la mitad de las mujeres VIH-positivas encuestadas

que eran casadas o cohabitaban no habían sido infectadas por su pareja actual (de Walque, 2007). En Burkina Faso, casi el 90% de parejas que convivían dijeron no haber usado un preservativo la última vez que tuvieron relaciones sexuales (de Walque, 2007).

Se puede ayudar a prevenir la transmisión del VIH con mejores servicios de tratamiento y prevención para las parejas serodiscordantes, incluidos

asesoramiento, acceso a preservativos masculinos y femeninos, terapia antirretrovírica, tratamiento inmediato de infecciones de transmisión sexual y circuncisión médica masculina. El conocimiento del estado serológico respecto al VIH es un punto de partida importante. En el África subsahariana, las “pruebas para parejas” redujeron la transmisión del VIH entre parejas serodiscordantes (Allen et al., 2003). La eficacia de las pruebas voluntarias de parejas puede ser óptima cuando se las acompaña de asesoramiento centrado en el cliente. El conocimiento del estado serológico respecto al VIH sólo impulsa a la prevención si conduce a un comportamiento sexual más seguro. Sin embargo, el miedo a la estigmatización y al rechazo hace que muchos posterguen o eviten revelar su estado serológico a su pareja habitual. Esto subraya la importancia del asesoramiento y las iniciativas para reducir la estigmatización, cuyo objetivo es facilitar la revelación oportuna del estado entre las parejas. El tratamiento también desempeña un papel en la reducción del riesgo de transmisión del VIH en parejas serodiscordantes, dado que la terapia antirretrovírica se asocia con una reducción del 80% en la transmisión entre parejas serodiscordantes (Castilla et al., 2005).

Parejas múltiples y concurrentes

Aunque los datos existentes son limitados, el potencial para acelerar la transmisión del VIH de las parejas concurrentes es especialmente pronunciado en los lugares con elevada prevalencia de base del VIH o altas tasas de movilidad de la población (Cassels, Clark y Morris, 2008). Estos factores son frecuentes en África meridional, donde la concurrencia se ha mencionado como posible razón

para los singularmente altos niveles de infección por el VIH de la región (véase el Capítulo 2).

Según una encuesta nacional de más de 7000 personas (15-65 años) en Sudáfrica, las normas sociales dominantes alientan tanto la concurrencia como la rotación rápida de parejas sexuales, con poco apoyo inter pares para el compromiso con una única pareja. De manera significativa, sólo el 21% de los encuestados opinó que “quedarse con una sola pareja y ser fiel” podría prevenir la transmisión del VIH, y sólo el 5% reconoció que reducir el número de parejas sexuales constituye una estrategia válida para prevenir el VIH (CADRE et al., 2007).

Pocos estudios han examinado estrategias para modificar actitudes y prácticas con respecto a la concurrencia de parejas. Sin embargo, la bibliografía sobre la prevención del VIH abunda en ejemplos de cambios radicales en los comportamientos sexuales y el establecimiento de nuevas normas sexuales en una población (Auerbach, Hayes y Kandathil, 2006). Con frecuencia, dichos cambios radicales en el comportamiento se produjeron luego de campañas de alto nivel destinadas a modificar las normas sexuales y a aumentar el conocimiento de los riesgos relativos al VIH. Las iniciativas de prevención, en especial en lugares hiperendémicos, deben incluir estrategias comunitarias para educar a las personas con respecto al riesgo de tener parejas múltiples y crear nuevas normas sociales que fomenten el rechazo a las relaciones concurrentes. En 2006, el Comité de Asesoramiento sobre la Prevención del VIH de la Comunidad del África Meridional para el Desarrollo recomendó que ocuparse de las relaciones sexuales múltiples y concurrentes sea la prioridad número uno en la prevención del VIH regional (SADC, 2006). Se están acelerando las iniciativas regionales para tratar el problema de las parejas concurrentes en las respuestas a la prevención del VIH. Después de analizar la investigación formativa al final de 2007, los nueve países que participaron en un programa regional organizado por Soul City, un proyecto de cambio social y promoción de la salud, recomendaron la iniciación de una campaña regional de prevención del VIH cuyo objetivo sean las parejas múltiples

CAPÍTULO 4

Integrar la circuncisión médica masculina en las iniciativas nacionales de prevención del VIH

Ensayos clínicos en Kenya, Sudáfrica y Uganda demuestran que la circuncisión médica masculina reduce el riesgo (en alrededor de un 60%) de que una mujer que vive con el VIH transmita el virus a su pareja sexual masculina (Auvert et al., 2005; Bailey et al., 2007; Gray et al., 2007). Parece ser que los primeros resultados que indicaron un beneficio de la circuncisión en la prevención del VIH aumentaron la demanda de la circuncisión en algunas partes de África (OMS, 2006).

Mucho resta por saber acerca del posible papel de la circuncisión médica masculina en reducir la velocidad de las nuevas infecciones del VIH en el nivel de las poblaciones. La circuncisión médica masculina tiene otros beneficios en cuanto a la disminución de úlcera genital y virus del papiloma humano (el agente causal del cáncer de cuello uterino), pero es improbable que la circuncisión masculina tenga un efecto protector directo contra el VIH para las mujeres durante el acto sexual. El grado en que los beneficios observados en ensayos controlados pueden replicarse en la vida diaria se está evaluando durante la introducción de programas, en especial en los lugares de los tres ensayos. Algunos estudios observacionales en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres sugieren un efecto protector de la circuncisión (véase Buchbinder et al., 2005), pero no sucede lo mismo en otros estudios (Millett y Peterson, 2007; Templeton y Hogben, 2007). Los hombres en el ensayo de la vacuna con adenovirus de Merck eran hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, y los que estaban circuncidados presentaron el riesgo más bajo de contagio del VIH. (Robertson, 2008).

Los expertos convocados por el ONUSIDA y la OMS en marzo de 2007 determinaron que los resultados de las investigaciones sobre los beneficios de la circuncisión médica masculina para los hombres heterosexuales eran abrumadores. La consulta avaló la circuncisión masculina como una eficaz intervención para la prevención, advirtiendo que su impacto podía ser mayor en ámbitos donde la prevalencia del VIH adquirido en relaciones heterosexuales es alta; los niveles de circuncisión masculina, bajos; y las poblaciones expuestas al VIH, considerables (ONUSIDA Y OMS, 2007). Varios países están implantando servicios de circuncisión masculina como un componente más de la prevención integral del VIH, con apoyo técnico de parte de asociados de las Naciones Unidas y otros a través del Segundo Plan de Trabajo de las Naciones Unidas sobre Circuncisión Masculina.

Desde 2005, una serie de estudios de modelización y relación costo-eficacia estimaron el número de casos de infección que podían prevenirse con la ampliación de los programas de circuncisión en varones adultos en el África subsahariana (Williams et al., 2006; Hallett et al., 2008). Estos ejercicios determinaron que la circuncisión masculina constituye un método muy beneficioso para prevenir nuevas infecciones por el VIH en ámbitos donde la prevalencia es alta, con una proyección de ahorros en futuros tratamientos antirretrovíricos que supera en gran medida el costo de los programas de circuncisión (Kahn, Marseille y Auvert, 2006).

Un desafío importante para llevar a escala la circuncisión es garantizar que dichas intervenciones quirúrgicas se realicen en condiciones de seguridad. Históricamente, muchas circuncisiones en África se realizan fuera del ámbito médico, a menudo a cargo de curanderos. Son frecuentes las infecciones y otras complicaciones como consecuencia del procedimiento (Schoofs, 2007). Además, existe el peligro de que el mismo VIH se transmita a través de una circuncisión realizada sin control de infecciones. Sin embargo, hay pocas pruebas directas que avalen este efecto, y las prácticas tradicionales de iniciación son ocasiones para transmitir las normas y

CAPÍTULO 4

los valores en torno a la masculinidad. Por lo tanto, dichas prácticas pueden ser oportunidades importantes para la educación preventiva contra el VIH (Peltzer et al., 2007). Se están aplicando programas de capacitación del prestador para garantizar una seguridad y una calidad aceptables durante la práctica de la circuncisión masculina (Schoofs, 2007).

Debido al riesgo de que los hombres circuncidados y sus parejas lleguen a la conclusión errónea de que la intervención quirúrgica los exime de la necesidad de otras medidas de protección, la extensión de la circuncisión médica masculina debe acompañarse con iniciativas reforzadas de prevención del VIH. En particular, las campañas de educación públicas deben hacer hincapié en que la circuncisión ofrece únicamente una protección parcial al hombre y que puede ocurrir la transmisión del VIH durante las relaciones sexuales aun después de la circuncisión. Además, los dispensadores de atención de salud deben aconsejar con cuidado a los hombres que se realizan esta cirugía y a sus parejas, para que se abstengan de tener relaciones sexuales hasta que las heridas de la circuncisión cicatricen por completo.

y concurrentes. Los participantes de Soul City concluyeron que la campaña debe abordar la comunicación entre niños y padres, y entre parejas; las desigualdades de género (es decir, la dominación del hombre y la facultación de la mujer) y la socialización y presión de los pares.

Prevención del VIH adaptada para hombres heterosexuales

La influencia en el comportamiento sexual masculino es esencial para reducir el número

de nuevas infecciones por el VIH. No sólo los hombres representan la mitad de las infecciones del VIH en todo el mundo, sino que alentar a los hombres a evitar los comportamientos sexuales riesgosos es un paso fundamental en la prevención de nuevas infecciones por el VIH en las mujeres. Si bien se crearon diversos modelos de prevención para brindar apoyo de prevención dirigido a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, pocos programas de prevención del VIH se diseñaron específicamente

F I G U R A 4 . 1 3 Número y porcentaje de embarazadas VIH-positivas que reciben

terapia antirretrovírica, 2004–2007

Fuente: ONUSIDA, UNICEF y OMS, 2008; datos provistos por países. Número de embarazadas VIH-positivas que reciben antirretrovíricos 2004 2005 2006 Año 400 000 500 000 600 000 0 100 000 200 000 300 000 % de embarazadas VIH-positivas que reciben antirretrovíricos 5 30 35 0 15 20 25 40 10 2007

CAPÍTULO 4

para tener en cuenta los valores que el hombre heterosexual adjudica al sexo, los placeres que obtiene de éste y las presiones sociales asociadas con la actividad sexual. Una regla principal de la prevención del VIH es que los programas deben tener relevancia cultural en la población objetivo, pero esta máxima no se ha seguido con rigurosidad entre los programas dirigidos principalmente a modificar los comportamientos de los hombres. Prestar mayor atención a las necesidades de prevención de los hombres heterosexuales de ninguna manera sugiere la disminución del esfuerzo que se dedica a las mujeres adultas y jóvenes. Por el contrario, los programas de prevención eficaces para los hombres complementan las iniciativas pensadas para facultar a las mujeres adultas y jóvenes para la prevención de la transmisión del VIH. La falta de métodos de prevención iniciados por la mujer subraya la importancia de promover un comportamiento sexual más responsable y seguro entre los hombres. Las iniciativas de prevención del VIH para los hombres heterosexuales buscan motivar a hombres y mujeres a hablar más abiertamente sobre el sexo, la sexualidad, el uso de drogas y

el VIH. La prevención eficaz del VIH también alienta a los hombres a cuidarse más a sí mismos, a cuidar a sus parejas y familias. Ya en 2001, el ONUSIDA documentó 12 modelos diferentes de “prácticas óptimas” de programas de prevención para hombres (ONUSIDA, 2000). Sin embargo, tales proyectos siguen estando confinados a un lugar y no se han llevado a escala (CIIM e Instituto Promundo, 2007; OMS e Instituto Promundo, 2007).

Los programas para varones adultos y jóvenes que tratan abiertamente los desequilibrios de poder entre los sexos pueden ayudar a transformar las normas de género (véase el Capítulo 3). En muchos países, las normas de género predominantes aumentan la vulnerabilidad de la mujer frente al poder masculino, y a la vez alientan al hombre a poner en riesgo a la mujer. Por ejemplo, ciertos conceptos de masculinidad que premian a las parejas múltiples pueden ejercer una presión considerable en el hombre para que se comporte de determinada manera. Como resultado de dicha dinámica, tanto el hombre como la mujer se exponen a un mayor riesgo de infección al VIH.

F I G U R A 4 . 1 4 Porcentaje de embarazadas VIH-positivas que reciben terapia

antirretrovírica, 2007

Fuente: ONUSIDA, UNICEF y OMS, 2008; datos provistos por países. 50% a 80% 20% a 50% 10% a 20% 0% a 10% Desconocido 80% a 100%

CAPÍTULO 4