto para facultar a los profesionales del sexo y facilitar su acceso a información y servicios sanitarios esenciales descendió en dos tercios la incidencia del VIH entre los profesionales del sexo a quienes se dirigió, e incrementó los porcentajes de uso del preservativo de 5% a 90% (véase Basu et al., 2004; Pardasani, 2005). En el estado de Karnataka, India, la aceptación de los servicios de prevención del VIH por parte
de los profesionales del sexo se vio facilitada por la participación de los profesionales del sexo en estudios comportamentales formativos y estudios de vigilancia de infecciones de transmisión sexual, la movilización de una red de divulgación inter pares, y la selección del lugar y el personal para el dispensario del proyecto (Steen et al., 2006). En África, los programas de prevención del VIH con trabajo inter pares destinados a profesionales del sexo resultaron muy eficaces para modificar los comportamientos sexuales y reducir el número de nuevas infecciones por el VIH (Wegbreit et al., 2006).
El nivel de acceso notificado a preservativos y pruebas del VIH para los profesionales del sexo es un tanto más elevado para los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres; en 39 países, un promedio del 60% de profesionales del sexo comunicaron tener acceso a los preservativos y las pruebas del VIH. Entre las variaciones regionales se pueden mencionar 41% en Asia sudoriental y meridional, 72,8% en América Latina y el Caribe, 69% en Europa oriental y Asia central (siete países), y 69,7% en África subsahariana (Indicador 9 del UNGASS). Las tasas notificadas de uso del preservativo con el último cliente son por lo general bastante elevadas, aunque hay excepciones; en el Líbano, solamente un tercio de los profesionales del sexo dijeron que usaron un preservativo con el último cliente.
Usuarios de drogas inyectables
El uso de equipo no esterilizado durante el consumo de drogas inyectables representa un medio especialmente eficaz para la transmisión del VIH, que a menudo lleva a la rápida propagación de la infección del VIH en redes localizadas de usuarios de drogas. Por ejemplo en Karachi, Pakistán, la prevalencia del VIH entre usuarios de drogas inyectables se elevó desde menos del 1% a principios de 2004 al 26% en marzo de 2005 (Emmanuel, Archibald y Altaf, 2006).
Un porcentaje estimado del 78% de los usuarios de drogas inyectables del mundo viven fuera de los países de ingresos altos (Aceijas et al., 2004). A escala mundial, en los últimos años las tasas de consumo de opioides y otras sustancias narcóticas
CAPÍTULO 4
Prevención del VIH para trabajadores migrantes
En el mundo, una cifra estimada de 86 millones de trabajadores migrantes se encontraban viviendo fuera de las fronteras de su país de origen en 2005 (Naciones Unidas, 2006). Millones de personas en todo el planeta también se desempeñan en trabajos que requieren un movimiento constante.
La relación entre la migración y el VIH se ha estudiado en profundidad, pero todavía se la entiende sólo parcialmente. El impacto de la migración sobre la propagación del VIH también puede ser distinto, según las circunstancias de la movilidad y una serie de otras variables (Southern African Migration Project, 2005). Migrar por trabajo aumenta el riesgo de exposición al VIH de varias maneras. Las personas pueden desplazarse de áreas con una baja prevalencia del VIH a áreas con mayor prevalencia del VIH, lo cual incrementa los riesgos asociados con comportamientos sexuales de riesgo. Los migrantes pueden enfrentar niveles de comportamiento riesgoso más elevados porque están aislados de sus familias o las redes de apoyo social, y a menudo cuentan con acceso limitado a los servicios de prevención (White, 2003; Khan et al., 2007). En el 22% de los países, los informantes no gubernamentales notifican la existencia de leyes, reglamentación o políticas que presentan obstáculos para la prevención eficaz del VIH, así como para el tratamiento, la atención, y el apoyo eficaces a los migrantes (Informes de progreso de los países para el UNGASS, 2008).
Las iniciativas centradas en la educación inter pares en lugares de trabajo que atraen a gran número de trabajadores migrantes han demostrado ser eficaces en llegar a los migrantes que pueden ser vulnerables a la exposición al VIH (Consejo de Población, 2003; Iniciativa Global Clinton, 2007). China tiene una cantidad estimada de 200 millones de trabajadores migrantes, y en 2007 anunció el lanzamiento de iniciativas de prevención del VIH en lugares de trabajo que emplean a trabajadores migrantes. Además, China puso en práctica intervenciones de comportamiento y educación en 420 puertos fronterizos, con lo cual llega a un millón de trabajadores contratados que parten al extranjero. La Federación de Sindicatos de China inició campañas de educación sobre el VIH en 10 000 escuelas nocturnas para llegar a un estimado de tres millones de trabajadores migrantes.
La colocación estratégica de los servicios de prevención del VIH reviste especial importancia para los conductores de camión y otros trabajadores del transporte. En Brasil, un programa que brinda asesoramiento de prevención, pruebas del VIH y métodos de detección para infecciones de transmisión sexual en puestos de la aduana provocó un significativo incremento del uso del preservativo con parejas no habituales por parte de los conductores de camión que cruzaban la frontera (Chinaglia et al., 2007). Las iniciativas de prevención para las poblaciones móviles deben tener en cuenta el papel del género en el mayor riesgo de exposición al VIH, dado que las mujeres representan la mitad de los migrantes del mundo (Comisión Mundial sobre Migraciones Internacionales, 2005).
Una décima parte o más de los 1 300 millones de habitantes de China han migrado a zonas urbanas.
CAPÍTULO 4 se estabilizaron, aunque con frecuencia en
niveles elevados; se siguen notificando aumentos en el consumo de opioides en Asia central y Europa oriental (Comisión de Estupefacientes de las Naciones Unidas, 2008). Las epidemias nacionales de VIH en estas zonas se alimentan principalmente de la transmisión entre usuarios de drogas inyectables y sus parejas sexuales. Varios países, en especial en Asia, también notificaron un incremento en el consumo de drogas no opioides en años recientes, aunque los últimos datos sobre el consumo y fabricación de drogas sugiere una estabilización de estas tendencias (ONUDD, 2007). Una prevención eficaz del VIH para los
usuarios de drogas inyectables implica el acceso fácil a un tratamiento de sustitución9 para la drogodependencia y a agujas y jeringas estériles. Además, los programas de prevención deben ayudar a los usuarios de drogas inyectables a reducir los riesgos de transmisión sexual del VIH y ponerlos en contacto con otros servicios sociales y sanitarios, entre ellos, pruebas confidenciales del VIH, asesoramiento y terapia antirretrovírica (Instituto de Medicina, 2006). En conjunto, estos componentes
programáticos normalmente se denominan “reducción del daño”. De manera sistemática, los estudios han demostrado que la reducción del daño disminuye las infecciones por el VIH y los comportamientos de riesgo sin contribuir a un incremento en el consumo de drogas ni a un incremento de otros daños en las comunidades en que se aplican dichos programas (Instituto de Medicina, 2006; Fiellin, Green y Heimer, 2007). La experiencia en diversas regiones ha demostrado la factibilidad de llevar a escala programas de reducción del daño frente a la resistencia oficial (Physicians for Human Rights, 2007). Las características comunes de los programas de alta cobertura para usuarios de drogas inyectables incluyen la participación de organizaciones comunitarias, el trabajo con organismos encargados del cumplimiento de la ley para minimizar el acoso, la financiación adecuada y sostenida, la facilidad de acceso para los clientes del programa, y la participación de los usuarios de drogas inyectables en grupos de asesoramiento y otras estructuras pertinentes (ONUSIDA, 2006b).
Prevención del VIH en centros penitenciarios
En promedio, las personas en centros penitenciarios enfrentan tasas de infección mucho más altas que quienes viven fuera de una prisión (Dolan et al., 2007). Esto refleja en parte la desproporcionada probabilidad de encarcelamiento para las poblaciones clave, como profesionales del sexo y usuarios de drogas inyectables. Dentro de las prisiones, también se produce transmisión del VIH, por lo general mediante el uso de drogas inyectables y las relaciones sexuales sin protección. En todos los países donde se dispone de datos sobre la prevalencia del VIH en las prisiones, las mujeres encarceladas tienen tasas de infección más elevadas que los prisioneros varones.
Muy raramente existe en una prisión servicios integrales de prevención del VIH. Un tercio (33%) de los países notifican la existencia de leyes, reglamentación o políticas que plantean obstáculos para ofrecer servicios eficaces relacionados con el VIH a los reclusos (Informes de progreso de los países para el UNGASS, 2008). Únicamente la República Islámica de Irán, España y Suiza cuentan con servicios integrales de tratamiento y reducción del daño para usuarios de drogas en centros penitenciarios. En 2006, sólo ocho países habían establecido o lanzado una prueba piloto de programas de intercambio de agujas y jeringas en prisiones (Lines et al., 2006).
9 Tradicionalmente, el tratamiento de sustitución para la drogodependencia incluye la administración de metadona. La buprenorfi na es una
alternativa de la metadona utilizada en algunos países, y puede ser más aceptable para ciertos usuarios de drogas inyectables. En China y Tailandia se está realizando un ensayo clínico (HPTN 058) para evaluar la efi cacia de la buprenorfi na en la reducción de la incidencia del VIH.
CAPÍTULO 4
Korsang es el primer proyecto de reducción del daño en Camboya. Proporciona intercambio de agujas y jeringas, educación sobre el VIH y otros servicios a los consumidores de drogas de Phnom Penh. Fundado en 2003 por Holly Bradshaw, una abuela estadounidense y ex consumidora de drogas, emplea a 68 personas y llega a más de 3000 consumidores de drogas.
“Hay mucha discriminación hacia nosotros y nos llevó mucho tiempo [empezar a funcionar]”, dice Bradshaw. “El primer centro de acogida y consulta fue en un lugar muy precario. Hacía 49 °C en el verano, y teníamos una mesa, tres sillas, un par de ventiladores y muchísimas ratas”.
Muchos de los que trabajan en Korsang son jóvenes camboyanos que han pasado la mayor parte de sus vidas como refugiados en los Estados Unidos antes de ser deportados por diversos delitos. Wicket, de 27 años, era uno de estos jóvenes deportados. Cuando conoció a Bradshaw, vivía con su familia en el campo, donde se sentía inútil y fuera de lugar. Wicket se sumó a Korsang y recibió capacitación para ser uno de los primeros voluntarios en el programa.
La parte más importante de Korsang son los educadores inter pares, quienes en su totalidad son o fueron usuarios de drogas inyectables. “Tomamos los que son respetados, que provienen de vecindarios donde nuestro personal no puede entrar”, explica Wicket. “Vienen a Korsang, salen a distribuir jeringas, a recoger jeringas usadas. Educan a sus pares”.
Korsang significa reparar o reconstruir, y eso es exactamente lo que hace para los consumidores de drogas de Phnom Penh. Además de la reducción del daño y los servicios médicos, el proyecto brinda comida y vivienda y un refugio seguro para los consumidores de drogas. “La mayoría de los muchachos son usuarios de drogas inyectables callejeros, sin ningún lugar adonde ir”, explica Wicket. “Están cansados, durante toda la noche... huyendo de los policías, de los mafiosos del lugar, escapando de los otros muchachos que quieren sacarles el dinero. No tienen nada para comer, ni lugar para descansar, de modo que Korsang es un entorno seguro donde pueden descansar, comer, dormir, hablar con sus pares y obtener los servicios médicos que necesitan”.
Las actitudes de los camboyanos comunes presentan el mayor desafío al proyecto. El enojo de los vecinos los expulsó seis veces de las instalaciones que ocupaban. “No quieren tener a drogadictos en la misma propiedad donde viven”, dijo Bradshaw. “Tan pronto como conseguimos un edificio y nos instalamos, nos expulsan otra vez. Los vecinos firman peticiones; esto es un enorme problema para Korsang. Es discriminación hacia los consumidores de drogas”.
“Lo que deben soportar los consumidores de drogas los está matando a toda costa”, afirma Bradshaw. “La discriminación, la delincuencia, la represión. Los aporrean, los condenan, los matan de hambre, les niegan tratamiento, pero no son delincuentes, son consumidores de drogas, tienen una enfermedad crónica, necesitan tratamiento. Pero es como estar estigmatizado dos veces, necesitan sus derechos humanos”.
Bradshaw siente motivación para continuar con este trabajo a partir de su propia experiencia como consumidora de drogas. Comenzó a usar drogas a los 12 años, y comenzó a inyectarse heroína apenas cumplidos los 20. Pasó por decenas de programas desintoxicantes, pero nada funcionó hasta que se encontró frente a una condena de 22 años de prisión. Dejó de consumir, y pronto empezó a trabajar prestando servicios a los demás. Sentía que debía devolver lo que había tomado. “Eso es todo lo que sé, ser consumidora de drogas, estar bajo tratamiento, estar en prisión, trabajar con consumidores de drogas”.
“No creo haber elegido todo esto, creo que fui elegida”, reflexiona. “Por esto aún estoy viva, para ayudar a los demás, eso es lo que quiero hacer con mi vida. Quiero hacer esto hasta el día en que me muera”.