Según diferentes estudios, entre un 28 y un 57% de los pacientes con accidentes cerebro- vasculares izquierdos presentan apraxia. En el caso de lesiones derechas, los porcentajes osci- lan entre el 0 y el 34%. La apraxia es también frecuente en la demencia de tipo Alzheimer. En la degeneración córtico-basal está presente en más del 80% de los casos. Puede aparecer también tras traumatismos craneoencefálicos, pero no hay datos disponibles sobre su pre- valencia en esta patología (Barret y Foundas, 2003)
Los datos expuestos demuestran que los trastornos apráxicos son relativamente frecuentes. Sin embargo, el paciente raramente presenta quejas al respecto. Cuando éstas se producen, las dificultades suelen atribuirse a otras causas. Por ejemplo, el paciente diestro con hemi- plejia derecha puede atribuir sus problemas a que tras la lesión debe usar la mano izquier- da para realizar los movimientos. Además, es frecuente que la apraxia sea leve cuando los movimientos se realizan en su contexto natural o con objetos reales. De esta forma, la apra- xia puede pasar inadvertida, incluso para las personas que rodean al paciente. Para el diag- nóstico de la apraxia es necesario, por tanto, realizar un cuidadoso examen. Deben exami- narse ambas extremidades, si las condiciones del paciente lo permiten. En el caso de pacientes con una paresia grave, el examen se realiza con la extremidad sana.
Antes de proceder al examen de la apraxia es necesario comprobar la posible afectación de la comprensión verbal, dado que la coexistencia de apraxia y afasia es frecuente. En un estudio de 699 pacientes que habían sufrido un accidente cerebrovascular izquierdo, 149 fueron diagnosticados como afásicos y no presentaban apraxia, pero tan sólo 10 presenta- ron apraxia en ausencia de afasia (Papagano et al., 1993). Por tanto, una dificultad relativa-
mente frecuente para el diagnóstico de la apraxia es el hecho de que el paciente puede pre- sentar también alteraciones del lenguaje. En este caso, según la gravedad del trastorno lin- güístico, puede pedirse al paciente que describa el movimiento que se le ha pedido que haga, o que señale entre varias opciones cuál es el objeto que usaría. Si el paciente demuestra que ha comprendido la orden, el error en el movimiento puede considerarse apráxico. La obser- vación de los errores cometidos puede indicarnos también si son debidos a un problema de comprensión o producto de un trastorno apráxico. En el paciente apráxico pueden produ- cirse errores espaciales o temporales, o puede usarse una parte del cuerpo como si fuera un objeto, pero, generalmente, el evaluador puede reconocer que se trata del movimiento soli- citado. Por tanto, la correcta intención del gesto indicaría que se ha comprendido la orden y las alteraciones observadas serían interpretadas como apráxicas.
Los actos motores que se alteran en la apraxia son de diferentes tipos. Pueden ser movi-
mientos transitivos, es decir, relacionados con el uso de objetos (por ejemplo, usar un marti-
llo). Cuando se comienza el examen de este tipo de movimientos, es frecuente observar que el paciente usa una parte del cuerpo como si se tratase del objeto. Por ejemplo, una de las ocasiones en que suele aparecer este error es en la respuesta a la orden verbal “haga como si estuviera cortando con unas tijeras”. Incluso las personas sin apraxia tienden a hacer un movimiento de apertura y cierre con los dedos índice y corazón. En este caso, se corrige el error indicando que debe hacer “como si sujetara las tijeras” o puede hacerse una demos- tración del gesto correcto. Si a pesar de estas correcciones, el paciente continúa cometien- do este tipo de errores, se consideran errores apráxicos.
Un segundo tipo de actos motores que también pueden verse alterados son los movi-
mientos intransitivos implicados en la realización de gestos simbólicos, gestos con significa-
do que se usan en la comunicación no verbal como, por ejemplo, decir “adiós” con un movi- miento de la mano o pedir a alguien que se aproxime. Finalmente, el paciente apráxico puede también tener dificultades para realizar movimientos intransitivos sin contenido como, por ejemplo, imitar posiciones de la mano o de los dedos.
La ejecución puede variar según la demanda que desencadena el movimiento: una orden verbal (pantomima), la imitación de un movimiento o la exposición de objetos rela- cionados con el movimiento solicitado. Puede producirse una disociación entre la ca- pacidad para producir un movimiento y para comprender un acto motor. Además, las aso- ciaciones conceptuales entre acciones, objetos y herramientas pueden estar conservadas o alteradas.
De todo lo anterior se desprende que la apraxia no es un trastorno homogéneo, por lo que para su diagnóstico deben examinarse diferentes situaciones. Heilman y González-Rothi proponen que un estudio de la apraxia debe incluir las siguientes tareas:
1. Gestos a la orden: pantomima. Se pide al paciente que realice pantomimas relaciona-
das con el uso de objetos (“muéstreme cómo haría para peinarse”) y gestos intransi- tivos simbólicos (“muéstreme cómo haría para saludar con la mano”).
2. Gestos por imitación. El examinador realiza gestos (transitivos e intransitivos) que el
el paciente haya fracasado en las pantomimas. Este procedimiento no es recomenda- ble, pues es posible encontrar pacientes que tienen una buena ejecución ante la con- signa verbal y, sin embargo, son incapaces de imitar. Debe examinarse la capacidad para imitar gestos con sentido y gestos sin significado.
3. Pantomima ante la herramienta y ante el objeto asociado. Estas tareas son especialmente útiles cuando hay alteraciones de la comprensión. La presentación de la herramien- ta puede dar claves para organizar el movimiento, por lo que debe examinarse tam- bién la realización de los movimientos presentando el objeto que recibe la acción. Por ejemplo, se puede mostrar un martillo y pedir al paciente que haga la pantomi- ma de los movimientos correspondientes o enseñar un clavo parcialmente insertado en un bloque de madera.
4. Uso de herramientas. Se examina el uso real de la herramienta con o sin el objeto correspondiente.
5. Discriminación de pantomimas. El paciente debe reconocer si la pantomima realiza- da por el examinador es correcta o incorrecta.
6. Comprensión de pantomimas. Se trata de identificar la acción realizada por el exa- minador.
7. Ejecución de actos seriales. Se examina si el paciente puede realizar una serie de actos encaminados a un fin: “¿Cómo serviría agua en un vaso con una jarra?”.
8. Asociación acción-herramienta. El paciente debe identificar entre varias alternativas el utensilio correspondiente a la pantomima que el examinador realiza. Por ejemplo, presentar un cuchillo, un martillo y un destornillador para que el paciente señale el correspondiente al gesto “cortar”.
9. Asociación objeto-herramienta. Se presentan varias herramientas y el sujeto debe selec- cionar la correspondiente a un objeto dado. Por ejemplo, se muestra un “clavo” para que elija el utensilio asociado entre “cuchillo, martillo, destornillador”.
10.Conocimiento conceptual. Si la asociación objeto-herramienta es correcta, se pide al paciente que elija un instrumento alternativo para conseguir el mismo objetivo.
6.3. Apraxia ideomotora