El diagnóstico diferencial del ductus arterioso persistente debe hacerse con
otros cortocircuitos de izquierda a derecha que producen soplo sistodiastólico como la ventana aortopulmonar, la comunicación interventricular asociada a insuficiencia aórtica, las fístulas arteriovenosas sistémicas, las fístulas
1316 CA PÍ TU LO X V • C a r dip atías congénit as Orejarena, Orejarena
Lactante menor de 6 meses con ductus mayor de 3 mm: cierre quirúrgico
(FIGURAS 136.6 y 136.7).
rismática o calcificación del DAP, requiriéndose, en estos casos, el empleo de circulación extracorpórea.
En Francia, Laborde F. y colaboradores, desde 1999 han desarrollado y perfeccionado el cierre del DAP —mediante videotoracoscopia— colocan-do 2 clips de titanio con buenos resultacolocan-dos47. Esta técnica ha sido utilizada en Japón, China, India, Irán y algunas ciudades de Estados Unidos con re-sultados similares; sin embargo, en nuestro medio es poco empleada por las limitaciones en la adquisición de los equipos y por la actual facilidad del cierre percutáneo con resortes metálicos.
En la Fundación Cardio Infantil, en los últimos 10 años, el cierre de DAP con dispositivos pasó de ser el 0,5% de los cateterismos pediátricos en 1995, a representar el 20,2% de los mismos en los dos últimos años, con un total acumulado a diciembre del 2004 de 663 procedimientos, con cierre definitivo en 92% de los pacientes y mortalidad ausente. Los resortes más utilizados son los de Jackson (81%) y en menor proporción los de Gianturco; se han presentado complicaciones leves en un 0,4% de los casos siendo la embolización del resorte hacia una rama lobar pulmonar y la presencia de hemólisis transitoria las más significativas; en un 8,4% de pacientes se ha observado prominencia del resorte hacia uno de sus extremos, espe-cialmente el pulmonar, generando turbulencia leve y gradientes entre 10 y 15 mm de mercurio sin ocasionar alteraciones funcionales en el paciente48.
La mortalidad del cierre quirúrgico del ductus arterioso persistente en
centros de experiencia es menor del 0,5%49.
Es importante recordar, que el DAP es un defecto considerado de riesgo intermedio alto para el desarrollo de endocarditis infecciosa, debido a la lesión endotelial que produce la turbulencia sanguínea en la pared de las arterias pulmonares, por lo anterior, todo paciente portador del defecto debe recibir profilaxis antiendocarditis infecciosa mientras exista cortocircuito a través del mismo y posterior al cierre percutáneo dando tiempo a que se endotelizen las superficies del dispositivo50,51.
Pronóstico
El ductus arterioso persistente diagnosticado y tratado a tiempo, tiene un
excelente pronóstico y no deja secuelas de ningún tipo. En casos no tratados, el pronóstico depende del diámetro del DAP y del desarrollo de enfermedad vascular pulmonar. Los defectos pequeños no producen alteraciones hemo-dinámicas ni respiratorias y su único riesgo es el desarrollo de endarteritis infecciosa, lo cual puede suceder en un 0,45% por año en pacientes de todas las edades50. En los pacientes portadores de DAP moderados o grandes, se desarrolla ICC y compromiso del desarrollo pondoestatural con desnutrición crónica progresiva; si el individuo no recibe tratamiento, se establece hiper-tensión pulmonar en forma gradual y al alcanzarse valores suprasistémicos el cortocircuito a través de la luz ductal se hace de derecha a izquierda, produciéndose una sobrecarga presórica intensa para el ventrículo derecho, el cual, finalmente, entra en disfunción deteriorando en forma importante la capacidad funcional del paciente haciéndolo de alto riesgo de muerte súbita. En los adultos, el DAP puede calcificarse o tornarse aneurismático, lo cual puede conducir a su ruptura produciendo muerte súbita del paciente.
El desarrollo de dispositivos para cierre percutáneo del DAP ofrece una forma rápida y segura de tratamiento en la mayor parte de los casos52,
aun-FIGURA 136.6 En presencia de un ductus grande y corto, se pinza la aorta proxi-mal y distalmente al ductus, pinsamiento del ductus. Figura tomada del libro Cardi-ología 1999, pág. 1323.
FIGURA 136.7 Un pequeño botón de aorta en el extremo aórtico del ductus se retira y ambos extremos son saturados como muestra el diagrama. Figura tomada del libro Cardiología 1999, pág. 1323.
En niños mayores de 6 meses con ductus menores de 3 mm: cierre
per-cutáneo con dispositivo tipo resorte metálico (coil de Gianturco) y cierre quirúrgico si no hay esta posibilidad40.
Escolares y adolescentes con ductus mayores de 4 mm: cierre percutáneo
con dispositivos tipo resorte metálico (coil megatornado) o Amplatzer vs.
cierre quirúrgico41. En los últimos años se han reportado algunos casos de cierre exitoso con Amplatzer en ductus gigantes (de 10 mm en niños y hasta
22 mm en adultos) utilizando dispositivos para cierre de comunicaciones interventriculares e interauriculares42, 43.
Entre las complicaciones descritas por el cierre percutáneo del DAP con dispositivos se encuentran: embolización distal, trombosis de la arteria fe-moral superficial, hemólisis intravascular, estenosis de la arteria pulmonar izquierda y estenosis de la aorta descendente. Para dispositivos tipo Am-platzer, la morbilidad es del orden del 8,2% en pacientes menores de un año y de 3,8% en los mayores de esa edad, razón por la cual no se recomienda su colocación en niños menores de 5 kilos44.
En los adultos portadores de DAP el cierre percutáneo con dispositivos es la primera elección, dado que en esta población existe el riesgo de ruptura durante la manipulación quirúrgica y con frecuencia se requiere la utiliza-ción de circulautiliza-ción extracorpórea, lo cual incrementa la morbimortalidad del método45, 46. El cierre quirúrgico se indica cuando existe dilatación
aneu-1317 CA PÍ TU LO X V • C a r dip atías congénit as
Ductus arterioso persistente
que en los menores de un año y en los pacientes mayores la cirugía puede ser la mejor alternativa.
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