IMPORTANCIA DE LA ERRADICACION DE HELICOBACTER PYLOR

La asociación de la infección por Helicobacter pylori con la enfermedad ulcerosa, tanto duodenal como gástrica es muy estrecha. Lo que confirma su importancia etiológica es la drástica

reducción de recurrencia ulcerosa al erradicar la infección. El tratamiento antibiótico, si es efectivo en erradicar la infección, permite cicatrización aún sin emplear medicación antiácida. La recurrencia ulcerosa es casi la regla al suspender medicamentos,(aun con IBPS), aún usando dosis de mantención.

La erradicación mejora la gastritis histológica y el balance somatostatina-gastrina, afectado por el bacterio, con mejoría de los niveles de secreción ácida y de pepsinogenemia.

La erradicación es efectiva para prevenir las complicaciones, hemorragia, perforación, y obstrucción por estenosis de la enfermedad ulcerosa. Aunque no existen estudios importantes sobre la relación costo/beneficio, cálculos de expertos han confirmado que, comparando con cirugía o inhibidos de ácido a permanencia, el tratamiento erradicador es menos costoso, aún suponiendo la posibilidad de reinfección.

Sin embargo, el empleo de antibióticos en gran escala puede afectar no sólo al Hp, sino la presencia de otros gérmenes, en los individuos tratados y en la comunidad. Puede aumentar los gérmenes resistentes y de flora en base a hongos. Los efectos son mayores al emplear

Claritromicina (antibiótico con buenos resultados en esquemas de erradicación). Las causas de fallas de erradicación pueden deberse:

1) Drogas:

a) Monoterapia (antiácidos, bismuto, sucralfato)

b) Terapias duales (antiácidos y un antibiótico o bismuto)

c) Tratamientos muy breves (menores de 7 a 10 días)

d) Dosificación insuficiente

a) Resistencia microbiana

3) Huésped

a) Adhesión a la medicación, interrupción.

b) ¿Patología?

c) ¿Cigarrillo?

4) TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI

Existen diversos esquemas de tratamiento. Drogas y períodos han sido muy variables. Sus resultados no se pueden generalizar, en parte por la diferente aceptabilidad y tolerancia de los pacientes y por la respuesta bacteriana, que no es predecible por los estudios de sensibilidad “in vitro”.

Un esquema útil sería uno de duración no mayor a 7 o 10 días, con efectividad por lo menos de 90%, con pocos efectos colaterales (< 5%), mínima resistencia bacteriana y costos que no sean impedimento para la mayoría de los pacientes. Sin pretender ser exhaustivo, se pueden

mencionar los esquemas más usuales:

1) Inhibidor Bomba Protones + Claritromicina + Metronidazol

2) Inhibidor de bomba + Claritromicina + Amoxicilina (o Tetraciclina) 3) Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol

4) Ranitidina-Bismuto + Claritromicina

La efectividad es mayor según las dosis y el tiempo empleados, pero al aumentar ambos, hay menor tolerancia, aparición de síntomas adversos y mayores costos. Se ha intentado producir cápsulas con múltiple medicación, para evitar la ingestión de excesivo número de comprimidos, y sus efectos están siendo evaluados.

La erradicación ha sido más efectiva en enfermedad ulcerosa que en trastornos

“funcionales” HP (+). Mejora mientras más aceptabilidad y tolerancia tienen los pacientes y también si es menor la resistencia a alguna de las drogas antibacterianas. La resistencia puede ser importante al emplear metronidazol o claritromicina, pero es rara con tetraciclina o amoxicilina SENSIBILIDAD de Helicobacter pylori a ANTIBIOTICOS

SENSIBLE, NORMALMENTE: eritro, claritro, metron, penicilinas, cefalosporinas, estreptotetracicl, kanamicina, cloramfenicol, ciprofloxacino, rifampicina, bismuto

RESISTENCIA PRIMARIA: trimetoprim, vancomicina, polimixina B, sulfas, Ac nalidixico. FACTORES EN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Los problemas que subsisten son la necesidad de varios medicamentos simultáneos, su costo, la resistencia antibiótica (variable geográficamente), las complicaciones, la tolerancia y la

necesidad de monitorizar para asegurar la erradicación bacteriana, particularmente en úlceras que han tenido complicación. Los costos son probablemente menores que las alternativas de

inhibición farmacológica permanente del ácido gástrico o la cirugía.

La resistencia puede ser innata o adquirida. La resistencia al Metronidazol, variable en diversas geografías, se ha atribuído a mutación en el gen rdxA, codificante de enzima que rompe

paralelismo de estudios in vitro y lo observado in vivo y puede ser parcialmente mejorado al combinarse con Claritromicina.

La resistencia a Claritromicina, antibiótico clave, ha ido aumentando con los años (en EEUU, hasta más de 12% entre 1993 a 1996), especialmente frecuente en pacientes refractarios al tratamiento. Se atribuye a mutación en gen 23S rRNA, lo que se traduce en menor ligazón al antibiótico. Puede ser que la combinación con Ranitidina-Bismuto, reduzca la aparición de resistencia.

Aún sin erradicar el bacterio puede obtenerse remisión de la enfermedad. Algunos estudios demuestran sobrevida de cepas menos virulentas, en aquéllos que no recaen.

PROFILAXIS en ULCERA

a) AINEs

•Evitar aspirina o AINEs

•Evaluar uso de analgésicos o drogas anti-COX 2 selectivas •Evaluar antiinflamatorios nitrovasodilatadores

•Se recomienda erradicar Hp

•Ranitidina no es efectiva si no se detiene consumo de AI •

• OMPZ mejor que Bl - H2 o misoprostol para cicatrización

y prevencion. b) Hp

Como ya indicado en el tratamiento de la infección.

c) Stress quemados, lesiones craneana, politraumatizados, sepsis

Mejorar : condiciones circulatorias , metabolicas, respiratoria, sépticas

Evitar: AINEs,

anticoagulación

Si es indispensable el empleo de AINEs:: OMPZ , (Bloqueadores H2 poco

efectivos)CTORES Carbenoxolona

Bismuto

Prostaglandinas :Misoprostol Sucralfato

En nuestro país estimamos que es recomendable el control endoscópico de las úlceras gástricas. Realizado después de unas ocho semanas del tratamiento, permite nuevas biopsias para

confirmar la benignidad y la erradicación de la infección.

No se considera indicación de endoscopía el control de pacientes con úlcera duodenal tratada y asintomática. La infeccion por Helicobacter pylori puede controlarse en ese mismo lapso de tiempo con tests de aire espirado después de administrar, por boca, urea marcada (C13, C14) o bien con la detcción de antígenos específicos de Hp en deposiciones. Otro método alternativo, la serología (anticuerpos) es discutible, por la persistencia de inmunoglobulinas por períodos largos posterradicación.

En ausencia de reaparición de síntomas, si el tratamiento inicial fue con esquema de rendimiento aceptable, se puede prescindir del control de erradicación. La reinfección es generalmente baja, aún en país como el nuestroi_{. La reaparición de síntomas puede ser indicación de examinar si}

persiste infección por medios no endoscópicos. La existencia de síntomas de organicidad o sangrado hacen recomendable nueva exploración endoscópica.

La recurrencia ulcerosa puede existir en un número pequeño de ocasiones sin reinfección por Hp, si se sospecha es indicación de endoscopía y determinación de la etiología.

7) CRITERIOS DE DERIVACION A ESPECIALISTA

El diagnóstico positivo de enfermedad ulcerosa (y su exclusión) se define con la endoscopía digestiva. En un cuadro no urgente, algunos de los numerosos aspectos a considerar para normar la indicación del examen son:

a) condiciones locales (frecuencia de patología, recursos), b) cálculos de costo/beneficio (gastos en medicamentos inútiles, nuevas consultas, riesgos del examen mismo o de un diagnóstico errado por falta de examen) y c) personales (ansiedad por el diagnóstico, recursos, tranquilidad al asegurar ausencia de lesión). En una complicación, el paciente debe hospitalizarse y ser atendido de acuerdo a la gravedad de su condición.

Una vez efectuado el diagnóstico, el tratamiento puede ser realizado por el médico tratante. Sólo es recomendable el control endoscópico en las lesiones gástricas. Los casos rebeldes en el sentido de la presencia de síntomas y/o lesiones endoscópicas que persisten, pese a tratamientos bien seguidos, requieren evaluación por especialista.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA