CAPÍTULO 2 LA CONSTRUCCIÓN CLÍNICA DEL PROCESO INFECCIOSO HASTA PASTEUR
2.1 DESCRIPCIÓN DE ENFERMEDADES
Los autores médicos de los papiros egipcios mencionaron pocas evidencias externas de las enfermedades infecciosas; detallan, más bien, aspectos de clínica menos sutiles, como la fiebre o la presencia de parásitos. El pueblo hebreo hizo escasas aportaciones sobre la descripción de signos; la más elogiada es la Ley referente a la lepra, texto incluido en el libro del Levítico, Antiguo Testamento bíblico. El gran cambio en la manera en cómo describían las enfermedades en la Edad Antigua lo aportó Hipócrates y la medicina griega.
Se dice que la escuela de Cos se especializaba por avocarse más a los síntomas declarados por el enfermo y menos a la identificación objetiva de los signos externos de cada enfermedad. Hipócrates aconsejaba a los médicos novicios observar y registrar cualquier detalle del enfermo, como el olor, color, complexión física, residencia y demás pormenores, todo con el propósito de
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formular un pronóstico acertado. Esta proposición se ve reflejada en el hipocrático libro Aires aguas y lugares cuando refiere las enfermedades propias de asiáticos o europeos, y también al interpretar el caso del paludismo, previamente citado; asimismo, al afirmar que el medio ambiente influye en el surgimiento de enfermedades agudas. En este contexto hipocrático, el autor del libro Epidemias describió la parotiditis y sus complicaciones: el catarro nasal, laringitis, fiebre puerperal, disentería y otras; menciona la frecuencia en que aparecen la tuberculosis pulmonar, la disentería, las fiebres palúdicas y ofrece 42 historias clínicas.69
La perspectiva hipocrática de relatar evidencias externas de las enfermedades se mantuvo presente junto al resto de la medicina clásica, a través de manuscritos y tradición. Cornelio Celso (25 AC - 50 DC) relató, igualmente, difteria, rabia y lepra; su obra De medicina fue rescatada por el Papa Nicolás V
(1397-1455) y fue de las primeras obras de medicina impresas (Firenze, 1478). La obra de Galeno, con sus aportes significativos sobre la peste trascendió, primero, por el rescate y las traducciones manuscritas de los persas entre el siglo IV y V sólo
rescatado, como ya se dijo, en Salerno en el siglo XI; la imprenta del siglo XV
permitiría su difusión más amplia. Areteo de Capadocia (fl. I DC), en Sobre las causas y signos de las enfermedades agudas o crónicas, describió los síntomas y el diagnóstico de la lepra, el tétanos, la difteria y la tuberculosis pulmonar; esta obra fue impresa en Venecia (1552).70 También describieron enfermedades Pablo de Egina, Dionisio de Alejandría y Aecio de Amida, cuyas obras no se publicaron sino hasta el Renacimiento.
En los años de la Edad Media (V-XV), el médico persa Rhazes (973-1048),
elaboró una monografía titulada Sobre la viruela y el sarampión, donde estableció la forma de distinguir clínicamente ambos malestares. Algunos tratados de Razhes fueron traducidos en Salerno y después impresos en Milano (1481) y otros en Brescia (1486). Ali Abbas (fl. 930), médico nacido cerca de Gundishapur, realizó
69 Francisco Guerra, Historia de…, Vol. 1, p. 132. 70
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observaciones clínicas del carbunco, viruela y otras enfermedades contagiosas, incluidas en su Liber totius medicine que sólo fue impreso en Venecia (1492).71
La peste bubónica del siglo XIV fue la que arrojó una buena serie de descripciones clínicas; además de Boccaccio, el médico Guy de Chauliac realizó en Avignon (1348) la descripción clínica y epidemiológica de la peste. Otras enfermedades infecciosas siguieron apareciendo, producto de la concentración poblacional en zonas urbanas, el hacinamiento, la guerra y la carencia de higiene pública, mientras que aparecieron otras totalmente desconocidas para los médicos renacentistas. Siguiendo a Laín Entralgo, el hecho de que no existiera información sobre las nuevas enfermedades en los textos clásicos, significó una oportunidad para los médicos de lograr sus propósitos modernos: indagar la realidad con experiencias personales (aquí y ahora) y aportar novedades. Bajo este ímpetu innovador fueron estudiados el tifus exantemático en Italia, por Fracastoro (1546) y Cardano (1536) ―quien dijo que el signo típico de esta enfermedad era semejante a la picadura de la pulga―;72
en España, lo hicieron Bravo (1570), Mercado, Corella y del Toro (1574), quienes la llamaron tabardillo. De la sífilis escribieron en varias partes de Europa: en Alemania, Grünpeck (1496), Schelling, Widmann, Seitz y Paracelso; en Italia, Leoniceno (1497), Fracastoro ―quien registró que los signos típicos habían cambiado―, Massa y Vigo (1514); en España, Torella (1497), Villalobos, Pintor y Díaz (1539); en Francia, Bethencourt.73
El saber clínico no sólo constaba de la capacidad para describir la realidad de un enfermo, también de la habilidad para relatarla. Hasta el Renacimiento los médicos habían realizado esta práctica a la manera hipocrática (describir la realidad del enfermo y no la enfermedad), pero, durante la fase de la medicina que Laín Entralgo denomina empirismo racionalizado (siglos XV - XVIII), la descripción y
la habilidad del relato fueron mejoradas notablemente, producto de la innovación establecida por los renacentistas: la observatio. Esta técnica conjuntó la
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Francisco Guerra, Historia de…, Vol. 1, p. 193-198.
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Ídem, p. 279.
73 Pedro Laín Entralgo, Historia de…, pp. 310-312. Los paréntesis indican la publicación de las obras donde
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individualización del relato y el retrato pictórico; con esto, la observatio pretendía enseñar a los médicos a saber ver y a saber entender la enfermedad. Este nuevo modo de enseñanza de la clínica llegó a las universidades; a Padua, con el médico Giambattista da Monte (1498-1551).74
El auge de la clínica del siglo XVII se dio con la obra nosográfica de
Sydenham. Inspirado en el trabajo clasificatorio del botánico Linneo y en la filosofía de Lucke y Boyle, Sydenham trató de reformar el galenismo basándose en la experiencia clínica, instaurando, además, el carácter clasificatorio en la clínica. Su obra constó en distinguir los verdaderos síntomas patognomónicos de entre los adventicios datos sancionados por el enfermo y así establecer la ontología de cada enfermedad. El médico inglés también hizo aportaciones en epidemiología, retomó el término hipocrático katástasis para estudiar la relación que guardaban las enfermedades con los cambios atmosféricos en el año, así fue como describió en sus Observasiones médicas (1676-1683) la escarlatina, el sarampión, la viruela y la sífilis.75
Los teóricos de la historia de la medicina observan que en el siglo XVIII aún
era estudiada la medicina clásica, aunque iniciaban a perfilarse innovaciones. Esta mezcla tenía a médicos como Casal, Stoll y Frank aplicando la katástasis en estudios epidemiológicos y, por otro lado, a clínicos como Boerhave uniendo el saber de los iatromecánicos con descripciones clínicas y notas necroscópicas. Ante el cúmulo de información, fue impreso un sinnúmero de manuales, desglosando aspectos teóricos y gráficos de las enfermedades, que bien podrían significar los primeros pasos del método anatomoclínico.
En cuanto a la enseñanza de la clínica, un efecto más traería esta reforma: la mudanza doctrinal desde el aula hasta la cama del enfermo. Este cambio condicionó la actividad de los doctores, por supuesto, quienes se
74 Ídem, p. 313. 75
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concentraban alrededor del médico para analizar patologías específicas en salas de hospitales.
Sobre la concentración específica de los doctores, Laín menciona que podría entenderse como el antecedente de la actual especialización, puesto que los médicos mantuvieron la tendencia de redactar monografías de enfermedades propias de los niños, de las mujeres y de la piel.76 Así fue como Francis Home (1719-1813) se enfocó en los padecimientos infantiles, aportando la transmisión del sarampión; Charles White (1728-1813) relató las enfermedades de las parturientas; William Heberden diferenció entre la varicela y la viruela en 1768;77 por mencionar sólo algunos, pero abundaron manuales de clínica, muchos con errores considerables. Otro éxito tomaría rumbo a partir del refinamiento sobre el conocimiento de las enfermedades agudas y crónicas (infecciosas): la clasificación de afecciones de acuerdo con los síntomas y complicaciones comunes, iniciada desde Sydenham, como vimos.
En el siglo XVIII, el médico italiano Giovanni B. Morgagni (1768-1871)
rescató dos propuestas hechas en siglos anteriores. La primera de Vesalio, quien observó órganos lesionados durante las autopsias, teniendo la sospecha que los órganos resentían el paso de una enfermedad; la segunda fue el esfuerzo clasificatorio de Sydenham por precisar los síntomas y signos específicos de cada enfermedad.78 En otras palabras, Morgagni, quien realizaba autopsias de manera constante, entendió que la lesión ―A‖ era generada por los signos y síntomas de la enfermedad ―A‖.
En la época de Morgagni, los médicos se encontraban influidos por el ímpetu de generar conocimiento científico. Es aquí cuando la técnica de percusión, inventada por el médico austriaco Augenbrugger en el siglo XVII, fue
retomada y difundida por los médicos Corvisat y Bayle para utilizarla en el diagnóstico; Laennec aportó en 1806 el estetoscopio para captar con mayor
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Pedro Laín Entralgo, “Mecanismo, vitalismo y empirismo” en Historia de…
77 Francisco Guerra, Historia de…, Vol. 2, p. 419. 78
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resonancia los diversos sonidos que emiten los pulmones cuando están dañados por la tisis. Precisamente, este artefacto y otros más –llegados a la medicina posteriormente– permitieron ampliar los datos semiológicos con los cuales diagnosticaban los médicos.
Al arribar el siglo XIX, Francia se convirtió en la máxima referencia de la medicina; gran parte de ese palmarés se debió a las transformaciones que propició la Revolución de 1789 para el área de salud. También influyó el trabajo de Laennec y Bichat, señala López Cerezo, quienes sustituyeron el síntoma por el signo como mayor evidencia para el diagnóstico. Este cambio reflejó un salto cualitativo de la medicina francesa que produjo la instauraron la clínica científica.79 En otras palabras, los médicos franceses al definir sistemáticamente los signos característicos de varias enfermedades, podrían diagnosticar basados en un conocimiento científico de la clínica.
Hacia mediados de ese siglo, la medicina ya no era desarrollada en escuelas o en salas de hospitales, había tenido una transición a los laboratorios. Francia carecía de vastos laboratorios. El médico más eminente para Francia en la investigación científica de laboratorio fue Claude Bernard (1813-1878), autor de muchos aportes en fisiología y en el manejo del experimento como herramienta de la ciencia. En los estados alemanes existían diversos laboratorios de experimentación fisiológica y patológica, por lo que aventajaron a Francia en estas áreas. En ese entonces se investigaba la fisiología para conocer el funcionamiento óptimo del cuerpo, así como la atrofia del mismo, con la finalidad de reconocer nuevos signos comunes de las enfermedades y con ellos diagnosticar de manera científica.80
Desde el comienzo del siglo XIX, y durante el curso de éste, el microscopio se convirtió en un instrumento rentable del laboratorio; con él realizaban estudios sistemáticos de muestras recogidas de los enfermos de
79 José Luis López Cerezo, El triunfo de la antisepsia (México: Fondo de Cultura Económica, 2008), p. 47. 80
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diversas enfermedades analizadas.81 Cuando se anunciaba una aportación a la patología, como veredicto de verdad, debían incluirse como pruebas los manuales de experimentación y las evidencias que había generado el experimento. Esta actitud llegó a ser un requisito riguroso impuesto por los científicos decimonónicos.82
Con todo y que los investigadores estaban aportando descripciones clínicas cada vez más detalladas, que abundaban en datos precisos sobre cómo realizar fehacientemente el diagnóstico de varias enfermedades, sobre todo las infecciosas, que los experimentos en fisiología estaban consiguiendo volver científica la práctica médica y que había técnicas efectivas de prevención ―aunque contadas―, los médicos siguieron viéndose rebasados al tratar de evitar la muerte de las personas durante las epidemias.