Servicios de emergencia
Los servicios de emergencia son servicios necesarios para tratar o evaluar una afección médica de emergencia. Una afección médica de emergencia es una lesión o enfermedad que es tan grave que una persona razonable sin capacitación médica creería que existe un riesgo inmediato para la vida o la salud a largo plazo de una persona. Si tiene una afección médica de emergencia, diríjase a la sala de emergencias más cercana, marque 911 o llame a su proveedor local de ambulancia. Usted no tiene que obtener la aprobación de Gateway
Health para recibir servicios de emergencia y usted puede usar cualquier hospital u otro
centro para recibir atención de emergencia.
A continuación, se muestran algunos ejemplos de afecciones médicas de emergencia y afecciones médicas que no son emergencias:
Afecciones médicas de emergencia Ataque cardíaco
Dolor de pecho Sangrado abundante Dolor intenso
Pérdida del conocimiento Envenenamiento
Afecciones médicas que no son de emergencia Dolor de garganta Vómitos Resfrío o gripe Dolor de espalda Dolor de oído
Moretones, hinchazón o cortes leves
Si no está seguro si su afección requiere servicios de emergencia, llame a su PCP o a la Línea directa de enfermería de Gateway Health al 1-800-392-1147 (los usuarios de TTY
pueden llamar al 711 o 1-800-654-5984) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Transporte médico de emergencia
Gateway Health cubre el transporte médico de emergencia para afecciones médicas de
emergencia, por medio de una ambulancia. Si necesita una ambulancia, llame al 911 o a su proveedor local de ambulancia. No llame a MATP (descrito en la página 62 de este manual)
para obtener transporte médico de emergencia.
Atención de urgencia
Gateway Health cubre la atención de urgencia para una enfermedad, lesión o afección que,
si no se trata dentro de las 24 horas, podría rápidamente convertirse en una crisis o afección médica de emergencia. Esto ocurre cuando usted necesita atención de un médico, pero no en la sala de emergencias.
Si necesita atención de urgencia, pero no está seguro de que usted tiene una emergencia, primero llame a su PCP o la Línea directa de enfermería de Gateway Health al
1-800-392-1147 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711 o 1-800-654-5984). Su PCP o la línea directa de enfermería le ayudarán a decidir si necesita acudir a la sala de emergencias, el consultorio del PCP o a un centro de atención de urgencia cerca de su domicilio. En la mayoría de los casos, si necesita atención de urgencia, su PCP programará una cita para usted dentro de las 24 horas. Si no puede comunicarse con su PCP o su PCP no puede atenderlo dentro de las 24 horas y su afección médica no es una emergencia, también puede visitar un centro de atención de urgencia o clínica de atención sin cita previa dentro de la red de Gateway Health. No se requiere autorización previa para obtener servicios en un centro de atención de urgencia.
A continuación, se enumeran algunos ejemplos de afecciones médicas que pueden necesitar atención de urgencia: Vómitos Tos y fiebre Torceduras Erupciones Dolores de oído
Diarrea
Dolores de garganta Dolores de estómago
Llame a Servicios a Miembros al 1-800-392-1147 si tiene alguna pregunta. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711 o 1-800-654-5984.
Servicios de atención odontológica Miembros menores de 21 años
Gateway Health proporciona todos los servicios odontológicos médicamente necesarios para niños menores de 21 años de edad. Los niños pueden visitar un dentista que participe en la red de Gateway Health.
Las visitas odontológicas para niños no requieren una derivación. Si su hijo tiene 6 meses de edad o más y no tiene un dentista, puede solicitarle al PCP de su hijo que lo derive a un dentista con el fin de que le realice exámenes de detección regulares para el bienestar del niño en el marco del Programa de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT). Para obtener más
información sobre servicios odontológicos, comuníquese con Servicios a Miembros de Gateway Health al 1-800-392-1147. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711 o
1-800-654-5984.
Los servicios odontológicos que tienen cobertura para miembros menores de 21 años de edad incluyen los siguientes, cuando sean médicamente necesarios:
Anestesia Emergencias odontológicas Tratamientos con fluoruro** Aparatos de ortodoncia* Cirugía dental Servicios periodontales Chequeos Dentaduras postizas Tratamientos de conducto Limpiezas Extracciones Selladores
Coronas Empastes Radiografías
*Si usa aparatos de ortodoncia antes de los 21 años de edad, los servicios estarán cubiertos
hasta que finalice el tratamiento o hasta que cumpla 23 años de edad, lo que ocurra primero. Esto se aplica siempre y cuando el paciente continúe siendo elegible para el Programa de Asistencia Médica.
**Si un menor tiene menos de 5 años de edad, un médico o CRNP pueden aplicar barniz
tópico de fluoruro.
Miembros de 21 años de edad o más
Gateway Health cubre algunos beneficios odontológicos para los miembros de 21 años de
edad o más a través de los dentistas de la red de Gateway Health. Algunos servicios odontológicos tienen límites.
Los miembros adultos pueden recibir los siguientes servicios odontológicos todos los años de cualquier dentista que participe en Gateway Health:
Dos exámenes (uno cada seis meses) Dos limpiezas (uno cada seis meses) Radiografías
Durante toda la vida, un miembro adulto puede recibir lo siguiente: Una dentadura postiza superior parcial o completa; y
Una dentadura postiza inferior parcial o completa.
Es posible que su dentista deba solicitar una aprobación previa de Gateway Health para algunos servicios. Puede recibir los siguientes servicios únicamente si obtiene una aprobación especial denominada excepción del límite de beneficios:
Coronas y servicios relacionados;
Tratamientos de conducto y otros servicios de endodoncia; y Servicios periodontales (limpieza profunda).
Excepción del límite de beneficios odontológicos
Algunos servicios odontológicos solo cuentan con la cobertura de una Excepción del límite de beneficios (Benefit Limit Exception, BLE). Usted o su dentista pueden solicitar una BLE si usted o su dentista creen que usted necesita más servicios odontológicos de los que
permiten los límites.
Gateway Health aprobará una BLE en los siguientes casos:
Si tiene una enfermedad grave o crónica o una afección médica y su vida estaría en riesgo sin el servicio adicional; O
Si tiene una enfermedad grave o crónica o una afección médica y su salud empeoraría sin el servicio adicional; O
Si necesita tratamientos más costosos en el caso de no recibir el servicio solicitado; O Si el rechazo de la excepción por parte de Gateway Health sería un incumplimiento de
las leyes federales.
Para solicitar una BLE antes de que reciba el servicio, usted o su dentista pueden llamar a Servicios a Miembros de Gateway Health al 1-800-392-1147 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711 o 1-800-654-5984) o enviar la solicitud a la siguiente dirección:
Gateway Health
444 Liberty Avenue, Suite 2100 Pittsburgh, PA 15222
Su nombre Su dirección
Su número de teléfono El servicio que necesita
El motivo por el que necesita el servicio El nombre de su proveedor
El número de teléfono de su proveedor
Plazos para decidir una excepción de límite de beneficios
Si usted o su proveedor solicitan una excepción antes de que obtenga el servicio, Gateway Health le informará si se aprobó la BLE o no dentro del mismo plazo del de las solicitudes de autorizaciones previas, descritas en la página 42.
Si su dentista solicita una excepción después de que usted obtuvo el servicio, Gateway Health le informará si la solicitud de la BLE está aprobada o no dentro de los 30 días de la fecha en que Gateway Health obtiene la solicitud.
Si no está de acuerdo o no está conforme con la decisión de Gateway Health, puede presentar una Reclamación o Queja formal ante Gateway Health. Para obtener más
información sobre el proceso de Reclamaciones y Quejas formales, consulte la Sección 8 de este manual, “Reclamaciones, Quejas formales y Audiencias imparciales” en la página 76.
Servicios de atención oftalmológica Miembros menores de 21 años
Gateway Health cubre todos los servicios oftalmológicos médicamente necesarios para niños menores de 21 años de edad. Los niños pueden visitar un oftalmólogo que participe en la red de Gateway Health.
Los miembros de Gateway Health menores de 21 años de edad están cubiertos para lo siguiente cada año calendario:
Dos pares de marcos estándar y lentes de anteojos; Dos pares de lentes de contacto estándar; o
Un par de marcos estándar y lentes de anteojos, y un par de lentes de contacto estándar.
A los miembros menores de 21 años de edad se les otorga una asignación de $20 para marcos no estándares y lentes de anteojos. Deberá pagar cualquier monto superior a $20. Debe obtener todos los anteojos y lentes de contacto en un proveedor óptico que participa en Gateway Health. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor óptico u oftalmólogo
participante, llame a Servicios a Miembros al 1-800-392-1147. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711 o 1-800-654-5984.
Miembros de 21 años de edad o más
Gateway Health cubre algunos beneficios oftalmológicos para los miembros de 21 años de edad o más a través de los proveedores de la red de Gateway Health. Los miembros están
cubiertos para dos (2) exámenes de la vista médicamente necesarios cada año calendario. Los miembros reciben un crédito de $100 cada año calendario para marcos estándar, lentes de anteojos y lentes de contacto combinados.
En caso de ser médicamente necesario, los miembros de 21 años de edad o más que se les ha diagnosticado afaquia están cubiertos para lo siguiente cada año calendario:
Dos pares de marcos estándar y lentes de anteojos; Dos pares de lentes de contacto estándar; o
Un par de marcos estándar y lentes de anteojos, y un par de lentes de contacto estándar.
Debe obtener todos los anteojos y lentes de contacto en un proveedor óptico que participa en Gateway Health. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor óptico u oftalmólogo participante, llame a Servicios a Miembros al 1-800-392-1147. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711 o 1-800-654-5984.
Beneficios de farmacia
Gateway Health cubre beneficios de farmacia que incluyen medicamentos recetados,
medicamentos de venta libre y vitaminas con una receta de un médico.
Recetas
Cuando un proveedor receta un medicamento para usted, puede llevar la receta a cualquier farmacia que forme parte de la red de Gateway Health. Deberá llevar su tarjeta de
identificación de recetas de Gateway Health y es posible que tenga un copago si es mayor de 21 años. Gateway Health pagará cualquier medicamento que aparece en el formulario de medicamentos de Gateway Health y es posible que pague otros medicamentos si se
autorizan previamente. Su receta o la etiqueta de su medicamento le indicarán si su médico solicitó reabastecimientos de la receta y cuántos reabastecimientos usted puede obtener. Si su médico solicitó reabastecimientos, es posible que solo obtenga un reabastecimiento por vez. Si tiene preguntas acerca de si un medicamento recetado está cubierto, necesita ayuda para encontrar una farmacia en la red de Gateway Health o tiene alguna otra pregunta, llame a Servicios a Miembros al 1-800-392-1147. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711 o 1-800-654-5984.
Los miembros pueden comunicarse con Gateway Health si consideran que se debería agregar un nuevo medicamento en el formulario.
Puede encontrar una lista de las farmacias de la red de Gateway Health en
Gateway Health tiene reglas de cobertura o límites sobre determinados medicamentos. Nuestro formulario le indicará qué medicamentos cuentan con reglas o límites adicionales. También puede encontrar esta información en el formulario en línea que se encuentra en
. Estas reglas y límites ayudan a nuestros miembros a usar estos medicamentos de manera segura y útil. Esto también ayuda a controlar los costos de los medicamentos. Un equipo de médicos y farmacéuticos trabajará para elaborar estas reglas y límites para Gateway Health. Las reglas ayudan a brindar cobertura de calidad a nuestros miembros. Las reglas de cobertura o los límites en determinados medicamentos se enumeran a continuación:
Autorización previa: Determinados medicamentos del formulario necesitan la aprobación
anticipada de Gateway Health. Esto se denomina “autorización previa”. Algunos
medicamentos necesitan información adicional de su médico. Esto es para garantizar que el medicamento se utilice de forma segura y surta efecto en el tratamiento de su afección. Esto significa que su médico tendrá que obtener la aprobación de Gateway Health antes de abastecer su receta. De lo contrario,
Límites de cantidad:
Terapia escalonada:
no cubre no cubrimos Formulario de medicamentos
Un formulario, también denominado Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL), es una lista de medicamentos que Gateway Health cubre. Su PCP u otro médico deberían usar el formulario para decidir qué medicamentos usted debería tomar. El
formulario cuenta con medicamentos de marca y genéricos. Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Todo
medicamento recetado por su médico, que no se encuentre en el formulario de Gateway Health requiere autorización previa. El formulario puede cambiar ocasionalmente, por lo que debería asegurarse de que su proveedor cuenta con la información más actualizada al momento de recetarle un medicamento.
Si tiene preguntas o desea obtener una copia del formulario de medicamentos, llame a Servicios a Miembros al 1-800-392-1147 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711 o 1-800-654-5984) o visite el sitio web de Gateway Health en
Reembolso de medicamentos
Los miembros recibirán un reembolso por medicamentos que pagó de bolsillo que, de otro modo, tendrían que haber sido cubiertos por Gateway Health. El reembolso se limitará a una situación inusual o de emergencia. Los miembros que elijan utilizar una farmacia no
participante de manera rutinaria no recibirán reembolso.
Los miembros deben completar y presentar un Formulario de reclamación de reembolsos de recetas junto con un recibo. Los miembros pueden acceder a este formulario en el sitio web de Gateway Health.
La reclamación para conseguir un reembolso se procesará sujeto al formulario y el diseño del plan en la fecha del servicio de la reclamación original.
El reembolso no se proporcionará para un medicamento que no hubiera sido aprobado a través del proceso normal de pago.
El reembolso será menor a cualquier copago aplicable de miembro.
El plazo de respuesta estándar para procesar una reclamación de un miembro para obtener un reembolso es de 14 días hábiles. Si se aprueba la reclamación, el miembro recibirá el reembolso. Si se rechaza la reclamación, el miembro recibirá un aviso por escrito.
Medicamentos especializados
El formulario de medicamentos incluye medicamentos denominados medicamentos especializados. Una receta para estos medicamentos requiere autorización previa. Para consultar el formulario de medicamentos y una lista completa de medicamentos
especializados, llame a Servicios a Miembros al 1-800-392-1147 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711 o 1-800-654-5984) o visite el sitio web de Gateway Health en Deberá obtener estos medicamentos en una farmacia especializada. Una farmacia
especializada puede enviar los medicamentos por correo sin costo alguno para usted y se comunicará con usted antes de enviarlos. La farmacia también puede responder cualquier pregunta que tenga sobre el proceso. Puede elegir una farmacia especializada que se encuentre en la red de Gateway Health. Para obtener una lista de farmacias especializadas de la red, llame a Servicios a Miembros al 1-800-392-1147 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711 o 1-800-654-5984) o consulte el directorio de proveedores en el sitio web de Gateway Health en gateway.prismisp.com. Si tiene alguna otra pregunta o necesita más
información, llame a Servicios a Miembros al 1-800-392-1147. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711 o 1-800-654-5984.
Medicamentos de venta libre
Gateway Health cubre algunos medicamentos de venta libre. Debe tener una receta de su proveedor para obtener estos medicamentos de modo que Gateway Health los pague. Deberá llevar su tarjeta de identificación de recetas de Gateway Health y es posible que tenga un copago. A continuación, se enumeran los medicamentos de venta libre que se cubren:
Medicamentos para tratar alergias y la congestión sinusal Tylenol o aspirina
Vitaminas
Medicamentos para la tos Medicamentos para la acidez
Anticonceptivos (condones, jaleas anticonceptivas) Gotas para ojos
Puede obtener más información sobre los medicamentos de venta libre cubiertos visitando el sitio web de Gateway Health en GatewayHealthPlan.com o llamando a Servicios a Miembros
al 1-800-392-1147. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711 o 1-800-654-5984.
Tratamiento para dejar de fumar
¿Quiere dejar de fumar? Gateway Health quiere ayudarle a dejar de hacerlo.
Si está listo para abandonar el tabaco, sin importar cuántas veces lo ha intentado, estamos a su disposición para ayudarle.
Medicamentos
Gateway Health cubre los siguientes medicamentos para ayudarle a dejar de fumar. Medicamentos incluidos en el
formulario Medicamentos que no están incluidos en el formulario (requieren autorización previa)
Goma de mascar/pastillas de nicotina Chantix Parche de nicotina
Aerosol nasal Nicotrol Inhalador Nicotrol
Bupropion SR - comprimidos de 150 mg
Comuníquese con su PCP para programar una cita y obtener una receta de medicamentos para dejar de fumar.
Servicios de asesoramiento
Es posible que el apoyo de asesoramiento también le ayude a dejar de fumar. Gateway Health cubre los siguientes servicios de asesoramiento: 70 servicios de asesoramiento para
dejar de fumar por año calendario.
Gateway Health sabe que no todos los intentos de dejar de fumar tienen éxito. Cada vez que intenta, estará más cerca de cumplir su objetivo. Esto significa que siempre tendrá el apoyo de Gateway cuando lo necesite. Comuníquese con su PCP para programar una cita y obtener estos servicios de asesoramiento y apoyo.
Tratamiento de la salud conductual
Algunas personas se pueden estresar, estar ansiosas o deprimidas cuando intentan dejar de fumar. Los miembros de Gateway Health son elegibles para obtener los servicios que traten
estos efectos secundarios, pero estos servicios tienen la cobertura de su organización de atención médica gestionada de salud conductual (Behavioral Health Managed Care Organization, BH-MCO). Puede buscar la BH-MCO de su condado y la información de contacto en la página 72 de este manual. También puede llamar a Servicios a Miembros de
Gateway Health al 1-800-392-1147 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711 o
1-800-654-5984) para obtener ayuda para comunicarse con su BH-MCO.
Programas de administración de casos
El programa Gateway to Lifestyle Management ofrece educación para dejar de fumar. Si desea hablar con un administrador de atención para dejar de fumar, llame al 1-800-392-1147 y seleccione la opción para la Unidad de necesidades especiales. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711 o 1-800-654-5954. El administrador de atención puede responder sus preguntas, derivarlo a su mejor opción para dejar de fumar y brindarle la información que necesita para tener éxito.
Otros recursos para dejar de fumar
Para obtener más ayuda para dejar de consumir tabaco, puede llamar a la línea gratuita para dejar de fumar de Pennsylvania al 1-800-QUIT-NOW. Esta organización le ayudará a
preparar un plan para dejar de fumar, entender los factores desencadenantes del consumo de tabaco, enseñarle cómo controlar sus tentaciones y mucho más. La línea gratuita para dejar de fumar de Pennsylvania le comunicará con los servicios de asesoramiento por teléfono, a su conveniencia. También puede hablar sobre terapias para dejar de fumar, superar los desafíos de hacerlo y mantenerlo encaminado, sin costo alguno para usted. Puede visitar el sitio web de la línea gratuita para dejar de fumar de Pennsylvania
enpa.quitlogix.org para obtener más información sobre dejar de fumar y herramientas de autoayuda o para inscribirse en el programa de asesoramiento gratuito. También puede visitar https://smokefree.gov/. Este sitio web contiene mucha información y materiales en línea también gratuitos.
Entre las agencias que proporcionan recursos y asistencia en línea para dejar de fumar, se incluyen las siguientes:
Sociedad Americana Contra el Cáncer: www.cancer.org/healthy/stay-away-from- tobacco/guide-quitting-smoking.html