limitada Adherencia de
4.1. DESCRIPTIVOS DE LAS ARTICULACIONES
Seguidamente se describen los hallazgos encontrados tras la revisión de las historias clínicas de los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión en el estudio.
Se debe recordar que la unidad muestral de nuestro estudio es la articulación, que ha sido tomada de forma independiente para valorar los cambios encontrados al someterla al tratamiento con sinoviortesis radiactiva.
Se recogieron un total de 78 personas con hemofilia. Algunos de estos pacientes, precisaron ser tratados con sinoviortesis radiactiva en varias de sus articulaciones (codos, rodillas o tobillos), motivo por el cual el número de articulaciones total es mayor que el de enfermos. La media de articulaciones tratadas con sinoviortesis radiactiva por paciente es de 1,34. Las características sociodemográficas y clínicas de los enfermos del estudio, se describen en la Tabla 17.
Tabla 17. Características sociodemográficas y clínicas de los 78 pacientes incluidos en este estudio.
Edad de sinoviortesis radiactiva Media global
Media en codos Media en rodillas Media en tobillos
18,8 años (mediana 18) rango 7-51 23,1 años (mediana 20,5)
17,3 años (mediana 16,5) 18,5 años (mediana 19) Grupos de edad
Menor de 18 años
Mayores o iguales de 18 años
38 pacientes (49%) 40 pacientes (51%) Tipo de hemofilia A B 73 pacientes (93,6%) 5 pacientes (6,41%) Grado de enfermedad Grave Moderado Leve 69 pacientes (88,5%) 8 pacientes (10,3%) 1 pacientes (1,3%) Tratamiento hematológico A demanda Profilaxis secundaria 51 pacientes (65,4%) 27 pacientes (34,6%) Inhibidor circulante No Sí 66 pacientes (85%) 12 pacientes (15%) Nº articulaciones con sangrados
1 articulación (diana) Varias articulaciones
18 pacientes (23%) 60 pacientes (77%) Tratados con sinoviortesis radiactiva
1 articulación 2 articulaciones 3 articulaciones 4 articulaciones 59 pacientes (74,4%) 13 pacientes (18%) 5 pacientes (6,4%) 1 paciente (1,3%) Práctica deportiva No Suave o moderada Agresiva 33 pacientes (42%) 41 pacientes (53%) 4 pacientes (5%)
En total se realizaron sinoviortesis radiactivas en 104 articulaciones. El número total de articulaciones corresponden a los
78 pacientes, ya que, 58 enfermos precisaron ser tratados con sinoviortesis radiactiva de una sola articulación, 15 pacientes precisaron ser tratados de 2 articulaciones, 4 necesitaron ser tratados de 3 articulaciones y 1 paciente precisó ser tratado de 4 articulaciones. Las 104 articulaciones se distribuyeron de la siguiente manera: 33 codos (31,7%), 47 rodillas (45,2%) y 24 tobillos (23,1%) (Figura 20).
El 54,8% de las articulaciones correspondían al hemicuerpo derecho y el 45,2% al izquierdo. La media del número total de hemartros en la articulación durante los 6 meses previos a someterse a la sinoviortesis radiactiva fue de 5,7 (desviación estándar 2,8).
El diagnóstico de sinovitis articular previo a la sinoviortesis radiactiva se hizo, en todas las articulaciones, mediante exploración clínica y ecografía; en 29 de ellas además se realizó resonancia magnética (RM). Todas las articulaciones estudiadas mostraron signos de inflamación sinovial (sinovitis) en el momento de las pruebas de
Figura 20. Tipo de articulaciones y porcentaje, en las que se realizó la sinoviortesis radiactiva.
32%
45% 23%
imagen, motivo por el cual se consideraron subsidiarias de sinoviortesis radiactiva.
Mediante radiología simple se evidenció que el total de articulaciones, 85 (81,7%) ya presentaba algún signo radiológico de artropatía en el momento de la inyección del isótopo.
Además, 67 articulaciones (64,4% del total) mostraron alguna deformidad antes de la sinoviortesis radiactiva, distribuyéndose de la siguiente manera: 50 articulaciones presentaban flexo (48%), 1 articulación mostraba varo (1%), 11 articulaciones presentaban valgo (10,5%) y 5 articulaciones mostraban deformidades combinadas (4,8%). Las 37 articulaciones restantes (35,6%) no presentaron deformidad alguna.
En total se realizaron 156 inyecciones articulares con diferentes radioisótopos. De las 104 articulaciones incluidas en el estudio, 68 (65,4%) precisaron una única inyección de radioisótopo (SR-1). Del resto de articulaciones, 20 (19,2%) necesitaron 2 inyecciones de radioisótopo (SR-2) y 16 (15,4%) precisaron un total de 3 inyecciones (SR-3) (Figura 21). 66% 19% 15% 1 inyección 2 inyecciones 3 inyecciones
Figura 21. Distribución de articulaciones según el número de inyecciones de sinoviortesis radiactivas realizadas.
El número de pacientes, articulaciones e inyecciones incluidas en el estudio, queda reflejado en la Tabla 18.
Tabla 18. Distribución del número de articulaciones que fueron tratadas con sinoviortesis radiactiva, según el número de inyecciones que se llevaron a cabo.
1ª Inyección 2ª Inyección 3ª Inyección Total articulaciones Codos 25 6 2 33 Rodillas 21 12 14 47 Tobillos 22 2 0 24 Total inyecciones 68 20 16 104
En total, se trataron con una sola inyección de radioisótopo 25 codos (75,8% de los codos), 21 rodillas (44,7% de las rodillas) y 22 tobillos (91,7% de los tobillos). Se llevaron a cabo 2 inyecciones de radioisótopo en 6 codos (18,2% de los codos), 12 rodillas (25,5% de las rodillas) y 2 tobillos (8,3% de los tobillos). Se trataron con 3 inyecciones de radioisótopo 2 codos (6,1% de los codos), 14 rodillas (29,8% de las rodillas) y ningún tobillo. La media de inyecciones de radioisótopo realizadas por articulación es de 1,5. En general la rodilla necesitó dos o tres inyecciones de isótopo en más ocasiones que el tobillo o el codo (Figura 22).
22 20 21 12 14 25 6 2 0% 20% 40% 60% 80% 100% Tobillos Rodillas Codos 1 inyección 2 inyecciones 3 inyecciones
En total se realizaron 43 inyecciones de radioisótopo en codos (17 con 90Y y 26 con 186Re), 87 inyecciones en rodillas (todas con 90Y) y 26 inyecciones en tobillos (4 con 90Y y 22 con 186Re), sumando un total de 156 inyecciones.
La mediana del periodo de tiempo transcurrido entre la primera y la última inyección de sinoviortesis radiactiva fue de 11 meses entre la primera y segunda inyección, y de 7 meses entre la segunda y la tercera, como se muestra en la Tabla 19.
Tabla 19. Tiempo transcurrido (meses) entre las diferentes inyecciones articulares N Mediana (m) Media (m) Desviación estándar Entre 1ª y 2ª inyección 39 11 23,6 rango (4-120) 28,5 Entre 2ª y 3ª inyección 16 7 16,7 rango (5-50) 14,9 N = número, m = meses
Figura 22. Número de inyecciones de sinoviortesis radiactiva requeridas según el tipo de articulación.
Los isótopos utilizados en las inyecciones fueron 90Y y 186Re. Se utilizó 90Y en 107 inyecciones (68,6%) y 186Re en 49 inyecciones (31,4%). En las inyecciones de rodilla únicamente se utilizó 90Y mientras que en codos y tobillos se usó 90Y durante los primeros años, y 186Re a partir del año 2001.
En los casos en los que se realizó una gammagrafía tras la sinoviortesis radiactiva (35 inyecciones) se observó que la difusión del isótopo dentro de la articulación fue homogénea en el 63% de las ocasiones y heterogénea en el 37% de los casos (Figura 23). En general el número de inyecciones en las que el isótopo difundió homogéneamente fue mayor en codos (80%) que en rodillas (61,1%) y tobillos (58,3%).
Las complicaciones que surgieron inmediatamente tras la inyección del radioisótopo fueron 6 (3,8%) de las 156 que se realizaron. Se encontraron 2 inflamaciones del punto de inyección no dolorosas en codos, 1 reacción inflamatoria a la inyección con intenso dolor en un tobillo que obligó a inmovilizarlo con yeso durante 10 días, 2 hemartros inmediatos a la inyección que requirieron inmovilización y tratamiento con factor en un codo y una rodilla, y 1 traumatismo en un codo a los 15 días de la intervención que produjo una proliferación llamativa de la sinovial. Esta distribución se muestra en las Figuras 24 y 25.
63% 37%
Homogénea Heterogénea
Figura 23. Difusión intra-articular del isótopo tras la inyección de sinoviortesis radiactiva.
4% 96% Complicaciones Sin complicaciones 2 1 2 1 0 1 2 Inflamación no dolorosa Inflamación dolorosa Hemartros inmediato Traumatismo postsinoviortesis
En cuanto a la necesidad de intervenciones quirúrgicas posteriores, finalmente, de las 104 articulaciones tratadas con sinoviortesis radiactiva, 8 (7,7%) precisaron ser operadas. Las intervenciones realizadas fueron: 1 sinovectomía de codo con resección de cabeza radial, 2 sinovectomías de rodilla, 2 desbridamientos de rodilla, 2 artroplastias de rodilla y 1 desbridamiento de tobillo, todas ellas en adultos. Porcentualmente, la articulación de la rodilla requirió más intervenciones que el codo y el tobillo.
Figura 24. Porcentaje de complicaciones tras la inyección del radioisótopo.
Figura 25. Tipo y número de complicaciones tras la inyección del radioisótopo.