DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

- Taquipnea Transitoria del R.N. - Transición de la circulación fetal - Sepsis / Neumonía

- Anomalías congénitas del pulmón

EVALUACIÓN.

- Radiografía de tórax: Variable - Oximetría

- Ecocardiografía (casos severos). - Cultivos.

Manejo inicial

- Prevención de la hipoxia intrauterina.

- Frente a la presencia de líquido amniótico con meconio espeso, aspirarla boca, la orofaringe y las fosas nasales.

- Aspiración endotraqueal en presencia de L.A con meconio espeso, sólo si hay depresión neonatal.

- La aspiración se realiza directamente de la traquea idealmente conectando a aspiración central.

TRATAMIENTO.

- Agresivo y rápido evitando o corrigiendo precozmente la hipoxia y/o acidosis. - El manejo ventilatorio es controversial: Una tendencia es evitar la conexión a VM y

hacerlo si cursa con deterioro clínico. (pH: < 7,25 con PaCO2 > de 60 mmhg, PaO2 > 50 mmhg o saturación < 87%)

- La otra alternativa es considerar la conexión a CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) nasofaríngeo o IMV (Ventilación Mandatoria Intermitente) en caso de FiO2 cercana a 0.60.

- El uso de ventilación de alta frecuencia (VAF) en RN con SAM masivo e HHPP (hipertensión pulmonar persistente) ha mejorado su pronóstico.

- Oxigenoterapia: iniciar rápidamente aporte alto de oxigeno por Halo. Luego disminuir lentamente.

- Corregir precozmente la acidosis y tender a alcalinizar. - Aportar precozmente volumen.

- Apoyo vasoactivo en caso de tendencia a hipotensión o labilidad en la saturación.

Medicamentos que se utilizan en el síndrome por aspiración meconial:

1.- Sedación.

- Paciente no conectado a VM usar Midazolam 0,1-0,2 mg/ kg por dosis infundido lentamente ( 2-5 minutos) o fentalino en bolos 1-2 mcg/kg/dosis vía EV

- Pacientes conectados usar fentalino en infusión continua a 1-5 mcg/kg/hora - Considerar uso de catéter umbilical o línea arterial periférica para monitorización. - Usar siempre antibióticos de primera línea por la frecuente asociación con

2.- Corticosteroides.

- El agregado de dexametasona intravenosa al lavado bronquioalveoilar en recién nacidos con SAM mejoró la oxigenación y redujo la necesidad del soporte ventilatorio y el tratamiento con óxido nítrico inhalado.

3.- Surfactante.

- Uno de los mecanismos de daño del SAM es la inhibición de surfactante. En un intento por remover el meconio de los pulmones, minimizar la obstrucción y simultáneamente detener la inactivación del surfactante, algunos investigadores examinaron el lavado del pulmón con surfactante diluido. Se ha observado que los beneficios son el aumento de oxigenación y duración corta de ventilación asistida. - La dosis recomendada es de l50mg/kg/dosis 8, sin embargo otros autores recomiendan Previo al uso de surfactante tratar: hipoglucemia, hipotensión, acidosis metabólica severa, neumotórax, anemia. Iniciar en las primeras 6 horas después del nacimiento.

- Las dosis de fosfolípidos: Beractant (Survanta) desde 150 mg/kg (6 mL/kg) por infusión continua durante 20 minutos a través de un orificio lateral adaptado al tubo endotraqueal, o un TET con doble lumen (imagen), hasta un máximo de 4 dosis.

4.- Amnioinfusiòn.

- Es una solución isotónica estéril (solución salina o ringer lactato) es infundida hacia la cavidad amniótica a través de un catéter. Adicionando volumen a la cavidad no solamente se diluye el meconio sino que la compresión del cordón umbilical podría disminuir, aliviando la hipoxia y por lo tanto disminuyendo los movimientos respiratorios. Existe evidencia que la amnioinfusiòn disminuye la consistencia del meconio.

5.- Oxigenación por membrana extracorpórea.

- Consiste en anestesia, canulación de la vena por donde se bombeará sangre a una membrana pulmonar para el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono - Oxigenoterapia: iniciar rápidamente aporte alto de oxigeno por Halo. Luego

disminuir lentamente.

- Corregir precozmente la acidosis y tender a alcalinizar. - Aportar precozmente volumen.

6.- Óxido Nítrico Inhalado.

El uso de óxido nítrico incrementa la oxigenación en neonatos con insuficiencia respiratoria hipóxica producida por muchas enfermedades incluyendo el SAM.

7.- Apoyo circulatorio.

Mantener concentraciones de Hb >15 g (hematocrito >40 a 45%) y valorar el uso de inotrópicos, iniciar infusión de dopamina (2.5 a10 µg/kg por min IV) para mantener una PAM >50mm Hg).

Tratamiento del síndrome por aspiración meconial según la presentación clínica.

1. Tratamiento del SAM Leve:

- Si el RN presentara buen estado general, incluso con Rx de tórax anormal, se le colocará en incubadora, en posición de Trendelemburg.

2. Tratamiento del SAM Grave:

- Ventilación mecánica según protocolo general.

- Cateterismo umbilical: Una vez cateterizados determinar Gases sanguíneos, hemograma completo, Proteína C reactiva; Calcemia,

- Glicemia, Hemocultivo (búsqueda de infección).

- Monitorización de FC, FR, presión arterial; Sat 02, diuresis, eventual PVC. - Si se sospechara infección, indicar antibioterapia.

- Tratamiento eficaz de la acidosis metabólica, hipoglicemia e hipocalcemia si las hubiera.

- Protocolo síndrome convulsivo en presencia de convulsiones. - Líquidos: 60 cc SG 10%.

- Surfactante (hasta 30-35 cmH2O) debiendo usarse la mínima PIM que consiga ventilación efectiva por riesgo de ruptura alveolar.

- El PEEP debe indicarse entre 4- 5 y la FR del ventilador puede elevarse hasta 80 por minuto.

- Los RN con SAM pueden presentar hipertensión pulmonar persistente (HPPN) no mejorando sus gases sanguíneos. En tal caso puede requerirse ventilación de alta frecuencia u óxido nítrico.

El tratamiento para los recién nacidos en UCI debido al Síndrome por Aspiración Meconial.

- oxígenoterapia, con mascarilla de oxígeno o respirador - antibióticos

- uso de agentes tensioactivos - óxido nítrico

- análisis de sangre periódicamente para medir si reciben suficiente oxígeno

EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO)

- En algunos casos, los problemas respiratorios pueden ser más graves, los cuales generalmente desaparecen en 2 a 4 días. Sin embargo, la respiración acelerada puede continuar durante algunos días.

- La aspiración de meconio rara vez conduce a un daño pulmonar permanente. - A veces, el meconio puede estar presente al nacer porque hay un problema grave

con el recién nacido.

- Se puede presentar un grave problema con la circulación de la sangre desde y hacia las pulmones, lo cual se denomina hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN).

- Como resultado de esto, es posible que el recién nacido no sea capaz de llevar suficiente sangre hacia los pulmones y hacia afuera al resto del cuerpo.

PREVENCIÓN

- Los recién nacidos con riesgo de aspiración meconial deben ser monitorizados en forma estricta y proporcionar una adecuada oxigenación y ventilación.

- Una de las intervenciones que disminuye el riesgo de SAM es el registro cardiotocográfico; la oximetría de pulso fetal tiene correlación entre la saturación de oxígeno por debajo del 30% y el valor de pH de piel cabelluda.

SECUELAS.

- Pulmonares: Sobrevivientes de SAM severo tienen alta prevalencia de asma e hiper-reactividad bronquial.

- Trastornos del neuro desarrollo: defectos leves 41%, parálisis cerebral 7% y retardo global severo 14%.