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Probablemente no sea el amor lo que hace girar el mundo, sino más bien las alianzas de apoyo mutuo mediante las cuales las diferentes partes implicadas reconocen su dependencia mutua de cara al logro de los objetivos tanto comunes como individuales
Fred Allen
En el intento de reducir la agresividad es importante trabajar la cuestión de la motivación del paciente y la cuestión de la técnica terapéutica. De hecho, éstos son probablemente los dos factores más importantes que llevan a los pacientes a cambiar. A fin de cuentas, son muchas las personas motivadas que cambian su forma de actuar sin haber consultado jamás a un profesional. En su lugar, leen libros y revistas con avidez, ven los informes televisivos más recientes, asisten a conferencias abiertas al público, leen la Biblia o el Corán, o escuchan sermones religiosos. Después seleccionan una técnica que piensan que podría ser útil y la utilizan para cambiar su forma de actuar –todo ello sin la ayuda de un profesional.
Un ejemplo personal puede ayudar a ilustrar este aspecto. Hace ya más de 35 años, uno de los autores de este manual decidió que sería bueno dejar de fumar. Después de leer la correspondiente bibliografía psicológica, seleccionó y puso en práctica una modalidad de sobrepráctica o saciación de estímulos. Cuando llegó el que supuestamente iba a ser el último día de fumar, consumió cinco paquetes de cigarrillos en lo que parecía ser una corriente de humo que no tenía fin. El objetivo consistía en producir nauseas y dar fin al hábito de fumar. ¡La técnica funcionó y el hábito fue eliminado por completo! Lo importante es que no tuvo que intervenir ningún terapeuta profesional. El cambio se produjo por el fuerte deseo de modificar la conducta (esto es, por la motivación) y por la autoselec- ción de un procedimiento que parecía tener probabilidades de ser útil.
Figura 6-1. La relación terapéutica
No obstante, la ayuda suele tener lugar dentro del marco de una relación for- mal paciente-terapeuta en los centros de salud mental, colegios, hospitales, pri- siones, consultas privadas, etc. Es importante, pues, que analicemos el papel que desempeña la relación terapéutica (también conocida como alianza terapéuti-
ca, alianza de trabajo o vínculo terapéutico) en la generación de un aumento de la
motivación y un cambio en la conducta.
Prosiguen los debates en torno a cuáles son los componentes que intervienen en el proceso psicoterapéutico. De hecho, el análisis de la influencia de la rela- ción paciente-terapeuta en los resultados de la psicoterapia constituye una de las preocupaciones más antiguas dentro de la investigación terapéutica. A prin- cipios de 1900, Freud exploró las diferencias entre los aspectos neuróticos (o
transferenciales) del vínculo entre paciente y terapeuta, y los sentimientos nor-
males, amistosos y positivos que los pacientes suelen desarrollar hacia sus tera- peutas. Aunque la bibliografía psicoanalítica siempre ha puesto el acento prin- cipalmente en los aspectos distorsionados de la transferencia, Freud pensaba que el componente positivo y realista de la relación favorecía una asociación terapéutica que demostraba ser de utilidad en la resolución de la neurosis del paciente (Freud, 1912, 1913, 1958). En realidad, la expresión “alianza de trabajo” se utilizó por primera vez sobre la base de los escritos psicoanalíticos. Greenson (1967) consideraba la colaboración y los sentimientos positivos entre el pacien- te y el profesional como uno de los componentes esenciales del éxito del trata-
Con el paso del tiempo, sin embargo, se desarrollaron otras muchas formas diferentes de intervención al margen del psicoanálisis que demostraron ser de utilidad aplicadas a una amplia variedad de problemas. Así fue como surgió la investigación sobre los factores comunes que promueven el éxito de la psico- terapia.
Los factores más comunes que parecían conducir al cambio eran los vínculos afectivos y de colaboración que se desarrollan entre los profesionales y los pa- cientes. Esta línea de pensamiento prosiguió con la obra de Carl Rogers (1957), cuya psicoterapia no directiva o centrada en el cliente sirvió para dar fe de la importancia de la relación entre el paciente y el profesional. Rogers se concen- tró en el papel desempeñado por la empatía y la atención positiva incondicional, a las que consideró como necesarias y suficientes para que el cambio tuviera lugar. De acuerdo con su propuesta, a menos que la relación entre el paciente y el profesional sea positiva, es improbable que se alcancen los objetivos terapéu- ticos (por ejemplo, la reducción de la agresividad). Cuanto más firme sea el vín- culo, mayor es la probabilidad de que los resultados sean un éxito.
La alianza, sin embargo, es una fuerza cambiante. Puede ser firme en deter- minados momentos, y también puede romperse en otros y restablecerse poste- riormente. Dado que los defensores de la importancia del vínculo terapéutico lo consideran como un factor crucial para el cambio, son de la opinión de que su debilitamiento o su ruptura interferirá con el cumplimiento de las tareas reque- ridas por los programas de tratamiento.
Desgraciadamente, ningún estudio ha analizado los efectos de la fuerza del vínculo terapéutico en el éxito de los programas para reducir la agresividad. Ahora bien, existen cuanto menos dos revisiones metaanalíticas que han ser- vido para apoyar la importancia en términos generales de la alianza terapéu- tica. Horvath y Symonds (1991) analizaron los resultados de 24 estudios sobre la alianza terapéutica en los que los pacientes habían recibido de entre diez a más de cincuenta sesiones de tratamiento. Los autores encontraron una “aso- ciación moderada, pero fiable” (p. 139) entre la alianza paciente-terapeuta y los resultados positivos del tratamiento. Señalaron además que la importancia del vínculo terapéutico no estaba en función del tipo de terapia practicada, ni de la longitud del tratamiento, ni de si el estudio había sido o no publicado. El vínculo constituía más bien un factor independiente que predecía el éxito de la psicoterapia. En el 2000, Martin, Garske y Davis revisaron los datos proceden- tes de 79 estudios a través de un segundo metaanálisis. Sus resultados indica- ron nuevamente que la relación en términos generales entre la alianza tera-
péutica y los resultados del tratamiento es “moderada, pero consistente, al margen de otras muchas de las variables que se ha postulado que pueden influir en esta relación” (p. 438). Al igual que en el estudio anterior, la relación positiva entre la alianza terapéutica y los resultados terapéuticos parecía ser independiente y no estar influenciada por otras variables mediadoras tales como el tipo de tratamiento ofrecido, el nivel de difusión del estudio, el ins- trumento empleado para medir los resultados, los criterios empleados para la valoración de los resultados o de la alianza terapéutica, o el tiempo dedicado a evaluar la alianza de trabajo.
El interés por la investigación de la alianza terapéutica entre el profesional y el paciente no ha hecho sino aumentar durante los últimos 25 años. Ello se ha debido en parte a que los investigadores no han sido capaces de encontrar dife- rencias consistentes en la eficacia de las distintas orientaciones psicoterapéuti- cas. Algunos autores han concluido que en general las distintas psicoterapias son igualmente eficaces (por ejemplo, Lambert & Bergin, 1994; Smith, Glass & Miller, 1980; Stiles, Shapiro & Elliot, 1986) y están convencidos de que los facto- res comunes, como el vínculo terapéutico, pueden explicar los resultados. De acuerdo con Martin y colaboradores (2000), “Algunos han llegado incluso a argumentar que la calidad de la alianza terapéutica es más importante que la modalidad de tratamiento a la hora de predecir los resultados terapéuticos posi- tivos (por ejemplo, Safran & Muran, 1995)”. Adicionalmente, muchas de las teo- rías actuales sobre el cambio de conducta también enfatizan la importancia de la alianza paciente-terapeuta (Wolfe & Goldfried, 1988, p. 449).
Es esta una cuestión difícil, pero importante, para los profesionales que tra- bajan en el ámbito del tratamiento de la agresividad. Verdaderamente es cierto que son muchas y diferentes las modalidades de intervención útiles. También es cierto que son muchos los pacientes que afirman haber sido ayudados por pro- fesionales que nos pueden parecer desagradables, ineficaces o incluso incompe- tentes. Así pues, los profesionales suelen tratar casos en los que el paciente afir- ma algo así como: “Verdaderamente me gustó mucho el terapeuta que tuve anteriormente. Esta persona (que pudo ser hombre o mujer, mayor o más joven, blanco o negro, gordo o delgado, psicoanalista o conductista) me enseñó muchí- simo”. Estas afirmaciones apoyan la importancia de los factores comunes tales como la percepción que el paciente tiene del vínculo con el terapeuta.
Desgraciadamente, son muchos los pacientes agresivos que serán tratados en circunstancias o en contextos que tienden a obstaculizar el desarrollo de una
los programas de tratamiento por mediación del sistema de enjuiciamiento cri- minal o de las organizaciones de ayuda al empleado, estén menos dispuestos de buen grado a desarrollar una relación de colaboración con ningún profesional. Las cuestiones relacionadas con la alianza terapéutica deben ser cuidadosa- mente examinadas en el caso de que los pacientes entren en tratamiento coac- cionados externamente. Determinados contextos como, por ejemplo, las institu- ciones carcelarias, plantean serios problemas para el desarrollo de la alianza de trabajo. Dado que la custodia y la seguridad son los principales objetivos de la mayoría de las prisiones, las cuestiones relacionadas con las terapias suelen rele- garse a un segundo plano. Es muy probable que los internos desconfíen de cual- quier persona a la que puedan ver como alguien perteneciente a la institución. Aunque es posible llegar a establecer una alianza de trabajo dentro de un encua- dre carcelario, las cuestiones relacionadas con la custodia pueden interferir con el tratamiento. Por ejemplo, las sesiones pueden ser interrumpidas o canceladas debido a preocupaciones por la seguridad en un área o un edificio determinado dentro de la institución. Los internos pueden ser trasladados de una institución a otra, con escaso conocimiento o consideración de su relación con un terapeu- ta dado. Problemas similares pueden aparecer en los colegios, donde los ado- lescentes en particular pueden ser muy desconfiados en su relación con los pro- fesionales. Los psicólogos escolares trabajan para la escuela y no pueden garan- tizar la confidencialidad, lo que también puede malograr adicionalmente la con- fianza. Cuando los programas para el manejo de la agresividad se desarrollan en contextos carcelarios, escolares o similares, tal vez sea necesario dedicar un tiempo adicional a desarrollar la alianza de trabajo.
Aunque la alianza de trabajo parece ser importante, todavía puede llevarse a cabo un tratamiento eficaz aunque el entorno no sea propicio al desarrollo de una relación de colaboración. La alianza puede ser importante, pero, de acuer- do con las últimas investigaciones, no reviste una importancia crucial. En el metaanálisis más amplio de que disponemos, Martin, Garske y Davis (2000) encontraron que “La correlación ponderada general entre la alianza de trabajo y los resultados terapéuticos fue de .22” (p. 445). Esto representa únicamente una relación de pequeña a moderada entre las dos variables. Los autores reana- lizaron después los datos, reconociendo que la correlación encontrada era baja. A continuación concluyeron que su nuevo análisis “indica que la correlación general de .22 entre la alianza y los resultados no es una estimación abierta- mente cautelosa y por tanto describe adecuadamente la relación entre la alian- za de trabajo y los resultados terapéuticos” (p. 446).
Finalmente, volvemos a nuestro comentario inicial de que son muchas las personas que cambian en total ausencia de una relación terapéutica, de resultas de leer libros, o la Biblia, o de ver programas de televisión. En nuestra era mo- derna, incluso pueden cambiar de resultas de unos cursos a domicilio –sobre la ansiedad, la agresividad, o sobre la educación de los hijos o sobre el tabaco. Pueden haber comprado el curso en formato de vídeo o de disco de ordenador, o pueden haberse inscrito a unas clases a través de internet. Podemos concluir únicamente que la alianza terapéutica es un factor importante a considerar cuando trabajamos con pacientes con trastornos de agresividad. Ahora bien, el estable- cimiento de una buena alianza no es probablemente ni necesario ni suficiente para que el cambio tenga lugar. Antes bien, la mayor probabilidad de éxito en el logro de los objetivos terapéuticos (esto es, de la reducción de la agresividad) corres- ponde a cierta combinación entre una elevada motivación por parte del pacien- te y una técnica eficaz, combinada a su vez con una buena relación entre el paciente y el profesional.
FORTALECER LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
Hasta el momento nos hemos venido refiriendo a la alianza terapéutica como si se tratara de un concepto simple. Bordin (1979) y Luborsky (1976), sin embar- go, señalaron que la alianza terapéutica se basa realmente en múltiples elemen- tos. Aunque existen diferencias en las distintas conceptualizaciones de la alian- za de trabajo, la mayoría incluyen la naturaleza colaboradora de la relación entre el paciente y el profesional, en la que (a) los objetivos del tratamiento y (b) los métodos son acordados conjuntamente, y (c) existe un vínculo afectivo positivo entre paciente y profesional (Bordin, 1979; Gaston, 1990; Horvat & Symonds, 1991; Saunders, Howard & Orlinsky, 1989).
Definición de los elementos. Para que se desarrolle una firme alianza terapéu-
tica es importante, en primer lugar, que exista un acuerdo sobre los objetivos del
programa de intervención. ¿Qué es lo que se pretende lograr? ¿El paciente está de
acuerdo en que es él quien tiene que cambiar? O, como suele ser el caso, ¿quie- re más bien que cambie otra persona, a la que percibe como el causante de la agresividad? Con demasiada frecuencia hemos tratado a pacientes que venían a consulta culpabilizando a los demás, etiquetándolos de “instigadores” de la agresividad dentro de la relación. Lo que pretenden obtener estos pacientes son habilidades que les permitan cambiar a otras personas o bien la confirmación
así como: “Tan solo con que mi mujer (o mi madre, mi marido, mi hijo, mi socio) dejara de hacer eso, ya no me pondría tan cabreado”.
A fin de lograr algún progreso, los profesionales tienen que mostrarle a estos pacientes que, aunque lo que afirman puede ser realmente cierto, no es proba- ble que los demás vayan a cambiar mucho, dado que la otra persona no ha veni- do a pedir ayuda. De hecho, estos pacientes tienen que aprender que la mayo- ría de las veces las restantes personas de su vida continuarán actuando de una forma cuestionable (según los deseos del paciente), continuarán desatendiéndo- nos a pesar de que puedan insistir en que les caemos bien o en que nos quieren,
continuarán actuando con lentitud cuando queremos que lo hagan con rapidez
y continuarán faltando a nuestros intereses. ¡Esa es la realidad! Y esto nos suce- de a todos sin excepción. Puede que al paciente no le guste la forma de compor- tarse de los demás y, con el tiempo, puede que incluso logre que cambien de algún modo. Pero es crucial que el paciente y el profesional estén de acuerdo en que el objetivo principal de un programa de tratamiento para la agresividad es cambiar
al paciente. Esto es, disminuir las reacciones agresivas del paciente –al margen de
lo que hagan los demás.
Concedemos que es útil dar feedback a los demás acerca de su conducta y tra- tar amablemente de generar algún cambio en ellos. Sería ciertamente deseable que pudiésemos cambiar algunas de las conductas aversivas de nuestros hijos (v. g., eructar en la mesa), de nuestra pareja (v. g., interrumpirnos cuando estamos hablando) o de nuestros amigos (v. g., no cumplir sus promesas). Pero, al mismo tiempo, alentamos a los pacientes a aceptar la realidad y a reconocer que sería jui- cioso intentar ajustarse a un mundo imperfecto (v. g., a las parejas desatentas, a los compañeros que no trabajan tanto como nosotros, a los hijos que se portan mal). El objetivo a acordar consiste, pues, en cambiar uno mismo, tal vez como complemento a que cambien los demás.
Consideremos el caso de Ray, propietario de una pequeña tienda de material informático. A sus 52 años, Ray tiene un largo historial de explosiones de cóle- ra en el trabajo y en casa. A menudo piensa que sus esfuerzos por sacar adelan- te su negocio no son apreciados por sus empleados y suele desahogar sus frus- traciones en casa con su mujer y sus hijos. Ray tiene exceso de peso y la tensión alta, y sus dos padres murieron jóvenes a consecuencia de enfermedades car- díacas. Discute mucho con su mujer, de la que piensa que no parece dispuesta a escuchar sus historias sobre sus problemas con los empleados. Después de que su mujer se lo rogara repetidas veces, Ray se decidió a solicitar ayuda en el cen- tro de salud mental de su localidad.
Profesional: “Qué tal, Ray. Me alegro de conocerte. Tengo entendido que estás bus-
cando ayuda en relación con tu agresividad”.
Ray: “Pues sí. Parece que va a peor. Pero en realidad no es culpa mía. Me
estoy esforzando todo lo que puedo por sacar adelante mi tienda de mate- rial informático. Pero nadie parece valorar lo mucho que estoy trabajan- do y la enorme competencia que nos hacen las grandes firmas. Y eso es lo que me está sacando de quicio. Tengo la impresión de estar perdiendo los estribos prácticamente a diario y me siento muy tenso por dentro. Es como si estuviese alterado constantemente. Y creo que mi mujer está dis- gustada. Yo intento hablarle de los problemas, pero ella ya no me escu- cha. A veces también me pongo de muy mala leche con ella”.
Profesional: “Háblame un poco más de eso. Me gustaría llegar a comprender cómo
ves tú lo que está sucediendo”.
Ray: “Pues bien, como le dije, tengo una pequeña tienda de material infor-
mático. Y cada vez me resulta más difícil sacar adelante el negocio con toda la competencia que tenemos de las tiendas más grandes. Ellos tie- nen mucho dinero y se pueden permitir el lujo de tener muchas existen- cias. Y también se pueden permitir el lujo de tener abierto desde las siete de la mañana hasta las doce de la noche porque tienen muchos emplea- dos. Yo sólo tengo a tres personas que trabajan para mí y ni uno solo de ellos está dispuesto a quedarse a trabajar hasta más tarde o empezar a trabajar más temprano. No se dan cuenta del embolado en el que esta- mos metidos. Una tienda pequeña como la mía sobrevive gracias a brindar un servicio personalizado a los clientes. Tenemos que abrir más tempra- no y cerrar más tarde. Tenemos que asesorar a los clientes con la mayor atención. Tenemos que escuchar pacientemente sus historias cuando rompen algún artículo y tratan de devolverlo. Esa es la única forma de sobrevivir”.
Profesional: “Me parece que ya voy comprendiendo. De hecho, estos son tiempos
difíciles para los pequeños comercios de venta al por menor. Pero me gustaría que me dijeras, Ray, cómo podría ayudarte con tu agresividad”.
Ray: “Pues bien, esos tipos que trabajan para mí me ponen de muy mala
leche. Se quejan y protestan de que tienen poco tiempo para almorzar y pocos descansos, y también se quejan de los clientes que reclaman y de que no tenemos vacaciones ni por Navidades ni en Semana Santa. Me gustaría aprender a saber llevarlos mejor. Ya me entiende, cómo tendría que reaccionar cuando me replican más de la cuenta. Sencillamente,
Profesional: “De acuerdo, así que lo que me estás diciendo es que te gustaría apren-
der algunas habilidades para que tus empleados cambien de actitud y se den cuenta de la seriedad de la situación. Yo podría efectivamente ayu- darte a revisar tus conversaciones con ellos y podemos tratar de encon- trar formas de comunicación más eficaces. Pero ¿qué pasa contigo? ¿Qué es lo que te gustaría cambiar en ti?”.