La tendencia actual de catalogar continuamente los síntomas hace que cada vez sea más difícil emitir un diagnóstico ade- cuado. Nuevas categorías diagnósticas brotan de la noche a la mañana, basadas en síntomas superficiales que ocultan las estructuras que subyacen. Dos personas pueden presentarse con la misma conducta superficial, por ejemplo, una timidez que les impide relacionarse en determinadas situaciones so- ciales. Puede que ambos individuos expresen preocupación por su autoestima e imagen corporal, por lo que podríamos colgarles la etiqueta de «fobia social». Hablar puede poner de relieve, sin embargo, que para uno el síntoma se asocia a cómo le gusta que le vean los demás —buscando afecto o dar una cierta imagen—, mientras que, para el otro, sería sim- plemente la consecuencia de un delirio en el que los demás saben lo que piensa. Así, el mismo síntoma superficial cu- bre dos estructuras muy distintas: una neurótica, quizá, y una psicótica.
Es raro que un síntoma como tal pueda darnos mucha in- formación sobre el diagnóstico. Más bien es la relación de la persona con el síntoma, el modo en que articula lo que signi- fica para ella. La timidez en el ejemplo anterior podría enmas- carar un delirio o una cuestión neurótica. Clasificarlos igual según los síntomas superficiales —timidez, baja autoestima, dificultad para entablar una conversación— es a la vez inútil y potencialmente peligroso.
Lo importante es cómo la persona da voz a su experiencia, cómo la sitúa subjetivamente: en otras palabras, lo que dice de ella. Una paciente me contó una vez la historia de cómo había salido de un puesto de responsabilidad en la City y las
dificultades que había tenido para encontrar otro puesto. Con- siderando el relato de cuánto había disfrutado en su trabajo, esperaba escuchar la historia de un despido forzoso o de al- gún conflicto en la oñcina que hubiese precipitado el cambio. Pero, sólo después de una larga serie de preguntas especíñcas, admitió que fue ella quien había dejado el trabajo, porque un día, cuando iba a la oñcina, se le había cruzado un gato negro. Enseguida comprendió que era una señal dirigida a ella y que era el momento de dejarlo.
Muchas personas son supersticiosas y reaccionan al ver gatos negros. Puede que decidan comprar un billete de lotería, tener más cuidado del habitual al realizar alguna tarea o llamar por teléfono a algún familiar para saber si se encuentra bien. Por lo general, existe esta sensación de «ya sé que es una ton- tería, pero igual...». Hay una diferencia entre aprovecharla aparición contingente de un gato para pensar en alguien o ha- cer algo e interpretar el mensaje como si a uno le concerniese directamente de un modo inequívoco. Lo que marca el diag- nóstico no es la superstición, sino cómo la sitúa el individuo en relación a sí mismo.
Comprender la aparición del gato negro e interpretarla como un mensaje es diferente a los casos en los que dudamos de nuestras creencias. No es tanto lo que experimentamos, sino cómo lo experimentamos. Tomemos como referencia el famoso sueño de Bismarck, en i863, del que informó inmediatamen- te el emperador Guillermo i de Alemania. Iba a caballo por un estrecho camino alpino, con un precipicio a un lado y rocas al otro. El camino se iba estrechando cada vez más, y el caballo se negaba a seguir. Incapaz de volver atrás, golpeó la roca con su fusta y se encomendó a Dios: la fusta se extendió hacia el inñnito y la roca se desmoronó, abriéndose a un vasto campo, donde vio desplegarse a las tropas prusianas. Interpretar este sueño en términos de simbolismo sexual es tentador: la fusta que se alarga, el agujero, etc. Pero, como señaló el psiquiatra George Dumas, lo que importa no es el simbolismo, sino el hecho de que Bismarck diera tanta importancia al sueño como
para contárselo a Guillermo i con tanta rapidez. No se trataba tanto del sueño, como del lugar que él le había conferido.
Imaginemos a un ministro hoy día llamando al primer ministro en mitad de la noche para contarle un sueño que se- gún él tiene un significado especial. La marca distintiva de la psicosis no es el contenido del sueño, sino la relación del so- ñador con él, el lugar que le confiere en su vida: para Bismarck, independientemente del soñador, se trataba de la comunica- ción objetiva de un mensaje sobre el despliegue de las tropas. El rasgo clínico clave en este caso reside en la convicción, que casi siempre separa la neurosis de la psicosis.
La ausencia de duda es el indicador más claro de la pre- sencia de psicosis. Esta seguridad puede adoptar la forma de la convicción absoluta de alguna verdad, ya sea la de un delirio —«sé que la CÍA me persigue»— o la de una teoría cientíñca o un dogma religioso. El momento en el que por ñn se comprende es, aveces, bastante repentino y preciso. Tal y como escribió un sujeto psicòtico: «De repente me enfrenté a la convicción abrumadora de que había descubierto los secretos del uni- verso, que se me revelaban con increíble lucidez. Las verda- des que descubrí me llegaron con rapidez y directamente, con absoluta certeza. No tenía ningún sentimiento de duda ni era consciente de la posibilidad de que hubiera alguna duda».
Si bien una persona neurótica puede manifestar que cree absolutamente en algo, tiende a albergar dudas internas, que pueden, a su vez, generar síntomas. El apparatchik que sigue la línea del partido contra sus propias creencias o el sacerdote que da lecciones sobre algún imperativo moral mientras que en privado lo quebranta, pueden llegar a torturarse por la duda y la frustración. Un político vino un día a verme quejándose de que sufría de insomnio y de una sensación de malestar in- soportable. Aunque no era consciente de la relación, sus sín- tomas habían empezado después de que hubiera tenido que ponerse en pie en la Cámara de los Comunes para hacer unas declaraciones que sabía que no eran verdad. Lo que había ori- ginado los síntomas, sin embargo, no había sido la mentira en
sí misma, sino el conflicto que le había generado a causa de un comentario que su padre le había hecho en su lecho de muerte sobre la importancia de decir la verdad.
Aunque el neurótico puede creer en algún tipo de cono- cimiento —científico, religioso, ñlosóñco—, también tiene la sensación de que este conocimiento no coincide con la ver- dad individual, como si el conocimiento nunca fuera suficiente para dar respuesta a nuestras preguntas personales más pro- fundas. De algún modo, siempre es insuficiente e inadecuado. Pero, en muchos casos de psicosis, es como si el conocimiento y la verdad no estuvieran en conflicto, sino que fueran homo- géneos. En este sentido, los delirios a menudo tienen que ver con el cuerpo o con alguna ley de la naturaleza, la genealogía o la protección de los niños. Aveces giran en torno a la cuestión del origen: cómo se forman los cuerpos, cómo se originan las cosas o de dónde viene uno mismo —o su raza—.
Puede que tengamos que seguir la pista a un pequeño de- talle en el discurso de un paciente para tener acceso a estas ideas, haciendo preguntas y prestando atención a cualquier cosa por la que muestre un interés personal: un libro que ha estado leyendo, una película que ha ido a ver, un texto que ha escrito. Guando nos acercamos a un delirio, se nos puede revelar con timidez o mostrarse como si ya fuera un hecho co- nocido. Aquí podemos detectar una certeza: la persona sabe algo, y puede que intente compartir esta certeza con el mundo o guardárselo para sí misma.
Los médicos están familiarizados con estas dos formas de psicosis. En la primera, la persona puede escribir cartas y do- cumentos a la prensa y al gobierno, convencida de que lo que sabe debe hacerse público por el bien de todos. En la segunda, lo que haga que esta certeza se revele puede ser una pregunta al azar o un encuentro contingente. En un caso, una mujer de cincuenta años fue ingresada después de haber entrado en un banco para pedir 2,0 000 francos que le habían prometido. Ex- plicó que cuando tenía veinte años había tenido la revelación de que, si podía mantenerse virgen otros treinta años, recibiría
so ooo francos. Durante treinta años no había molestado a nadie, manteniendo su delirio discretamente, sin llamar la atención de los psiquiatras hasta el momento en el que fue a recoger el dinero.
Las certezas pueden estar presentes en cualquier área de la vida de la persona, y pueden durar toda una vida sin que se com- partan con nadie. Aveces llaman la atención rápidamente: el marido que está convencido de la inñdelidad de su mujer; la es- tudiante que está segura de que su profesor la ama; el parroquia- no que sabe que el sacerdote le tiene un aprecio especial. Una mujer supo que su médico la amaba el día en el que se hizo daño en el brazo mientras hacía las tareas del hogar: el médico, se- gún parece, le había enviado ese dolor para que ella tuviera que volver a consultarle. Estos delirios a menudo derivan del axio- ma «el Otro me ama», incluso si la persona elegida para amar nunca ha tenido contacto con el paciente. Podemos contraponer esta certeza con las dudas del neurótico acerca del amor: «¿De verdad el Otro me ama? ¿Amo realmente al Otro?». Estos son los tormentos cotidianos del neurótico, muy distintos del caso del psicòtico, que lo sabe con certeza: «Me aman».
Las personas neuróticas, propensas a la duda, a menudo se quedan impresionadas cuando conocen a alguien que parece seguro de sí mismo, convencido de las cosas en las que cree. Es por ello que las sectas, cultos y movimientos religiosos, a menudo, se establecen alrededor de individuos carismáticos, que parecen muy seguros de su propósito en la vida. Sienten que tienen una misión, algo que puede llegar a cautivar al neuró- tico que no sabe muy bien qué hacer, que nunca está seguro de lo que quiere conseguir o de cuál es su vocación. Pensemos en los seguidores de Jim Jones, aunque no hace falta que las doctrinas que se predican sean tan extremas: puede tratarse del programa de cualquier partido político. De nuevo, no se trata del contenido de las creencias, sino la actitud respecto a ellas. Los neuróticos, inseguros con respecto a sus objetivos o al sentido de sus vidas, se verán arrastrados de manera natural hacia alguien que sepa exactamente lo que quiere, que insiste
en algún tipo de conocimiento o verdad con determinación ciega. La duda gravita hacia la certeza.
Por eso, como señala Geneviève Morel, normalmente no se diagnostica como psicóticas a las personas que quieren una operación de cambio de sexo y que acuden a la consulta del psi- quiatra antes de la operación. Si el psiquiatra es un neurótico, y por lo tanto no está seguro de su propia sexualidad, no sintién- dose lo suficientemente hombre o mujer, puede quedar impre- sionado por alguien que parece estar seguro de ser un hombre o una mujer: lo único que le pasa es que está en el cuerpo equi- vocado. Puede que sea este choque entre la duda y la certeza lo que lleva al psiquiatra a cometer un error en el diagnóstico.
Esta certeza puede surgir de modos muy discretos. Pue- de ocurrir durante una conversación de madrugada, cuando alguien te cuenta su filosofía de vida. Puede tratarse de una teoría que lo abarque todo o, sencillamente, de un conjunto mínimo de normas que regulan la vida de la persona, revela- das en la intimidad. Una de mis pacientes me contó, cuando ya llevábamos un año trabajando juntos, que había escrito una lista de instrucciones para vivir que siempre llevaba en el bol- sillo de la chaqueta. Se trataba de certezas que nunca cuestio- naba, y que la ayudaban a superar todas las situaciones difíciles por las que pasaba. Estas normas también incluían consejos de cualquier libro de autoayuda o de algún experto que la perso- na respetaba. De nuevo, no se trata del contenido del consejo, sino del lugar que ocupa en la vida de la persona.
Estos consejos, después de todo, pueden ser bastante adecuados. Es importante recordar que un delirio no es nece- sariamente equivocado. Gomo observó Jaspers hace muchos años, un delirio no es una falsa creencia. Puede ser correcto en cuanto al contenido, pero seguir contando como un delirio, como ocurre a menudo con los delirios de celos, en los que la pareja, de hecho, es infiel, o en casos en los que alguien ha recibido un trato injusto por parte de las autoridades. El de- lirio, para Jaspers, surge de una experiencia fundamental de significado a la que los demás no tienen acceso, un momento
de certeza que puede reconocerse a posteriori por el modo en el que la persona intenta corroborarlo, y no por su contenido real. Aunque puede ser comprensible, lógico, sólido y tener sentido, la clave reside en este punto de partida.
Las terapias cognitivas modernas para la psicosis tienden a presuponer que los delirios psicóticos no son tan distintos de las creencias cotidianas, y las intervenciones clínicas pueden te- ner su origen en esta opinión, pero dejan fuera esta dimensión de revelación o aclaración de un signiñcado, la «experiencia directa del signiñcado», que enfatizó Jaspérs. Como dijo John Custance al describir su propia epifanía, era como si «todos los secretos del universo se me estuvieran revelando, como si yo tu- viera alguna clave, algún "Abrete, Sésamo" a la creación». Aquí importa más el modo en que se ha construido el delirio que su contenido. Incluso si la naturaleza de lo que la persona cree que es cierto es ambigua —¿era la voz que escuchó maligna o benévola?-, la creencia de que signiñca algo es inquebrantable. Comprobamos este hecho cuando trabajamos con per- sonas de otras culturas con sistemas de creencias distintos a los nuestros, que, a menudo, reciben diagnósticos erróneos. Los profesionales van a cursos que les preparan para trabajar con personas de distintas culturas y procedencias, pero a veces asumen como un delirio lo que simplemente es una variación transcultural de una creencia. Una cultura puede fomentar la creencia en los espíritus, por ejemplo, pero eso no impedirá que alguien de esa cultura construya un delirio alrededor de los espíritus. Observamos lo mismo en pacientes con una historia grave de traumas y privaciones. El terapeuta puede quedarse tan sorprendido por la violencia y las dificultades que ha su- frido el paciente que puede pasar por alto un delirio en su in- terpretación de los acontecimientos. Como insistió Jaspers, lo que importa no es el contenido de las ideas, sino la relación de la persona con ellas, el modo en el que el significado se intro- duce y se construye en torno a sus experiencias.
Lacan sostenía que en la psicosis la certeza siempre es proporcional a la sensación inicial de perplejidad. Cuando
se abre una brecha en el mundo de la persona, que separa el significante y el significado, la ausencia en cuanto a signifi- cación es la que posteriormente se transformará en la certe- za de una significación. Esta es la certeza de que hay algo en el mundo que les concierne directamente —nada más ni nada menos, necesariamente—. Un sujeto psicòtico puede saber que una alucinación es una alucinación, e incluso describirla con el vocabulario psiquiátrico o del psicoanálisis. No tiene por qué creer que la alucinación es real para que cuente como una alu- cinación: la variable decisiva es si piensa que le concierne o no.
No podemos tomarnos en serio el hecho de que los tra- tamientos modernos presuman de que la creencia del sujeto psicòtico en sus alucinaciones ha pasado del 100% al 70%. Mientras la dimensión del significado siga presente, los por- centajes son un señuelo. Cuando hablamos de alucinaciones no importa la realidad, sino la certeza. La persona puede ad- mitir que nadie más oyó las voces, pero sigue estando segura de que, de alguna forma, la alucinación le concierne. A los mé- dicos les suele confundir que los pacientes prefieran pospo- ner hacer algunas cosas, asumiendo que esto significa que la psicosis puede descartarse. Pero las dudas superficiales y las inseguridades son comunes en la psicosis, y pueden adoptar la forma de síntomas obsesivos típicos: ¿he cerrado bien la puer- ta?, ¿he cerrado los grifos?, ¿le he dejado comida al gato?, etc. Estas dudas superficiales no deben confundirse con la duda ontològica más profunda del neurótico y, de hecho, son buenos indicadores de pronóstico en algunos tipos de psicosis, como la depresión maníaca.
También hay algunos casos de locura que otorgan un lu- gar central a la duda, como si la certeza delirante no se hu- biera producido o estuviera en suspenso. Esto lo describieron muy bien Tanzi y los psiquiatras italianos, con el concepto de «locura de la duda», y Capgras, con su «delirio de interpre- tación» o «delirio de suposición». Aveces, la diferencia con la duda neurótica reside en la naturaleza real y no simbóli- ca del cuestionamiento de la persona: una persona neurótica
r
puede dudar inconscientemente de a qué sexo pertenece, pero el psicòtico que duda puede tener una duda real, como si el sexo biológico en sí mismo no estuviera muy claro. Por regla general, la clave está en ver qué lugar ocupa la duda en la vida de la persona: esto nos proporcionará la marca diagnóstica. En estos casos de duda psicòtica, seguirá existiendo la certeza de que hay algo que concierne a la persona, una signiñcación personal.
* $ *
¿Qué otras pistas pueden alertarnos de la presencia o ausen- cia de la duda? Primero, podemos centrarnos en cómo asume la persona su propia historia, cómo habla de su infancia y de su familia. A veces, la infancia se describe como un continuo: fue feliz o triste, pero eso es todo. No se ofrece más informa- ción, detalles, ni puntos de inflexión. Puede que los padres no tuvieran muchas herramientas, y que utilizaran unos pocos términos idénticos. No existen momentos de cambio o drama: los acontecimientos se suceden uno tras otro, como si no hu- biera momentos de ruptura o discontinuidad. En un caso, un hombre describe que estando en su trabajo recibió la llamada de su mujer embarazada que iba a dar a luz, así que se montó en su bici en dirección al hospital, pero después tomó otra ca- lle y siguió pedaleando, sin volver a ver a su mujer y sin llegar a conocer a su bebé. Todo esto lo describió como si fuera un