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El punto de partida de cualquier logro es el deseo. No perdamos esto de vista. Los deseos pobres brindan unos pobres resultados, al igual que una pequeña cantidad de fuego produce una cantidad pequeña de calor
Napoleon Hill
A menos que los pacientes estén dispuestos a cambiar, es improbable que cola- boren en dirección al objetivo común de reducir la agresividad. Desgraciada- mente, ¡no todos los pacientes quieren cambiar! El primer paso consiste, pues, en evaluar la motivación a cambiar y acrecentarla si ello fuera necesario. Las más de las veces al paciente hay que mostrarle que, aunque la agresividad brin- da ciertos beneficios, las reacciones agresivas frecuentes e intensas tienen unos costes personales significativos.
Son muchos los pacientes que sencillamente no comprenden que su proble- ma radica en su agresividad. Vienen a que les ayudemos en su deseo de que cambien los demás, ya sea su mujer, su hijo, su madre o su jefe. Esta es una situa- ción tan frecuente para los profesionales que el primerísimo objetivo consiste en que los pacientes reconozcan que el problema de agresividad es suyo y suya es la tarea de resolverlo. Asumir la responsabilidad del problema constituye el pri- mer paso para aumentar la motivación a cambiar.
Obviamente, es frecuente que los profesionales vean los problemas clínicos de forma diferente a como los ven sus pacientes. Pero esta diferencia se ve inten- sificada en el caso de la agresividad, dado que los pacientes culpan una y otra vez a los demás de su malestar. El profesional advierte que es el paciente quien tiene que aprender a “hacerse cargo del problema” y que es el paciente quien en última instancia tiene que cambiar. Esta diferencia de puntos de vista suele provocar enfado (y tal vez incluso frustración y agresividad) en el profesional,
lo que limita su capacidad para la empatía. Por nuestra parte, recomendamos encarecidamente a los profesionales que mantengan la empatía, que acepten la realidad de la importancia de ver el problema desde la perspectiva del pacien- te, que reconozcan el “sufrimiento subjetivo” que el paciente padece y que no dejen de mostrarse comprensivos en las etapas iniciales de la intervención tera- péutica. Esta modalidad de vínculo empático contribuirá significativamente a elevar las posibilidades de alcanzar un éxito terapéutico en las sesiones sucesi- vas. El objetivo de esta fase inicial de preparación consiste en reducir las resisten-
cias e intensificar la alianza de trabajo entre el paciente y el profesional con el fin
de mejorar la probabilidad de hacer progresos.
LAS DISTINTAS ETAPAS DEL CAMBIO
Las Etapas del Modelo de Cambio desarrolladas por Prochaska, DiClemente y colaboradores (1982, 1983, 1992) brindan un marco de trabajo para com- prender por qué algunos pacientes aceptan las estrategias de cambio que les sugerimos, trabajan con ahínco y hacen progresos, mientras que otros no. En su lugar, estos pacientes difíciles replican, discuten, insisten en prolongar un debate interminable, evitan hacer las prácticas conductuales y hacen escasos progresos. De acuerdo con las etapas del modelo de cambio, los pacientes no se resisten a cambiar a causa de alguna fuerza o conflicto interno mágicos. Antes bien, el modelo reconoce que los problemas humanos evolucionan con el tiempo y que los pacientes aparecen por las consultas en diferentes mo- mentos dentro de la evolución de un problema en particular (por ejemplo, la agresividad).
Dado que las características personales del paciente difieren a lo largo de estas distintas etapas, las intervenciones específicas requeridas dependerán del nivel de evolución alcanzado por el paciente en el momento de iniciar el trata- miento. No todos los pacientes vienen con el mismo grado de comprensión, interés, motivación o disposición a cambiar. Trabajar partiendo de un modelo de evolución por etapas aumenta la comprensión de las características del pacien- te en las diferentes etapas o fases, lo que le permite al profesional planificar la línea de acción que tenga más probabilidades de ser eficaz.
Según el modelo original son cinco las etapas fundamentales en la evolución del paciente. Sobre la base de la experiencia clínica, otros autores (por ejemplo, Freeman & Dolan, 2001) han propuesto algunos añadidos al modelo, y estos
Presentamos a continuación las cinco etapas de Prochaska y DiClemente (1983):
a) Precontemplación. Al paciente que se encuentra en este nivel ni tan siquie- ra se le ha pasado por la cabeza la idea de cambiar. No existe la más mínima intención de cambiar (esto es, de reducir la agresividad) dado que el paciente no advierte que exista un problema. Las explosiones de agresividad le parecen sim- plemente de lo más “normal” y “natural”, sin tener ninguna conciencia, o muy poca, de que otras personas actúan de forma diferente. Por ejemplo, hemos teni- do ocasión de ver casos de parejas jóvenes que discuten con frecuencia y consi- deran esto como algo absolutamente normal, sin tener la más mínima concien- cia de que existen otras opciones. Por contraste, puede que los amigos y los familiares sean mucho más conscientes del problema de agresividad y hablen de ello en ausencia del paciente (o los pacientes).
Freeman y Dolan (2001) sugieren la inclusión de dos subetapas adicionales que pueden preceder, aparecer concurrentemente o formar parte de la precon- templación. Estas serían la acontemplación y la anticontemplación. En la acontem-
plación existe un desconocimiento total y el paciente parece no ser consciente en
absoluto de la importancia de cambiar. No existe conocimiento alguno del efec- to de su agresividad sobre los demás o sobre ellos mismos, ni de la probabilidad de que su nivel general de funcionamiento pudiera mejorar en el caso de redu- cir la agresividad. Estos pacientes no dan muestras de ninguna evitación ni opo- sición activa real al cambio; sencillamente no se les pasa por la cabeza, no son conscientes, no tienen ninguna información y desconocen todo lo relativo a esta cuestión. Esto es muy similar a la precontemplación. En la anticontemplación, sin embargo, el paciente da muestras de un proceso activo real de oposición al cam- bio. Estos pacientes se resisten y evitan, y se dedican en gran medida a culpabi- lizar a los demás. Tal vez piensen algo así como: “¡No me pasa absolutamente nada! No tengo nada que cambiar. ¿Para qué? ¡No pienso tomar parte en la estu- pidez esta de la psicoterapia y usted no es quién para obligarme!”.
Los pacientes que se encuentran en esta etapa no acuden a consulta por su propia voluntad y se resistirán a las estrategias de cambio, por muy bieninten- cionadas y científicamente comprobadas que puedan ser. En estos casos con- viene, pues, aplazar el tratamiento propiamente dicho a la espera de aumentar la disposición y la motivación.
b) Contemplación. El paciente que se encuentre en esta etapa estará conside- rando los pros y los contras de reducir su agresividad, pero todavía no se ha decidido formalmente a hacer algo para cambiar. Tal vez haya recibido algún
folleto informativo sobre la agresividad, o bien algún impreso procedente del centro de enseñanza, o del personal de la prisión, o de una organización de asis- tencia al empleado, o puede que haya visto algún programa de televisión sobre el control de la agresividad. El paciente que se encuentra en esta etapa está con- siderando activamente la supuesta importancia de cambiar, pero sin compro- meterse formalmente. Quizás piense algo así como: “Bueno, tal vez sería mejor que fuese menos agresivo. Pero no estoy seguro. Y tampoco estoy seguro de que sea capaz”. La resistencia activa es escasa o inexistente. Antes bien, la contem- plación consiste en una fase de cuestionamiento personal.
Una vez más, recomendamos que en estos casos el tratamiento formal de la agresividad sea aplazado hasta esperar a fortalecer la disposición y la motiva- ción. Afortunadamente es mucho más fácil sacar adelante a los pacientes con- templativos, dado que son más conscientes de su problema de agresividad y del efecto que éste ejerce sobre los demás que los pacientes que se encuentran en la etapa precontemplativa.
c) Preparación. El paciente que se encuentra en esta etapa ha tomado una decisión a favor del cambio y está desarrollando los preparativos convenientes para pasar a la acción. Existe una intención clara de cambiar, las más de las veces dentro de un plazo breve como, por ejemplo, un mes, y el paciente está tomando en consideración las medidas necesarias para poner en marcha el pro- ceso de cambio. Tal vez haya intentado cambiar anteriormente, aunque sin éxito, lo que permite informarle de lo que realmente se requiere para que el cambio pueda tener lugar.
Freeman y Dolan la llaman la etapa de planificación de la acción. Los pacientes que se encuentran en esta etapa piensan algo así como: “Tengo el firme propó- sito de ponerme a trabajar mi agresividad ya mismo”. Están dispuestos a traba- jar, escuchar y planificar estrategias en colaboración con el profesional. Están dispuestos a cambiar y puede incluso que soliciten activamente algunos conse- jos para cambiar. Estos son los casos ideales.
d) Acción. El paciente que se encuentra en esta etapa ya ha empezado a lle- var a cabo algunas estrategias para cambiar y le está dedicando tiempo y ener- gías al proceso de cambio. Freeman y Dolan mencionan que uno de sus pacien- tes consideraba el paso de la preparación y la planificación de la acción propia- mente dicha como algo similar a pasar de punto muerto a circular de hecho. Cuando un coche está en punto muerto podemos revisar los espejos, inspeccio- nar el nivel de gasolina y el cierre de las puertas, ponernos o quitarnos los guan-
ción. La acción comienza únicamente cuando ponemos el coche en marcha y lo hacemos “circular”. Las más de las veces, el paciente que se encuentra en la etapa de la acción está en una situación excelente. Puede haber leído algunos libros o probado algunas técnicas y haber obtenido ya algún éxito.
Pero, obviamente, a veces esto también puede suponer un problema. Por ejemplo, el paciente puede haber leído libros que exponen técnicas que el pro- fesional no comparte. O puede haber trabajado anteriormente con otro profe- sional y haber aprendido incorrectamente una técnica. Cabe, pues, la posibili- dad de que haya concluido erróneamente que la relajación o la asertividad o la reestructuración cognitiva no son de utilidad, cuando lo cierto es que puede darse el caso de que se las hayan enseñado de una forma incorrecta. Una entre- vista a fondo servirá para responder a muchos de estos posibles interrogantes del profesional y proporcionará algunas indicaciones acerca de qué dirección (o direcciones) podría ser más prometedora.
Existe una serie de problemas recurrentes que aparecen cuando los pacientes se esfuerzan por cambiar. A fin de cuentas, cambiar no es fácil y el trabajo reali- zado conjuntamente es juzgado y evaluado por los pacientes después de aban- donar la consulta del profesional. Así, en la subetapa denominada prelapso Freeman y Dolan señalan que los pacientes pueden pensar algo así como: “Joder, todo esto parece demasiado difícil. ¿Y por qué razón no puedo desahogarme un poco cada cierto tiempo? ¿Acaso mi agresividad es verdaderamente tan nefas- ta? Estoy empezando a cansarme de toda esta tontería. ¡Lo único que en reali- dad quiero es ser yo mismo!”. En el lapso el paciente continúa trabajando en el cambio con el profesional, pero algunas de las habilidades conductuales nece- sarias para seguir adelante son ignoradas o pasadas por alto. Estos pacientes no se están resistiendo. Más bien se están volviendo descuidados en relación con el esfuerzo conductual que se requiere para proseguir el cambio. Al igual que los negociantes que tienen éxito no pueden dormirse en los laureles, los pacientes que están empezando a cambiar no pueden permitirse demasiadas libertades si no quieren que el cambio acabe por detenerse bruscamente. Obviamente, si el paciente entra en un período de relapso en el que durante una semana o más ha vuelto a reaparecer gran parte de la agresividad, se precisa una acción inme- diata. El prelapso, el lapso y el relapso requieren una reconducción terapéutica en la que urge encontrar una respuesta a una pregunta fundamental: “¿Cómo podemos volver a recuperar el rumbo?”. Esto requiere un debate y una toma de perspectiva, además de ayudar al paciente a ser consciente de la facilidad con que pueden evaporarse los progresos. Las más de las veces, la motivación nece-
saria para seguir adelante se desarrollará a través de una serie de debates que ayuden al paciente a ver la “luz al final del túnel”. Por supuesto, como dice el chiste, los debates tienen que ayudar al paciente a ver esa luz como una vida nueva, mejor y más agradable –y no como otro tren a punto de colisionar de frente con el paciente en mitad del túnel y empeorarle la vida. La perspectiva correcta sólo puede desarrollarse mediante el debate terapéutico.
e) Mantenimiento. Los pacientes que se encuentran en esta etapa ya han cam- biado (esto es, ya han reducido su agresividad) y quieren consolidar los cambios ya efectuados. En la mayoría de los casos estos pacientes vuelven con una acti- tud muy positiva. A este nivel resulta relativamente fácil lograr más cambios adicionales, consolidar las ganancias del tratamiento y afinar con precisión las conductas modificadas. Uno de los objetivos de esta etapa consiste en hacer que el paciente sea su propio terapeuta. Esto es, disminuir la dependencia respecto del profesional y aumentar el autocontrol.
En el mundo de la educación se espera que los niños aprendan a sumar, res- tar, multiplicar y dividir con la ayuda de sus profesores y de sus libros de texto. Ahora bien, una vez dominadas se espera que estas habilidades sean útiles de por vida sin necesidad de volver a repetir la formación con el maestro de pri- maria que las enseñó. De alguna forma este es también el objetivo del manteni- miento. Una vez que hemos enseñado las habilidades para reducir la agresivi- dad, el aumento del autocontrol promoverá el desarrollo de unos adultos inde- pendientes capaces de manejar mejor sus propias vidas sin necesidad de recu- rrir a ninguna intervención clínica.
EL AUMENTO DE LA MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO
Existen varias formas de ayudar a los pacientes a pasar de las etapas pre- contemplativa o contemplativa a las etapas de la preparación y la acción. Presentaremos cuatro posibilidades: (1) revisar los hechos; (2) reconocer la dife- rencia entre las consecuencias a corto y a largo plazo; (3) comprender el papel negativo que desempeña la catarsis; y (4) aplicar algunos métodos para dismi- nuir la resistencia del paciente.
La revisión de los hechos. Ciertamente, es útil revisar con los pacientes los
“hechos” relacionados con la agresividad y que cuentan con un apoyo científi- co. Ello supone, al igual que hicimos en la sección relativa a las consecuencias
1. La agresividad está asociada a conflictos interpersonales con los familiares, compañeros de trabajo, empleados de comercio, etc. La agresividad tiene dos efectos: provoca nuevos conflictos y exacerba los conflictos ya exis- tentes.
2. Mucha de la evidencia disponible indica que en las personas agresivas suelen darse con más frecuencia problemas médicos tales como enfermeda- des cardiovasculares, apoplejía y cáncer. Los estudios a largo plazo mues- tran un claro aumento de la mortalidad en las personas que se sienten agre- sivas con frecuencia.
3. La agresividad provoca valoraciones negativas por parte de los demás (caer mal), lo que afecta a las amistades, la colaboración social, la felicidad fami- liar, los ascensos laborales, la oportunidad de obtener la libertad condi- cional o pases de día como parte de las medidas de rehabilitación, etc. 4. Las personas agresivas caen mal a los demás, lo que conduce a que los evi-
ten y finalmente se queden solos. Las personas agresivas tienen menos
probabilidad de ser invitadas a los actos sociales, debido a la preocupa- ción de que puedan aparecer conflictos interpersonales sobre la base de la agresividad.
5. La agresividad puede contribuir a la autominusvaloración, una vez que las consecuencias negativas de la agresividad han sido finalmente reconoci- das por la persona agresiva.
6. Los sentimiento agresivos suelen conducir a atacar verbalmente y (con menor frecuencia) físicamente a los demás, incluidas las personas a las que supuestamente queremos y respetamos.
7. La agresividad está asociada a la infracción de las normas de tráfico y otros tipos de conducta irregular, lo que puede desembocar en altercados
con la ley.
8. La agresividad puede contribuir a destruir la propiedad, lo que puede tener lugar de forma “automática” en un ataque de agresividad.
9. La agresividad contribuye a la insatisfacción y la desadaptación laboral, lo que conduce a tener problemas con los compañeros de trabajo así como a dis- minuir la productividad y aumentar la probabilidad de perder el trabajo. 10. Existe cierta evidencia de que la agresividad está asociada a la disminu-
ción del umbral del dolor y a una menor tolerancia al dolor.
11. La agresividad conduce a asumir riesgos inapropiados, tales como tomar deci- siones arriesgadas e innecesarias que tienen menos probabilidad de tener éxito a largo plazo y pueden ser bastante contraproducentes. La agresivi- dad también contribuye a tomar peores decisiones en situaciones sociales.
12. Las personas agresivas se sienten tentadas con más frecuencia y más faci- lidad a utilizar el alcohol u otras drogas como una forma de sobrellevar los sentimientos negativos.
13. La agresividad muy intensa puede ser muy perjudicial, ofuscar la cla- ridad de pensamiento, conducirnos a violar nuestras propias normas morales e incluso a cometer delitos graves como el asesinato o los crímenes pasionales.
El efecto que esperamos obtener mediante la exposición de estos hechos es el claro reconocimiento de que los costes de aferrarse a la agresividad superan con
mucho a los beneficios.
Una forma de comunicar estos hechos puede ser a través de una “Hoja de Información para el Paciente”. Esta hoja puede dejarse en la sala de espera del profesional o bien enviarla a casa para que sea revisada en privado.
Las consecuencias de la agresividad - las diferencias en el tiempo. Es importante
ayudar a los pacientes a comprender la diferencia entre las consecuencias a corto
plazo y a largo plazo de la agresividad. Las reacciones agresivas suelen ser refor-
zantes a corto plazo y conducir a los pacientes a lograr lo que desean. Chillarle agresivamente a nuestro hijo, a nuestra pareja o a un empleado, “funciona” –si consideramos únicamente los resultados inmediatos. La agresividad conduce con frecuencia a la sumisión y a una percepción distorsionada del poder y del respeto. Desgraciadamente, éstos se logran a través de la intimidación del blan- co de la agresividad. La persona objeto de la agresividad se somete únicamen- te para evitar un posible castigo (por ejemplo, un ataque físico, el ridículo, o la pérdida del trabajo). En semejante situación la agresividad es verdaderamente gravosa a largo plazo para las relaciones interpersonales, y es probable que con- duzca a la deshonestidad entre los amigos, los esposos, los socios, los jefes y los empleados.
Son muchos los pacientes agresivos que no piensan en términos de distin- ción entre largo plazo y corto plazo. Recomendamos, pues, la proyección en el
tiempo como una posible técnica. Preguntémosle a los pacientes qué es lo que
probablemente dirá su hijo pequeño después de vivir durante diez o quince años con un padre agresivo y que suele chillar con frecuencia. Preguntémosle si los empleados tienen más probabilidades de permanecer en un puesto de tra- bajo si los despreciamos o maltratamos con frecuencia. Preguntémosle a los hombres si piensan que sus mujeres disfrutan cuando les chillamos, y pidá-
ca de sus maridos después de cinco o diez años de relaciones agresivas. Preguntémosle a los pacientes si han sido los receptores de una agresividad rei- terada. ¿Qué es lo que sentían y qué piensan de las influencias que ello puede