DIVERTICULOSIS EN LOCALIZACIONES POCO PRECUENTES

La diverticulosis del recto es una rareza que no corresponde al concepto de ED: son divertículos verdaderos, de naturaleza congénita y generalmente únicos; su baja frecuencia se debe probablemente a que las fibras longitudinales no se distribuyen como tenias sino que envuelven al recto, a lo cual debe agregarse la baja presión interna del recto. La inflamación en este tipo de divertículos es excepcional, posiblemente debido a sus amplias bocas y a la capacidad de los divertículos verdaderos de contraerse y vaciarse. En caso de perforación, se comportan como abscesos y fístulas anorrectales complejas, ya que los pocos divertículos rectales alguna vez descritos tienen localización subperitoneal.

En ocasiones, el proceso inflamatorio del colon izquierdo en la ED se extiende hacia el suelo pélvico, pero luego de la movilización quirúrgica del sigmoides adherido se aprecia el recto indemne.

La diverticulosis del ciego y del colon ascendente también parece corresponder a una condición anatómica totalmente distinta a la de la enfermedad diverticular del sigmoides o de la diverticulosis generalizada. Son más congénitos que adquiridos, generalmente únicos o en número inferior a cinco, afectan a individuos más jóvenes y su incidencia es más alta en los orientales y polinésicos. La etiología de los divertículos adquiridas del colon derecho es

desconocida, pero se cree relacionada a una alteración de la motilidad en ese segmento más que a un engrosamiento e hiperelastosis de la muscular propia.

Habitualmente el cuadro clínico de la diverticulitis cecal se diagnostica erróneamente como apendicitis aguda, pero el dolor menos intenso y la presencia de melena y diarrea debería orientar hacia aquella. La obstrucción intestinal y la hemorragia son rarísimas, pero se han descrito casos de hemorragia masiva secundaria a un divertículo cecal perforado. En la intervención quirúrgica la masa inflamatoria puede simular un carcinoma, lo que motiva resecciones quirúrgicas amplias. El diagnóstico diferencial debe establecerse también con el plastrón apendicular, el Crohn cecal, tuberculomas y amebomas; la úlcera solitaria del ciego se considera en la actualidad como una entidad anatómica que corresponde a una diverticulitis aislada.

IX) TRATAMIENTO

La enfermedad diverticular tiene variadas posibilidades terapéuticas, dependiendo del tipo de paciente, su edad y la evolutividad de la enfermedad misma. En series bien documentadas con pacientes muy controlados, la opción quirúrgica ha tenido un índice no mayor al 0,5%. A pesar de que algunos cuadros de diverticulitis aguda deben ser operados de urgencia por la progresión de los síntomas, la gran mayoría de los pacientes con complicaciones como hemorragia e inflamación peridiverticular puede ser tratado en forma conservadora.

Aunque la mayoría de los estudios sobre patogenia de la ED se refieren a la importancia de la dieta pobre en residuos, no existen evidencias categóricas en cuanto a la protección de complicaciones futuras sólo por el hecho de consumir una dieta rica en fibra vegetal. A pesar de que hay numerosos estudios clínicos que atribuyen a este tipo de dietas un alivio del dolor y de las alteraciones del tránsito intestinal, generalmente fallan en los grupos controles, salvo un estudio randomizado que informó diferencias estadísticamente significativas en cuanto a respuesta sintomático e ingesta de fibra dietética (Brodribb AJ, Lancet 1977;1:664- 6).

La excreción fecal de heces en los individuos occidentales es de 80 a 100 gramos por día, en comparación con más de 200 gramos de los vegetarianos y 470 gramos en los habitantes de Uganda. A su vez, el tiempo de tránsito digestivo de 60 a 90 horas en los

consumidores de poca fibra se reduce con el aporte de ésta, llegando a ser de 30 horas en algunas sociedades rurales africanas. Así queda establecido que la ingesta de fibra dietética aumenta el volumen y la velocidad de tránsito de las heces. Aunque no se puede afirmar que una dieta con escasos residuos provocará una diverticulosis del colon, es recomendable el uso de este tipo de dietas en los sujetos asintomáticos con ED.

Pese a que en muchos pacientes se ha observado hipermotilidad del colon sigmoides, no ha sido documentada con claridad la eficacia de las drogas anticolinérgicas e igual sucede con los agentes relajantes musculares. El uso de analgésicos es a menudo necesario y se han publicado buenas experiencias con pentazocina, meperidina y recientemente con bromuro de pinaverio. La morfina y sus derivados están contraindicados debido a que aumentan la presión intracolónica.

Los antibióticos son utilizados con frecuencia en pacientes con diverticulitis o con sospecha de ella, pero su real utilidad no ha sido estudiada adecuadamente. Si se considera que la flora bacteriana patógena está formada predominantemente por anaerobios bacteroides y bacilos gram negativos, parece razonable utilizar en estos casos una asociación de un derivado imidazólico y un aminoglicósido, conducta que habitualmente da buenos resultados clínicos. Hay publicaciones que postulan su oposición al uso de antibióticos en la diverticulitis aguda, puesto que no cambia su curso y puede ocultar una complicación más grave como absceso o peritonitis. Nuestro criterio es usar antíbióticos sólo en presencia de fiebre, leucocitosis o signos imagenológicos de colección paracólica.

Aunque la diverticulitis se resuelve médicamente en un alto porcentaje de los casos, los pacientes deben ser hospitalizados para que se cumpla rigurosamente el tratamiento médico y se mantenga la observación quirúrgica. Entre un 15 a 30% de los hospitalizados requerirán una operación de urgencia por absceso, perforación, fístula, obstrucción intestinal o hemorragia digestiva baja masiva.

Así como parecen claras las indicaciones quirúrgicas de urgencia de la diverticulitis complicada, no ocurre igual con las indicaciones electivas de la ED. En general, se entiende que todo paciente que haya sufrido dos o más episodios de diverticulitis se beneficiará con una resección de la zona comprometida, al mismo tiempo que evitará el riesgo de complicaciones mayores. Otras indicaciones de resección electiva son: el dolor intratable,

trastornos graves del hábito intestinal, masa palpable que no regresa, las fístula colovesical, la sospecha no aclarada de carcinoma y, debido al alto número de complicaciones en su evolución natural, toda enfermedad diverticular diagnosticada antes de los 50 años de edad. En nuestra experiencia la principal indicación quirúrgica fue la perforación previa en el 48% de los casos, la diverticulitis recurrente en el 26% y la fístula colovesical en el 18% (Uribe S, Bannura G, Contreras J, Rev Chil Cir 1996;48:179-83). En estas situaciones el paciente ha sido adecuadamente preparado y la resección colónica debe terminar con una anastomosis inmediata sin colostomía de protección. La mayoría de los autores recomienda limitar la resección solamente al sigmoides con o sin el colon descendente, aún en presencia de pandiverticulosis; considerando que la diverticulitis afecta casi siempre al colon sigmoides, y que el pronóstico de la diverticulosis pancolóníca no es más grave, hoy no se acepta la colectomia total. Wychulis (Surg Clin North Am 1967;47:961-9) reportó una serie de 152 pacientes resecados, de los cuales el 94% permaneció asintomático a pesar de los divertículos residuales por un período de seguimiento de 10 años (sólo un 4% requirió cirugía por diverticulitis recurrente). Otro estudio de Wolff (Dis Colon Rectum 1984;27:645-7) comprobó una incidencia de diverticulitis recurrente después de sigmoidectomía en el 11.4% de los casos, pero ninguno requirió cirugía. Otros estudios con seguimientos prolongados han revelado una mayor recurrencia, pero con escasas intervenciones.

La hemorragia fue considerada clásicamente como una complicación no inflamatoria de la enfermedad diverticular y junto con el carcinoma de colon, se conoció durante un cuarto de siglo como las dos causas más habituales de hemorragia digestiva baja en el anciano, concepto que ha sido cuestionado en los últimos lustros debido al reconocimiento angiográfico y endoscópico de las angiodisplasias del colon. Recientes reportes han señalado que esta malformación vascular adquirida puede ser una causa de hemorragia más frecuente que la enfermedad diverticular y que la coexistencia de ambas es de un 50% aproximadamente. Estos hallazgos han relegado al olvido los antiguos criterios de Quinn, que declaraban como de causa diverticular toda hemorragia digestiva que cumpliera con los siguientes requisitos: a) eliminación de sangre roja o marrón por el ano; b) evidencia radiológica de divertículos; c) ausencia de otra patología colorrectal demostrable por los estudios radiológicos y endoscópicos; d) contenido sin

sangre por la sonda nasogástrica y estudio radiológico EED normal; e) estudios de coagulación sin alteraciones.

La hemorragia diverticular se presenta en un 15 a 20% de los pacientes, y en un tercio de ellos alcanza una cuantía que compromete los parámetros hemodinámícos y obliga a la hospitalización; es de carácter arteriolar y se detiene espontáneamente en el 80% de los casos; en general, se presenta en pacientes hipertensos y coronarios, es más común en el colon derecho, no se asocia a inflamación y la recurrencia es de un 20%.

El manejo inicial de la hemorragia diverticular es conservador debido a que cesa espontáneamente en la mayoría de los casos. Consiste en reposo en hospital, sedación, dieta líquida y/o hidratacíón parenteral y reposición de sangre o glóbulos rojos según la estimación de las pérdidas. Para los pacientes que siguen sangrando, se puede intentar la infusión intrarterial de vasopresina que logra un control de la hemorragia en un 85 a 95% con recurrencias precoces del 15 al 25%. En el escaso número de enfermos que no responden, se han usado embolizaciones con Gelfoam (R) u Oxigel (R) con buenos resultados, pero con el riesgo de graves complicaciones isquémicas.

En aquellos casos en que no se puede demostrar la causa y la localización de una hemorragia incoercible, debe considerarse una resección quirúrgica de urgencia; las opciones son la hemicolectomía ó la colectomía subtotal con o sin anastomosis. La decisión deberá tomarse basado en la presencia y localización de lesiones que potencialmente pueden sangrar, la probabilidad de recurrencia y el riesgo quirúrgico. Cuando no hay divertículos en el colon izquierdo, debe pensarse en la posibilidad de una angiodisplasla y se practicará una colectomía derecha; la colectomía subtotal se recomendará en pandiverticulosis o en aquellos con sospecha o certeza de angiodisplasia del colon derecho y abundantes divertículos del colon izquierdo.

La diverticulitís perforada es una urgencia quirúrgica poco frecuente, con una alta morbimortalidad. Como estas graves complicaciones se hospitalizan en Centros de Urgencia, son los Cirujanos generales quienes tratan a estos pacientes, con experiencias y criterios distintos de los coloproctólogos. La incidencia de esta complicación es difícil de determinar. Endrey-Welder (Minn Med 1973;56:27-32) reportó 54 casos tratados en la Clínica Mayo en diez años; otro estudio escocés encontró una tasa anual de 1,5 casos por 100.000 habitantes; en nuestro medio la