(No invasión) (Invasión)
LUMEN secreción Cl muerte celular epitelio
EPITELIO endotelio
mensajeros citotoxinas
edema celular citoquinas
Ca neutrófilos
uniones intercelulares radicales
PGs, iNOs, COX-2 linfocitos neuro-hormonas
DIARREA
HEMORRAGIA
Las toxinas, pueden tener varios efectos:
a) -estimulo del enterocito a liberar citoquinas (Il-8), promoviendo atraccion de neutrófilos, cuyos productos, a su vez, estimulan la secrecion de Cl (p.ej.Prostaglandinas), aumentan la permeabilidad, liberan radicales libres y NO.
b) -estimulo de receptores GM1 en enterocitos, activacion de AMPc,GMPcIP3 y Ca, que influyen tambien en la mayor secrecion de Cl y aumento de permeabilidad.
c) - estimulo de receptores del sistema neural enteral, produciendo efectos a distancia por neurotransmision.
d) - penetracion (endocitosis) de celulas M (sobre tejido linfoide) y estimulo de citoquinas, celulas T y celulas B (con produccion de Ig)
e) -citotoxinas y alteracion del citoesqueleto (actina/miosina) con multiplicacion intracelular, seguida de destruccion celular y paso a celulas contiguas, donde se repite el proceso.
HOSPITALIZACION
• Las edades extremas de la vida,
• pacientes con factores presumibles de inmunodeficiencia (diabetes, SIDA, nefrópatas,
• Cuadros diarreicos seguidos de complicaciones: deshidratación, desequilibrio electrolítico y ácido-básico, hipotensión y compromiso visceral (renal, circulatorio, cardíaco, cerebral).
• Falta de respuesta,
• Presunción de gérmenes agresivos (vibrios, clostridium, Esch.coli enterohemorrágica,
salmonelosis, especialmente S. tífica)
• Condiciones locales y familiares que dificulten una observación y manejo adecuados,
son también indicadores de la conveniencia de hospitalización. A.4) INDICACIONES DE ESTUDIO
Las indicaciones de estudio ambulatorio en la diarrea aguda son más bien excepcionales.
La razón es su curso generalmente autolimitado y que los exámenes suelen dar respuestas tardías, con frecuencia sin establecer etiología, o tener costo desproporcionado a la evolución benigna del cuadro.
En diarreas agudas disentéricas, el examen en deposiciones debe ser con muestra fresca.
En mucha afecciones bacterianas (salvo shigelosis, salmonelosis) los laboratorios no están capacitados para diagnosticar y las muestras son inconvenientemente tomadas o transportadas. Deben considerarse para mayor estudio, los cuadros prolongados (más de 3 o 4 días), con fiebre o con síntomas disentéricos.
Los cuadros febriles hacen pensar que la diarrea sea concomitante a procesos invasivos y bacterémios o francamente sépticos.
Los disentéricos, deben investigarse para descartar procesos infecciosos, inflamatorios crónicos en su inicio o tumores.
En general, exámenes hematológicos, de deposiciones (parásitos, virus, bacterios) y la rectosigmoidoscopía (en procesos disentéricos) pueden ser útiles para el médico general sólo en estos pacientes seleccionados.
A.5) 1.- Tratamiento inicial de la diarrea aguda
a) reposo, adecuado al compromiso general;
b) regimen blando, sin residuos, evitar productos con lactosa (leche), gaseosas, cafeina
(café, Coca Cola), fructosa (frutas crudas).
c) hidratacion oral (REHIDRATACION ORAL)
• El uso de rehidratación oral ha permitido tratar con éxito cuadros de diarrea
aguda por cólera y otros agentes y salvar entre 1 a 2 millones de vidas anualmente.
• La solución propuesta internacionalmente se basaba en las pérdidas fecales en
casos de diarrea por cólera, pero es aplicable a otras circunstancias similares. Su composición tiene 90 mmol de sodio, 20 mmol de potasio, 80 mmol de cloro, 10 mmol de citrato y 111 mmol de glucosa, por litro.
• Se puede utilizar una fórmula casera con la composición siguiente: 1 litro de agua (saborizada con jugo), 2 cucharadas de azúcar, 1/2 de sal, 1 de bicarbonato.
• Una solución en base a arroz se ha mostrado igualmente eficaz a la conteniendo
glucosa, tiene mejor sabor, aporta más calorías y permite disminuir la duración de la diarrea. Con harinas de trigo y maíz pueden también prepararse soluciones eficaces.
• Al introducir almidones resistentes a la digestión, se logran efectos similares. El
fundamento es la acción bacteriana del colon sobre estos almidones, con producción de ácidos grasos de cadena corta que estimulan la absorción de agua y sales, aparte de proporcionar material energético a las células colónicas.
• Si hay vomitos, es posible emplear antiemeticos o usar via enteral (sonda
nasoyeyunal) o parenteral.
Ejemplos de COMPOSICION ELECTROLITICA DE SOLUCIONES Na K Cl GLUCOSA
(mEq/L) (g)
Solución OMS 90 20 80 20
Coca-Cola 2 > 1 17 100
Sopa pollo (comercial) 250 8 0
2.- Tratamiento posterior:
Si la diarrea se prolonga más de dos o tres días, hay elementos inflamatorios en las deposiciones o cuadro más grave, especialmente en lactantes o edad avanzada, procede considerar exámenes complementarios, en forma ambulatoria u hospitalizada.
La hospitalización permite mejor observación y control de hidratación, y eventualmente alcanzar diagnóstico con tratamiento más específico de los cuadros más severos.
Las causas más frecuentes de prolongación de cualquier diarrea son:
• defectos en la dieta (leche, bebidas gaseosa o minerales, medicamentos), infecciones
más persistentes (parásitos, yersinia, etc.),
• deficiencias enzimáticas postinfecciosas (lactasa, especialmente),
• ser comienzo de cuadros crónicos o factores psicológicos (stress).
Si no es posible recurrir a exámenes complementarios, y si el cuadro no es severo, puede intentarse tratamiento específico del agente más sospechoso. Si la respuesta es satisfactoria, mantener la observación.
Si el cuadro es grave o se sospecha agente como cólera, Clostridium difficile, enfermedades inflamatorias o ya hay signos de deshidratación, derivar a centros diagnósticos mejor dotados. Los exámenes de apoyo pueden ser:
1) Colono o rectosigmoidoscopía indicada especialmente en casos de sangre en las deposiciones (diarreas disentéricas) y para diferenciar cuadros infecciosos específicos, enfermedades inflamatorias crónicas de comienzo brusco, u otras lesiones (proctitis virales, tumores, etc.).
El aspecto de la mucosa puede orientar al diagnóstico: es normal en las diarreas simples, es focalmente anormal (petequias, ulceraciones, fragilidad, granularidad) en cuadros como
amebiasis, isquemia, enfermedades inflamatorias granulomatosas) o difusamente alterada aunque de extensión variable en colitis ulcerosa, infección por shigela, campylobacter, etc.). El examen puede ser completado con biopsias que permiten asegurar mejor el diagnóstico.
2) Deposiciones a) El examen de leucocitos fecales y de hemorragias ocultas puede
orientar a patología inflamatoria.
b)Los exámenes parasitológico y bacteriológico deben reservarse para los casos más prolongados o más graves, en la presunción de concomitancia de SIDA o uso previo antibiótico.
c) Los parásitos se observan mejor en frotis fresco (a diferencia de la búsqueda de quistes en cuadros crónicos).
d) Los tests bacteriológicos son de utilidad limitada a identificar Shigella, Salmonella, Vibrion cholera. Pueden añadirse en algunos Centros, cultivo para Campylobacter, Yersinia, Clostridium, Esch. coli 0157:H7 (enterohemorrágica), detección de rotavirus.
Es de utilidad la presencia de toxina en casos de diarreas por Clostridium difficile. La positividad de tests de toxina (%), en pacientes hospitalizado es aproximadamente 2, en diarrea postantibiótico 15-30, si hay colitis 60-75 y si se constata colitis seudomembranosa 95-100 %. INDICACIONES TERAPEUTICAS ESPECIFICAS
AGENTE INDICACION AGENTE INDICACION
Colera Tetraciclinas Criptosporidio 0
Microsporidio ¿albendazol? Isospora belli TMT-S
Giardia MNZ Ameba MNZ
Blastocystis MNZ Salmonela AMX, TMT-S, Ciprofl.
Shigela Ciprofl. Campyl.yeyuni Ciprofl, eritromicina
Gonococo Penicilina G (4.8 mill.U) CMV Ganciclovir (10 mg/kg x 14 días)
Herpesvirus Acyclovir (200 mg x 5 x 14 días) Adenovirus ¿?
M Mycobacterium avium Amikacina, Ciprofl, Etambutol, Rifampicina, macrólidos
ANEXO
MEDICAMENTOS